優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)腦出血手術入路的選擇

黃永凱，包正軍，韓德清，劉宇超，袁文，楊春

（中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院 腦血管病中心，湖南 株洲 412001）

優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)腦出血手術入路的選擇

黃永凱，包正軍，韓德清，劉宇超，袁文，楊春

（中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院 腦血管病中心，湖南 株洲 412001）

目的 探討優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)腦出血手術入路的不同對患者語言功能恢復的影響。方法 納入優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)（包括累及額葉、顳葉及丘腦）血腫60例患者，根據(jù)中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表對31例經腦池-側裂-島葉入路和29例經顳中回皮層-島葉入路患者術前、術后1和3個月進行失語癥評分檢查。結果 手術前的各組分值均小于手術后評分，經過治療后各組語言評分分值均有所提高，術后3個月各組語言評分分值較術后1個月均有提高。經腦池-側裂-島葉入路較經顳中回皮層-島葉入路患者術后1個月（t= 3.783，P＜0.001）、術后3個月（t=9.365，P＜0.001）語言功能都有提高，差異有統(tǒng)計學意義。結論 優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)腦出血經腦池-側裂-島葉入路的微創(chuàng)手術在不破壞顳葉皮層及語言中樞的情況下，可將手術創(chuàng)傷降至最低，患者術后語言功能得到最大程度的恢復。

基底節(jié)；腦出血；顯微手術

隨著人民物質生活的提高和人口老齡化，高血壓腦出血的患病率高達50.6～80.7/10萬。高血壓腦出血以基底節(jié)區(qū)（包括累及額葉、顳葉或丘腦）出血最多見，占70%左右，優(yōu)勢側出血往往累及語言功能。隨著顯微外科和微創(chuàng)理念技術的發(fā)展，外科治療高血壓腦出血的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)?；颊呒凹覍訇P注術后神經功能如肢體運動、感覺及語言功能等的恢復，尤其是語言功能的康復。中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表（Chinese rehabilitation research center standard aphasia examination，CRRCAE）內容具體、容易操作、評分簡單及具有良好的可信度和有效度[1]。本文通過對優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)腦出血患者術前、術后語言功能情況的分析，探討不同手術入路對術后語言功能的影響，為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月-2015年6月在中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院腦血管病中心住院，頭部CT檢查提示優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)血腫（包括小部分累及額葉、顳葉或丘腦）的60例患者。男45例，女15例；年齡25～72歲，平均（55.48±8.06）歲。納入標準：①第一次優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)腦出血；②能進行正常語言交流，母語為漢語；③格拉斯哥昏迷評分法（glasgow coma scale，GCS）評分≥9分，發(fā)病時間不超過72 h；④電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）證實為優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)主體（包括小部分累及額葉、顳葉或丘腦）血腫30～60 ml，中線移位超過0.5 cm，側腦室受壓變形或消失，有明顯顱內高壓表現(xiàn)；⑤漢語失語癥檢查量表（CRRCAE）檢查確診失語癥。排除標準：①術前CT血管成像（angiography computed tomography，CTA)或術中證實為腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤、煙霧病或腦血管淀粉樣變等繼發(fā)性腦出血；②外傷、血液病，使用抗凝治療（華法林等），其他藥物等繼發(fā)性腦出血；③出血量＜30 ml或者＞60 ml；④血腫的主體部分不在基底節(jié)區(qū)；⑤有意識障礙或語言交流障礙；⑥嚴重的基礎病，心、肺、肝及腎功能衰竭者。

1.2 研究方法

15例在發(fā)病12 h內急診手術，28例在發(fā)病12～24 h內手術，12例在24～48 h內手術，5例在48～72 h內手術。全身麻酔下取優(yōu)勢側額顳部切口，電鉆和銑刀做6 cm×8 cm的骨窗，快速靜滴20%甘露醇125 ml后剪開硬腦膜，在顯微鏡下進行探查。其中31例經腦池-側裂-島葉入路，顯露島葉皮層，切開皮層長約1.5～2.0 cm，深約1.0～1.5 cm；29例經顳中回皮層-島葉入路，切開皮層長約2～3 cm，深約2.0～2.5 cm。進入血腫腔后，自淺入深清除血腫，電凝出血血管，止血徹底后，縫合硬腦膜，回納骨瓣顱骨鎖固定，根據(jù)腦室積血情況決定是否行側腦室外引流。術后給予患者抗腦水腫、控制血壓、神經營養(yǎng)及改善腦細胞功能等藥物治療、高壓氧及語言康復訓練。

術后患者能進行簡單語言交流開始即給與個體化訓練，采用日常生活熟悉的實物、圖片與文字匹配、閱讀日常常用的字詞及句子，聽患者熟悉的音樂或戲曲，抄寫自己及家屬姓名等進行訓練，每天3～4次，每次15～20 min，根據(jù)患者完成情況適度增加訓練強度。出院后，患者由熟悉個體化訓練方案的家屬指導進一步訓練，訓練結束后在規(guī)定的時間行失語評分檢查。由2位醫(yī)師根據(jù)CRRCAE對所有患者進行失語評分檢查，檢查時間分別為術前，術后1及3個月。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后兩種不同手術方式組間比較，應用均數(shù)配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經腦池-側裂-島葉入路和經顳中回皮層-島葉入路的病例術前和術后（1和3個月）語言評分的自身對照比較：手術前的各組分值均小于手術后評分，經過治療后各組語言評分分值均有所提高，見表1、2。隨著時間的推移術后患者的語言功能逐漸恢復，上述兩種手術入路的病例術后3個月各組語言評分分值較術后1個月均有提高（見表1、2），經腦池-側裂-島葉入路和經顳中回皮層-島葉入路的患者術前失語癥評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.09，P＞0.50）。經腦池-側裂-島葉入路較經顳中回皮層-島葉入路患者術后1個月（t=3.783，P＜0.001）、術后3個月（t=9.365，P＜0.001）語言功能都有提高，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 經腦池-側裂-島葉入路治療腦出血失語癥患者前后語言得分 （n=31，分，±s）

表1 經腦池-側裂-島葉入路治療腦出血失語癥患者前后語言得分 （n=31，分，±s）

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表2 經顳中回皮層-島葉入路治療腦出血失語癥患者前后語言得分 （n=29，分，±s）

表2 經顳中回皮層-島葉入路治療腦出血失語癥患者前后語言得分 （n=29，分，±s）

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表3 兩種入路手術前后組間比較 （n=60，±s）

表3 兩種入路手術前后組間比較 （n=60，±s）

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3 討論

NAEAU和CROSSON在1997年描述與基底節(jié)出血相關聯(lián)的潛在的失語機制中特別強調基底節(jié)、皮質和皮質下結構參與語言神經網(wǎng)絡。由于人的語言傳導通路是神經系統(tǒng)的小網(wǎng)絡，基底節(jié)在語言網(wǎng)絡中起重要作用[2]。該組資料中術前評分均有降低，提示優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)出血除了常見的“內囊三偏”外，語言功能受損也是常見的臨床癥狀，也就是說治療的主要目標包括語言功能的恢復。臨床上一直強調基底節(jié)區(qū)出血部位與肢體癱瘓部位及程度密切相關。KOMIYA等[3]研究認為，基底節(jié)區(qū)出血患者語言功能損害程度與血腫類型相關，分為外囊（Ⅰ型）、內囊前肢（Ⅱ型）及內囊后肢Ⅲ型），累及內囊前后肢（Ⅳa型）和血腫破入腦室（Ⅳb型）。再次提醒臨床工作的治療目標中語言功能的恢復同樣重要。

CRRCAE借鑒日本標準失語癥檢查量表（standard language test of aphasia，SLTA）框架和評分原理，結合漢語的語言特點，經過臨床工作的應用檢驗，可以應用于失語癥的評估檢查，其信度、效度及敏感度己得到驗證[1]。可以根據(jù)該量表的具體內容結合患者自身特點制定個體化語言康復訓練計劃。

隨著神經影像學的進步、顯微外科和微創(chuàng)理念的發(fā)展，外科治療高血壓腦出血的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。本組資料顯示術后語言功能（評分）得到提高，提示在明確手術指證的前提下，及時清除血腫解除占位效應，減輕血腫本身毒性作用等引起的腦水腫和腦缺氧，阻斷惡性循環(huán)，可以避免和減少神經功能的不可逆損害。及時清除血腫可以減少早期強調控制性降壓帶來的血腫周圍半暗區(qū)的低灌注引起的二次損傷[4]。 MURTHY等[5]研究發(fā)現(xiàn)，72 h內基底節(jié)區(qū)血腫周圍明顯水腫與功能惡化相關。WANG等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血清中白細胞介素4（interleukin-4，IL-4）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）和白細胞介素8（interleukin-8，IL-8）水平與基底節(jié)區(qū)血腫引起的嚴重腦水腫呈正相關，而白細胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平與基底節(jié)區(qū)血腫引起的嚴重腦水腫呈負相關。及時清除基底節(jié)區(qū)血腫可以降低血清中IL-4、IL-6和IL-8水平，而提高IL-10水平。同時，臨床上往往容易受CT影像上低密度區(qū)域的影響，低估血腫量的占位效應，該組資料術中發(fā)現(xiàn)低密度區(qū)有時卻是血腫。該點MAJIDI等[7]的研究也有發(fā)現(xiàn)。HAMILTON等[8]指出在左半球，大腦中動脈或其分支的低灌注可致語言相關區(qū)域受影響后出現(xiàn)語言障礙。通過改善大腦皮質低灌注，阻斷血腫遠隔部位的神經功能的進一步惡化，語言神經網(wǎng)絡得到及時重建和代償。該組資料顯示隨著時間的推移術后患者的語言功能逐漸恢復，上述兩種手術入路的病例術后3個月各組語言評分分值均較術后1個月均有提高。KOMIYA等[3]也認為術后3個月語言的大部分功能已經恢復。

KOMIYA等[3]分析不同類型的基底節(jié)區(qū)血腫語言功能的恢復差異有統(tǒng)計學意義，尤其是基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室內的類型（type IV）語言功能的恢復最差。本文中為盡可能減少血腫類型影響語言功能評分，排除血腫的主體部分不在基底節(jié)區(qū)病例，只有血腫小部分累及額葉、顳葉或丘腦，同時血腫量30～60 ml為研究對象。臨床工作中發(fā)現(xiàn)血腫量＞60 ml時，術中常規(guī)使用20%甘露醇脫水降顱壓、過度通氣，剪開硬腦膜時腦組織張力仍較高，即使勉強分離側裂時因兩側額顳腦組織挫傷嚴重，反而進一步加重患者的語言功能的損傷。ZHANG等[9]研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫60～90 ml術中經顳中回皮層-島葉入路快速減壓清除血腫比經腦池-側裂-島葉入路清除血腫更能改善患者的整體預后。SUTHAR等[10]也提出血腫破入腦室、中線移位、低GCS評分和高腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）評分和災難性后果有關。

由此可見，腦組織的可塑性為患者語言的恢復提供基礎，基底節(jié)區(qū)腦出血患者的語言功能在經過正確及時的治療和康復訓練后大部分能夠恢復。術后早期行功能磁共振對語言功能恢復可能性進行評估[11]。以便及時調整語言康復訓練方案。

雖然經腦池-側裂-島葉入路和經顳中回皮層-島葉入路的病例術前失語癥評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.09，P＞0.50）。但是經腦池-側裂-島葉入路較經顳中回皮層-島葉入路患者術后1個月（t= 3.783，P＜0.001）、術后3個月（t=9.365，P＜0.001）語言功能都有提高。經腦池-側裂-島葉入路的微創(chuàng)手術在不破壞顳葉皮層及語言中樞的情況下，將手術創(chuàng)傷降至最低，并在術后行康復訓練，再進行評分發(fā)現(xiàn)患者的語言功能均有所提高。經顳中回皮層-島葉入路進一步破壞基底節(jié)出血相關聯(lián)的潛在失語機制中皮層結構的完整性。

雖然已有文獻[12]總結329例經腦池-側裂-島葉入路和330例經顳中回皮層-島葉入路顯微鏡下清除基底節(jié)區(qū)血腫在清除血腫量和改善預后（主要指肢體活動）兩方面經腦池-側裂-島葉入路均具有優(yōu)勢，但該資料從語言功能恢復的角度再次證實經腦池-側裂-島葉入路的優(yōu)越性。

綜上所述，當優(yōu)勢側基底節(jié)區(qū)（包括累及額顳、丘腦）血腫達到手術指征：出血量＞30 ml，中線移位＞0.5 cm，側腦室受壓變形或消失，有顱內高壓表現(xiàn)。在完善術前相關檢查，與家屬充分溝通病情及手術風險征求家屬同意時，盡早進行顯微鏡下血腫清除術。當具備顯微鏡、顯微操作器械時，盡可能采取經腦池-側裂-島葉入路，能改善患者的語言功能。讓患者重返社會，重拾信心，重建尊嚴成為可能。但是尚需進一步擴大樣本進一步驗證。

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Approach to evacuate basal ganglia hematoma in dominant side

Yong-kai Huang,Zheng-jun Bao,De-qing Han,Yu-chao Liu,Wen Yuan,Chun Yang
(The Center of Cerebrovasvascular Disease,the Affiliated Zhuzhou Hospital,the Xiangya Medical college of Central South University,Zhuzhou,Hunan 412001,China)

Objective To investigate language function recovery of the different approach to evacuate basal ganglia hematoma in dominant side.Methods A total of 60 patients of basal ganglia hematoma involved in frontal lobe,temporal lobe and thalamus in dominant side were enrolled.The hematoma in 31 cases was evacuated via the transsylvian approach,while in 29 cases via the transtemporal cortex approach.The language function with Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination(CRRCAE)before the surgery,1 month and 3 months after surgery was evaluated.Results A total of 31 patients via transsylvian approach and 29 cases via transtemporal cortex approach were enrolled.The total scores and the average scores after the surgery were all increased significantly.The language score was increased gradually in 1st month and 3rd month after surgery.The total scores and the average scores of cases via transsylvian approach were all significantly increased on contrasted with which of the cases via transtemporal cortex approach (t= 3.783 and 9.365,P＜0.001).Conclusions There are significant advantages evacuating basal ganglia hematoma via the transsylyian approach,which is beneficial for lessening the injury in language cortex and recovery of language function.

basal ganglia;cerebral hemorrhage;micro-neurosurgery

R743.34

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.012

1005-8982（2017）05-0059-04

2016-09-12

包正軍，E-mail：bzj888@live.cn；Tel：1390843380