酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼在局麻腰椎孔鏡術(shù)中的應(yīng)用

李莉 歐陽(yáng)愛(ài)平 黃起汶 黃桂明

[摘要]目的 觀察酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼在局麻腰椎孔鏡髓核摘除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，以及對(duì)瑞芬太尼的節(jié)儉作用。方法 選擇本院2014年1月～2015年12月行腰椎孔鏡髓核摘除術(shù)患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組25例：瑞芬太尼輔助局麻組（R組）及酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼輔助局麻組（TR組），兩組均于術(shù)前20 min給藥，R組靜脈注射5 ml生理鹽水，TR組靜脈注射30 mg酮咯酸氨丁三醇。局麻前均靜脈注射0.25 μg/kg瑞芬太尼負(fù)荷量后，以0.1 μg/（kg·min）的速率輸注，期間調(diào)整輸注速率。術(shù)前由術(shù)者進(jìn)行1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中觀察并記錄兩組患者血壓、心率的變化及瑞芬太尼用量，并記錄患者低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生情況。結(jié)果 T2～T5各時(shí)段，TR組的MAP、HR均較R組更低（P<0.05），T6時(shí)段，兩組患者的MAP及HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TR組的瑞芬太尼用量減少，惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率降低（P<0.05）；兩組患者均未發(fā)生明顯低血壓和心動(dòng)過(guò)緩（P>0.05）。結(jié)論 酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼用于局麻下腰椎孔鏡手術(shù)可取得較好的鎮(zhèn)痛效果，并可有效減少瑞芬太尼使用量，減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]酮咯酸氨丁三醇；瑞芬太尼；腰椎孔鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（b）-0115-03

[Abstract]Objective To observe the analgesic effect of Ketorolac Tromethamine combined with Remifentanil in lumbar endoscopic surgery under local anesthesia，and its frugal role for Remifentanil.Methods Fifty patients received lumbar endoscopic surgery from January 2014 to December 2015 were selected and they were randomly divided into group R（n=25） （Remifentanil assisted by local anesthesia） and group TR （n=25） （Ketorolac Tromethamine combined with Remifentanil assisted by local anesthesia）.Group R was intravenous injected normal saline 5 ml while group TR was intravenous injected Ketorolac Tromethamine 30 mg，they all were given drugs before 20 minutes surgery.Before local anesthesia，Remifentanil were given in the two groups initial dosage of 0.25 μg/kg and then continuous infused in dosage of 0.1μg/（kg·min），and adjusting the infusion speed.1% lidocaine local anesthesis was given by operator before surgery.During surgery，BP and HR were recorded and the usage amount of Remifentanil was calculated，and the occurrence of low blood pressure，bradyarrhythmia，respiratory depression and nausea vomiting were recorded.Results MAP and HR of group TR were lower compared to group R in the period of T2-T5 （P<0.05），but the two group has no difference in the period of T6 （P>0.05）.In group TR，the consumption of Remifentanil was less，and the occurrence rate of respiratory depression and nausea vomiting was also reduced （P<0.05）.Low blood pressure and bradyarrhythmia does not happened in the two groups （P>0.05）.Conclusion Ketorolac tromethamine combined with Remifentanil may provide better analgesia effect，and can obviously reduce the consumption of Remifentanil and decrease the incidence of adverse reaction during surgery in lumbar endoscopic surgery under local anesthesia.

[Key words]Ketorolac Tromethamine；Remifentanil；Lumbar endoscope

局麻下腰椎孔鏡術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)常會(huì)伴有酸麻脹痛等不適，需要輔助阿片類(lèi)麻醉藥物以鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛提出復(fù)合使用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥可得到更好的鎮(zhèn)痛效果[1]。酮咯酸氨丁三醇為此類(lèi)藥物，通過(guò)抑制前列腺素（PG）的合成而達(dá)到止痛、抗炎作用[2]。本研究觀察酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼在局麻腰椎孔鏡下髓核摘除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，以及對(duì)瑞芬太尼的節(jié)儉作用。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)。選擇我院2014年1月～2015年12月?lián)衿谛凶悼诅R髓核摘除術(shù)患者50例，ASA分級(jí)Ⅰ 或Ⅱ級(jí)，未見(jiàn)明顯臟器功能障礙，無(wú)酮咯酸氨丁三醇使用禁忌證，術(shù)前1周未使用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，無(wú)藥物濫用史，無(wú)上呼吸道感染史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組25例。對(duì)照組為瑞芬太尼輔助局麻組（R組），觀察組為酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼輔助局麻組（TR組）。兩組患者的年齡、體重、性別構(gòu)成比和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2麻醉及給藥方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后開(kāi)放靜脈通路，取俯臥位后，給予面罩吸氧。兩組患者均于術(shù)前20 min給藥，R組靜脈注射5 ml生理鹽水，TR組靜脈注射30 mg酮咯酸氨丁三醇（批號(hào)：035151109，山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司）。局麻前均靜脈注射0.25 μg/kg瑞芬太尼（批號(hào)：6151225，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）負(fù)荷量，隨后采用TCI-Ⅲ靜脈輸注泵（廣西微利方舟科技有限公司）以0.1 μg/（kg·min）的速率輸注。術(shù)中觀察患者的生命體征變化及評(píng)估患者痛覺(jué)感應(yīng)，同時(shí)調(diào)整瑞芬太尼輸注速率。本研究采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[3]（VAS評(píng)分）（0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微疼痛；4～6分：疼痛尚能忍受；7～10分：無(wú)法忍受的劇痛）評(píng)估患者痛覺(jué)感應(yīng)，使患者VAS評(píng)分≤3分。兩組患者瑞芬太尼負(fù)荷量后以l%利多卡因15 ml作逐層浸潤(rùn)麻醉再行手術(shù)。兩組患者的局麻和手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)并記錄患者在導(dǎo)針破皮時(shí)（T1）、導(dǎo)絲進(jìn)入纖維環(huán)時(shí)（T2）、纖維環(huán)開(kāi)窗時(shí)（T3）、髓核摘除時(shí)（T4）、射頻消融時(shí)（T5）以及熱凝皺縮成形時(shí)（T6）時(shí)間段[4-6]患者血壓、心率的變化。并嚴(yán)密觀察、記錄不良反應(yīng)。若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%，則適當(dāng)快速補(bǔ)液、血管活性藥物提升血壓，若HR<50次/min，靜注阿托品以提高心率。若出現(xiàn)呼吸抑制[RR<8次/min和（或）呼吸暫停>15 s和（或）SpO2<94%]時(shí)給予言語(yǔ)刺激或面罩加壓控制通氣；發(fā)生惡心嘔吐時(shí)，靜脈推注托烷司瓊。統(tǒng)計(jì)術(shù)中瑞芬太尼用量，并記錄術(shù)中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)點(diǎn)組間比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各時(shí)段平均動(dòng)脈壓及心率的比較

在T2～T5各時(shí)段，與R組比較，TR組的MAP、HR均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T6時(shí)段，兩組患者的MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

與R組同時(shí)段比較，*P<0.05

2.2兩組患者瑞芬太尼泵注量和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

與R組比較，TR組瑞芬太尼泵注量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在不良反應(yīng)方面，兩組均未出現(xiàn)明顯低血壓及心動(dòng)過(guò)緩（P>0.05），但TR組的惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生率較R組降低（P<0.05）（表3）。

3討論

椎間孔鏡髓核摘除術(shù)中患者處于俯臥位，單純局麻下手術(shù)患者仍有酸麻脹痛等不適，通常需要輔助阿片類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但常易出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，給手術(shù)帶來(lái)較大的安全隱患，因此，如何更好地管理患者術(shù)中安全是目標(biāo)。多模式鎮(zhèn)痛作為鎮(zhèn)痛新興理念，主張應(yīng)用多種作用機(jī)制不同的方法和藥物，作用于疼痛產(chǎn)生的不同時(shí)相和靶位以達(dá)到更完善的鎮(zhèn)痛[7]，因此本研究采用酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼，以觀察多種機(jī)制下鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，以及對(duì)單一用藥的節(jié)儉作用。

本研究結(jié)果表明，T2～T5時(shí)段，兩組的MAP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TR組的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，說(shuō)明TR組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于R組，這可能與提前給予酮咯酸氨丁三醇起到超前鎮(zhèn)痛有關(guān)。李仕海等[8]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中提前給予酮咯酸氨丁三醇可緩解腹腔鏡膽囊手術(shù)的術(shù)后疼痛，有效發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用。且本研究結(jié)果中，TR組的瑞芬太尼使用量更少，術(shù)中呼吸循環(huán)抑制、惡心嘔吐發(fā)生率降低。謝國(guó)柱等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)酮咯酸氨丁三醇復(fù)合舒芬太尼用藥可減少舒芬太尼用量，減少阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)。這與酮咯酸氨丁三醇發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果且無(wú)明顯引發(fā)惡心嘔吐作用有關(guān)。酮咯酸氨丁三醇的主要活性成分為酮咯酸，其通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少體內(nèi)花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化，從而減輕局部痛覺(jué)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[10-11]。酮咯酸氨丁三醇標(biāo)準(zhǔn)劑量提供的鎮(zhèn)痛效果等效于6～12 mg嗎啡，且其起效時(shí)間與嗎啡相似，藥效持續(xù)時(shí)間為6～8 h，主要用于需要阿片水平鎮(zhèn)痛藥的急性中、重度疼痛的短期治療[12-13]，故本研究于術(shù)前20 min給藥，以達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果中，T6時(shí)段兩組患者的MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與椎間盤(pán)熱凝皺縮成形時(shí)，集聚的熱能破壞了椎間盤(pán)內(nèi)痛覺(jué)感受器而無(wú)法傳遞痛覺(jué)信號(hào)有關(guān)[14]。局麻下單純?nèi)鸱姨岜米ⅲm然出現(xiàn)呼吸抑制，但通過(guò)調(diào)整藥物劑量與及時(shí)喚醒，患者呼吸均能恢復(fù)。說(shuō)明瑞芬太尼這種給藥方法對(duì)呼吸影響較小，但術(shù)中仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。高雁等[15]的研究表明，瑞芬太尼誘發(fā)人工流產(chǎn)術(shù)患者呼吸暫停的發(fā)生率高達(dá)59%。本研究中R組患者雖有呼吸抑制發(fā)生，但氧飽和度均未<90%，這可能與給藥方法、劑量及時(shí)機(jī)有關(guān)。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼用于局麻下腰椎孔鏡手術(shù)可取得較好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可有效減少瑞芬太尼使用量，減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-11-18 本文編輯：許俊琴）

[基金項(xiàng)目]江西省贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目

[作者簡(jiǎn)介]李莉，女，碩士，主治醫(yī)師，畢業(yè)于南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉專業(yè)，主要研究特殊及重癥患者手術(shù)的麻醉管理