雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合與椎間融合器置入融合在退行性腰椎不穩(wěn)治療中的臨床效果比較

高飛 王高強(qiáng) 阿日奔吉日嘎拉 姜富祥 王興 張弘來(lái)

. 臨床研究與實(shí)踐 Clinical research and practice .

雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合與椎間融合器置入融合在退行性腰椎不穩(wěn)治療中的臨床效果比較

高飛 王高強(qiáng) 阿日奔吉日嘎拉 姜富祥 王興 張弘來(lái)

目的比較雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合與椎間融合器置入椎間融合在腰椎不穩(wěn)治療中的臨床效果。方法 回顧 2008 年 12 月至 2015 年 12 月，我院手術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)患者 143 例，其中男 51 例，女 92 例，年齡 45～65 歲，平均 56 歲。其中 60 例行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)融合 ( A 組 )，83 例行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)合椎間融合 ( B 組 )。記錄術(shù)前與術(shù)后第 1 天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、術(shù)前與術(shù)后 6 周 Oswenstry 功能障礙指數(shù) ( oswenstry disability index，ODI ) 以評(píng)價(jià)臨床效果，術(shù)后 9 個(gè)月采用腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位 X 線片及 CT 評(píng)價(jià)椎小關(guān)節(jié)融合情況，對(duì) A 組及 B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后第 1 天引流量進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組術(shù)前與術(shù)后第 1 天 VAS 評(píng)分、術(shù)前與術(shù)后 6 周 ODI 評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。術(shù)前及術(shù)后 9 個(gè)月隨訪行腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位開(kāi)角，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05 )。對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間 [ A 組 ( 65.3±15.8 ) min，B 組 ( 118.4±15.2 ) min ]、術(shù)中失血量 [ A 組 ( 103.4± 30.2 ) ml，B 組 ( 350.6±30.9 ) ml ]及術(shù)后第 1 天引流量 [ A 組 ( 60.5±15.7 ) ml，B 組 ( 123.1±25.6 ) ml ]進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論 椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定椎管減壓并雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性不穩(wěn)為一種簡(jiǎn)單易行，手術(shù)效果及融合滿意的手術(shù)方式。

脊柱融合術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)；腰椎；療效比較研究

【Key words】Spinal fusion; Arthrodesis; Lumbar vertebrae; Comparative effectiveness research

退行性腰椎不穩(wěn)曾在 20 世紀(jì) 80 年代是脊柱外科的一個(gè)熱門(mén)話題。目前也是中老年人，特別是勞動(dòng)人民常見(jiàn)腰椎疾患。近年來(lái)，椎間融合被認(rèn)為是治療退行性腰椎不穩(wěn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2008 年 12 月至 2015 年 12 月，我院對(duì) 143 例退行性腰椎不穩(wěn)患者，分別行椎弓根釘固定結(jié)合雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合治療和椎弓根釘固定并椎間融合治療，對(duì)其臨床療效進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)椎弓根釘固定結(jié)合雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合治療退行性腰椎不穩(wěn)定，達(dá)到同等椎間融合效果及臨床治療效果，并且手術(shù)時(shí)間、出血量?jī)?yōu)于椎間融合，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 均有反復(fù)腰痛伴有下肢神經(jīng)根性癥狀病史；( 2 ) 物理檢查有腰背部壓痛或叩擊痛癥狀；( 3 ) 均為單一節(jié)段，腰椎動(dòng)力側(cè)位 X 線片顯示 2 個(gè)椎體間水平滑移≥3 mm，并且 2 個(gè)椎體椎間矢狀面角改變≥15°[1]；( 4 ) X 線片及 CT 顯示無(wú)峽部不連續(xù)或無(wú)其它腰椎發(fā)育性異常；( 5 ) 經(jīng)過(guò) 1～3 個(gè)月非手術(shù)治療，效果不明顯并且嚴(yán)重影響日常生活。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 癥狀體征與影像學(xué)檢查不相符，手術(shù)治療意愿不強(qiáng)烈者；( 2 ) 腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折者；( 3 ) 影像學(xué)檢查證實(shí)峽部崩裂，真性滑脫者； ( 4 ) 其它非納入標(biāo)準(zhǔn)者。

二、一般資料

本組 143 例，其中男 51 例，女 92 例；年齡在 45～65 歲，平均 56.12 歲；腰椎不穩(wěn)節(jié)段：L4～556 例，L5～S149 例，L3～430 例，L2～38 例。60 例行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定椎管減壓并雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合術(shù)，并設(shè)定為 A 組，其中男 23 例，女40 例；年齡 44～63 歲，平均 55.23 歲。其余 83 例行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并椎管減壓椎間融合術(shù)經(jīng)后路椎間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )和經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù) ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF )，并設(shè)定為 B 組，其中男28 例，女 52 例，年齡 46～66 歲，平均 57.16 歲。

三、手術(shù)方法

A 組采取椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定椎管減壓并雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合術(shù)。氣管插管全身麻醉，俯臥位，腰椎后伸使腹部懸空，取腰背后正中切口，逐層切開(kāi)，充分顯露兩側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在向腹側(cè)滑移椎體置入提拉多軸螺釘，在另椎體置入多軸螺釘，按照術(shù)前 X 線片計(jì)算滑移距離，多軸提拉螺釘要低于另一螺釘實(shí)測(cè)距離加 2 mm 距離。切開(kāi)不穩(wěn)定節(jié)段椎小關(guān)節(jié)囊。安裝連接棒，按照足側(cè)椎體鎖緊螺塞固定，不穩(wěn)椎體提拉固定的原則，此時(shí)可見(jiàn)不穩(wěn)椎體緩慢復(fù)位。鎖緊螺塞后，用 8 mm 骨刀去除兩次關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨，再用氣動(dòng)磨鉆 ( 樞發(fā)模公司，美國(guó) ) 分別打磨深約 10 mm 寬約 5 mm。完畢常規(guī)椎管減壓，切除棘間韌帶并部分上位棘突，用 8 mm 骨刀沿上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣切除椎板，保留兩側(cè)上關(guān)節(jié)突，峽部保留，進(jìn)行椎管減壓，達(dá)到像橋 ( 梯形 ) 減壓，稱之為橋式減壓。減壓完畢后取自體完全松質(zhì)骨小塊 ( 去除棘突及椎板中取出 ) 植于雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)并用踏骨器打緊密，中間植入已浸泡過(guò)的同種異體骨，同樣用踏骨器打緊密，外層再植剩余自體松質(zhì)骨。植骨完畢可見(jiàn)植骨面同關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相平。

B 組采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并椎管減壓椎間融合術(shù) ( PLIF 及 TLIF )。全部采用氣管插管全麻，手術(shù)入路同 A 組，全部先行椎弓根釘棒系統(tǒng)置入并安裝連接棒同 A 組操作。椎管減壓后部分行經(jīng)椎板間隙行椎間融合，部分行完全切除一側(cè)上下關(guān)節(jié)突并經(jīng)椎間孔入路行椎間融合。保留關(guān)節(jié)突間植骨過(guò)程同 A 組。

A、B 組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后第 5 天佩戴硬質(zhì)胸腰段支具下床活動(dòng)，并囑患者有效佩戴12 周。

四、評(píng)估方法

1. 臨床評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后第 1 天采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，術(shù)前、術(shù)后6 周采用 Oswenstry 功能障礙指數(shù) ( oswenstry disability index，ODI ) 對(duì)兩組病例臨床效果進(jìn)行評(píng)估。并對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后第 1 天引流量進(jìn)行比較。

2. X 線檢查評(píng)估：所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎前后位及過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位 X 線檢查，術(shù)后末次復(fù)查行腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位及腰椎 CT 檢查[2-3]( 均在術(shù)后 9 個(gè)月以上 )。采用國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)兩次腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間開(kāi)角 ( 銳角 ) 變化來(lái)判斷是否融合：椎間隙成角變化≤4° 為融合，成角變化＞4° 為非融合[4-5]。腰椎 CT 檢查觀察椎小關(guān)節(jié)間隙是否消失，消失既為融合。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 x-±s 表示，對(duì)術(shù)前、術(shù)后 1 天及術(shù)后 6 周隨訪的 VAS 及 ODI 評(píng)分進(jìn)行比較，并用 t 檢驗(yàn)分析術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后 6 周隨訪時(shí)參數(shù)變化。對(duì)術(shù)前及術(shù)后 6 個(gè)月隨訪行腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位開(kāi)角對(duì)比評(píng)分，并用 t 檢驗(yàn)分析術(shù)前、術(shù)后 6 個(gè)月隨訪時(shí)參數(shù)變化。對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后第 1 天引流量進(jìn)行對(duì)比，用 t 檢驗(yàn)分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后第 1 天引流量參數(shù)變化，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組術(shù)后癥狀體征均明顯改善，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，術(shù)后第 5 天均佩戴胸腰段硬質(zhì)支具下床活動(dòng)。120 例均獲得≥9 個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)、斷裂，隨訪率 100% ( 有患者隨訪時(shí)只是行 CT 檢查，也有只是行腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位 X 線片檢查 )。A 組術(shù)后 9 個(gè)月 56 例行 CT 檢查，隨訪率 93.3%；58 例行腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位復(fù)查，隨訪率96.7%。A 組術(shù)前及術(shù)后 9 個(gè)月腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X 線片椎間隙成角測(cè)量均≤4°，腰椎 CT 顯示行椎小關(guān)節(jié)植骨融合關(guān)節(jié)間隙消失為骨性融合，融合率在隨訪患者中為 100%。B 組術(shù)后 9 個(gè)月 76 例行 CT檢查，隨訪率 91.6%；80 例行腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位復(fù)查，隨訪率 96.4%，椎間隙成角測(cè)量均≤4°，椎間骨性融合率在隨訪患者中為 100%。A 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后第 1 天引流量均小于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。術(shù)前、術(shù)后兩組 ODI 及VAS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表1 )。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，54 歲，L4～5不穩(wěn) a～b：術(shù)前 X 線片及 MRI 示 L4～5椎間不穩(wěn)并椎管狹窄；c～d：術(shù)后 X 線片示 L4～5序列好；e：術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查 CT 示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性愈合Fig.1 A typical case of a 54-year-old female with L4-5instability a - b: The preoperative X-ray and MRI showed L4-5intervertebral instability and spinal stenosis; c - d: The postoperative X-ray showed the L4-5sequence; e: At 6 months after the operation the review of CT showed bone union of the facet joint

表1 A 組與 B 組各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s )Tab.1 Comparison of indexes between group A and group B (±s )

表1 A 組與 B 組各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s )Tab.1 Comparison of indexes between group A and group B (±s )

項(xiàng)目 A 組 B 組 t 值 P 值手術(shù)時(shí)間 ( min ) 65.3±15.8 118.4±15.2 10.004 0.000術(shù)中出血量 ( ml ) 103.4±30.2 350.6±30.9 8.683 0.000術(shù)后第 1 天引流量 ( ml ) 60.5±15.7 123.1±25.6 6.672 0.000 ODI術(shù)前 41.5± 4.6 42.2± 4.1 -0.200 0.841術(shù)后 17.2± 5.3 16.7± 5.9 -0.243 0.765 VAS術(shù)前 6.1± 1.1 5.9± 1.4 -2.236 0.004術(shù)后 2.5± 1.3 2.8± 1.2 -2.982 0.003

討 論

根據(jù)近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究及文獻(xiàn)報(bào)道，中老年人慢性持續(xù)腰痛并伴 ( 或不伴 ) 下肢神經(jīng)根痛癥狀多與退行性腰椎不穩(wěn)有關(guān)[6-8]，對(duì)于明確退行性腰椎不穩(wěn)定并經(jīng)持續(xù) 6 個(gè)月保守治療無(wú)明顯效果的患者，大多數(shù)學(xué)者主張采用開(kāi)放手術(shù)治療[9-10]。近年來(lái)，椎間融合被認(rèn)為是治療退行性腰椎不穩(wěn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前多采用 PLIF 及 TLIF 手術(shù)方式。傳統(tǒng)的 PLIF 手術(shù)需全椎板切除，徹底破壞了后柱結(jié)構(gòu)，可造成神經(jīng)根損傷和神經(jīng)根病[11]。TILF 手術(shù)方式也需較大破壞后柱結(jié)構(gòu)，并且有造成上位神經(jīng)根損傷可能。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫玉鵬[12]及國(guó)外學(xué)者 Niosi 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎椎小關(guān)節(jié)在腰椎節(jié)段屈伸及軸向旋轉(zhuǎn)中至關(guān)重要。Natarajan 等[6]及陸耀剛等[14]發(fā)現(xiàn)，椎小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱穩(wěn)定性起著重要作用，脊柱穩(wěn)定性的30% 由椎小關(guān)節(jié)承擔(dān)[6,14]。通過(guò)對(duì)椎小關(guān)節(jié)間融合可以達(dá)到整個(gè)脊柱的融合。本研究發(fā)現(xiàn)椎小關(guān)節(jié)間融合率較高，可以達(dá)到 86.2%。有以上理論，我院對(duì) 60 例 A 組腰椎退行性不穩(wěn)采取椎弓根螺釘內(nèi)固定并橋式減壓 ( 保留雙側(cè)上關(guān)節(jié)突 )，不對(duì)神經(jīng)根構(gòu)成損傷，關(guān)節(jié)突內(nèi)自體骨及異體骨置入手術(shù)，隨訪均9 個(gè)月以上，手術(shù)效果均滿意。術(shù)后 9 個(gè)月復(fù)查行腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片測(cè)量責(zé)任間隙開(kāi)角均≤4°。術(shù)后 9 個(gè)月行腰椎 CT 復(fù)查顯示均椎小關(guān)節(jié)間骨性融合，有骨小梁通過(guò)椎小關(guān)節(jié)。同行椎弓根螺釘結(jié)合椎間融合達(dá)到同等融合效果。同時(shí)對(duì)照兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后第 1 天引流量，雙側(cè)小關(guān)節(jié)融合組明顯優(yōu)于椎間融合組。

綜上所述，筆者認(rèn)為在治療腰椎退行性不穩(wěn)這種疾病時(shí)，在達(dá)到同等手術(shù)效果及脊柱融合效果的同時(shí)，又能減少手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中、術(shù)后失血量，采取椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定椎管減壓并雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性不穩(wěn)不失為一種很好的選擇。另外，隨著我國(guó)醫(yī)保制度改革的廣泛推開(kāi)，減少患者治療費(fèi)用，也是對(duì)國(guó)家制度的一種積極響應(yīng)。

腰椎椎間融合被認(rèn)為是治療退行性腰椎不穩(wěn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定椎管減壓并雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性不穩(wěn)不是要推翻“金標(biāo)準(zhǔn)”，只是對(duì)“金標(biāo)準(zhǔn)”的一種補(bǔ)充。

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( 本文編輯：王萌 )

Comparison of the clinical effects between bilateral vertebral facet joint fusion and interbody fusion cage implantation combined with pedicle internal fi xation in the treatment of degenerative lumbar instability

GAO Fei, WANG Gao-qiang, ARiBenJiRiGaLa, JIANG Fu-xiang, WANG Xing, ZHANG Hong-lai. Department of Spine Surgery, Inner Mongolia Bayinnaoer Hospital, Bayinnaoer, Inner Mongolia, 015000, China

ObjectiveTo compare the clinical effects of bilateral vertebral facet joint fusion and interbody fusion cage implantation in the treatment of lumbar instability. Methods From December 2008 to December 2015, 143 patients with degenerative lumbar instability were treated by surgery, including 51 males and 92 females, whose mean age was 56 years old ( range: 45 - 65 years old ). Among them, 60 patients underwent pedicle screw fi xation combined with bilateral vertebral facet joint fusion ( group A ), and 83 patients underwent pedicle screw rod system fixation combined with interbody fusion ( group B ). The visual analogue scale ( VAS ) scores preoperatively and at 1 day after the surgery and Oswenstry disability index ( ODI ) scores preoperatively and at 6 weeks after the surgery were recorded to evaluate the clinical effects. The vertebral facet joint fusion was evaluated based on lumbar hyperextension and hyperf l exion lateral X-ray fi lms and CT images at 9 months after the surgery. The operation time, intraoperative blood loss and drainage at 1 day after the surgery between group A and group B were compared. Results No statistically signif i cant differences existed in the VAS scores preoperatively and at 1 day after the surgery and ODI scores preoperatively and at 6 weeks after the surgery ( P ＞ 0.05 ). There were no statistically signif i cant differences between the 2 groups ( P ＞ 0.05 ) in the angles based on the lumbar hyperextension and hyperf l exion lateral X-ray fi lms and CT images preoperatively and at 9 months after the surgery. The operation time [ group A: ( 65.3 ± 15.8 ) min, group B: ( 118.4 ± 15.2 ) min ], intraoperative blood loss [ group A: ( 103.4 ± 30.2 ) ml, group B: ( 350.6 ± 30.9 ) ml ]and drainage at 1 day after the surgery [ group A: ( 60.5 ± 15.7 ) ml, group B: ( 123.1 ± 25.6 ) ml ]between the 2 groups were compared, and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05 ). Conclusions The operative method of pedicle screw rod system fixation, spinal canal decompression and vertebral facet joint fusion in the treatment of lumbar degenerative instability is simple and easy to perform, and the curative results are satisfactory.

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.011

R681.5, R687.3

015000 內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院脊柱外科

2016-09-01 )