心血管急危重癥患者應(yīng)用心臟起搏器的臨床療效觀察

陸 娟1，陸志斌

(1.通州區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南通 226300；2.浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211800)

炎癥、創(chuàng)傷和休克，誘使患者的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌組織出現(xiàn)缺氧和缺血的現(xiàn)象進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)生惡性心率失常以及心臟驟停等心血管急危重癥。如不進(jìn)行及時有效的搶救治療，患者將出現(xiàn)病死率高以及預(yù)后效果差的現(xiàn)象。心臟起搏器具有雙相除顫和起搏的雙重功能，能夠在最短的時間內(nèi)除顫和起搏，恢復(fù)患者心臟的自主循環(huán)能力，確保重要器官恢復(fù)供血能力的同時預(yù)防出現(xiàn)惡性心率失常，在搶救緩慢型心率失常和心臟驟停患者中獲得良好的效果。為了探討心血管急危重癥患者應(yīng)用心臟起搏器的臨床療效，本文選取26例心血管急危重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例心血管急危重癥患者，男14例，女12例，年齡50～80歲，平均(65.6±10.1)歲。其中緩慢型心率失常患者20例，竇性停搏患者6例。主要病因?yàn)椋杭毙孕募⊙?，急性心肌梗死，擴(kuò)張性心肌病，重度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征。通過常規(guī)方式對所有患者置入心臟起搏器，其中給予雙腔心臟起搏器患者16例，單腔心臟起搏器患者9例，臨時心臟起搏器患者1例。一般納入標(biāo)準(zhǔn)：患者心臟驟?；謴?fù)起搏后仍然出現(xiàn)心動過緩的現(xiàn)象或者患者在8min內(nèi)出現(xiàn)緩慢性心律失常[1]，患者沒有嚴(yán)重的肝功能及腎功能的損傷，患者近期內(nèi)沒有活動性出血病史，患者自身不存在凝血功能障礙。一般排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有腦出血的病史或者有腦出血的傾向，患者長期服用抗凝血類藥物，患者近3個月內(nèi)有外傷病史或者接受過重大手術(shù)，患者處于妊娠期或者正在進(jìn)行慢性血液透析，患者疑似患有主動脈夾層或者動脈瘤疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查。心臟驟?；颊?，在給予標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇措施后，若仍出現(xiàn)心動過緩現(xiàn)象，則選擇心臟起搏器進(jìn)行治療。緩慢型心律失?；颊撸o予心臟起搏器進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位，鎖骨中下1/3以下2 cm處為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，選擇1%利多卡因作為局部麻醉劑，穿刺結(jié)束后，通過穿刺針導(dǎo)入指引鋼絲，在床旁X線的指導(dǎo)下，置入下腔靜脈，拔出所用的穿刺針，指引鋼絲仍然保留于靜脈血管中，選擇穿刺位置作為中心點(diǎn)在皮膚上做3.5～4.0 cm的切口，將皮下組織向下進(jìn)行分離，擴(kuò)創(chuàng)后做一囊袋，將無菌紗布置入其中進(jìn)行10 min壓迫，將指引鋼絲送入鞘管，拔出擴(kuò)展管和指引鋼絲，分別將電極送入雙腔心臟起搏器(型號：E50A1，品牌：美敦力)、單腔心臟起搏器(型號：G20A1，品牌：美敦力)、臨時心臟起搏器(型號：5318，品牌：美敦力)中，臨時心臟起搏器無需制作囊袋，觀察心電監(jiān)測儀的Ⅱ?qū)?lián)，調(diào)試起搏器頻率至和起搏信號相吻合，如監(jiān)測儀中寬大QSR主波呈向上波峰，表明電極處于右心室的流出道位置，可以緩慢撤出電極導(dǎo)管，如監(jiān)測儀中寬大QSR主波呈向下波峰，表明導(dǎo)管位于右心室尖位置，需向內(nèi)1～2 cm緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，床旁X線監(jiān)測確定電極位置，當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀中出現(xiàn)穩(wěn)定的心室起搏波形時，選擇雙道方式進(jìn)行2次結(jié)扎，固定電極，縫合皮下組織、筋膜以及皮膚。

1.2.2 術(shù)后處置方法 術(shù)后患者平臥24 h，每2 h測量1次BP，患者如沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，則給予患者3天常規(guī)抗感染治療，每3 d換藥1次，觀察7 d后方可出院。患者出院1個月后需進(jìn)行復(fù)查，每隔2～3個月測試1次參數(shù)，對患者進(jìn)行1年回訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者起搏電流、起搏頻率、起搏持續(xù)時間；患者起搏后治療效果；治療前后患者的血壓、心率以及心律等指標(biāo)變化情況；患者頭暈、昏厥等癥狀改善情況。心臟驟?；颊咂鸩委熜Ч卸?biāo)準(zhǔn)[2，3]，搶救成功：患者心電監(jiān)護(hù)儀在顯示出起搏信號以后隨即出現(xiàn)寬大的QRS波峰群并且伴有T波出現(xiàn)，能夠觸及到頸動脈的搏動，并且頸動脈搏動頻率和起搏頻率保持一致，持續(xù)一致時間超過5min；搶救失?。夯颊咝碾姳O(jiān)護(hù)儀在顯示出起搏信號以后沒有出現(xiàn)寬大的QRS波峰群并且沒有T波出現(xiàn)，無法觸及頸動脈的搏動，或者在起搏后患者心臟有反應(yīng)但是持續(xù)時間未達(dá)到5 min。緩慢型心律失?；颊咂鸩委熜Ч卸ㄒ罁?jù)[2，3]，搶救成功：起搏后患者的血壓以及心率監(jiān)測指標(biāo)上升，末梢循環(huán)系統(tǒng)有所改善，患者出現(xiàn)的頭昏癥狀得到有效緩解；搶救失?。浩鸩蠡颊叩难獕阂约靶穆时O(jiān)測指標(biāo)未見上升，末梢循環(huán)系統(tǒng)未見改善，患者出現(xiàn)的頭昏癥狀沒有得到緩解。記錄和分析患者出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察患者是否出現(xiàn)起搏和感知不良現(xiàn)象、手術(shù)區(qū)域性血腫現(xiàn)象、室性心律失常現(xiàn)象，檢查判定患者是否發(fā)生導(dǎo)管的扭結(jié)、移位、誤入肺動脈的現(xiàn)象，判斷患者是否出現(xiàn)心臟穿孔、氣胸和心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

26例患者均成功實(shí)施心臟起搏器置入術(shù)，無死亡病例，搶救成功率100%。從穿刺到患者起搏成功間隔時間為2～10 min，起搏成功后，患者的癥狀得到快速改善，血流動力學(xué)逐漸趨于平穩(wěn)，血壓逐步回升，患者神志狀況得到有效改善。1例患者出現(xiàn)切口感染并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%.所有患者均未出現(xiàn)心臟穿孔、氣胸和心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

心臟起搏器是通過植入人體進(jìn)行治療的一種電子儀器，主要工作原理為通過自身脈沖發(fā)生器的作用發(fā)放電池釋放能量形成的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)功能刺激與電極相接觸的心肌，激動心臟使其發(fā)生收縮，從而有效治療因心律失常所導(dǎo)致的心臟功能性障礙[4]。在搶救緩慢型心率失常和心臟驟停患者中獲得良好的效果。

心血管急危重癥患者，如選擇常規(guī)藥物治療，效果不佳并且容易誘導(dǎo)發(fā)生室顫現(xiàn)象和室速現(xiàn)象，如臨床上創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、麻醉意外以及休克等患者常會出現(xiàn)缺氧缺血以及電解質(zhì)酸堿失衡紊亂等現(xiàn)象致使發(fā)生室顫室撲等，此時若選擇給予逆轉(zhuǎn)心律失常的藥物，藥物的劑型很難選擇，藥物的劑量很難把握。床旁心臟起搏器能夠迅速改善患者因心室率異常緩慢造成的危及癥狀，準(zhǔn)確高效，已被臨床逐漸認(rèn)可。

本研究中患者采取在鎖骨下方靜脈植入導(dǎo)管的方式的優(yōu)點(diǎn)在于操作時只需患者取平臥位，在床旁即可完成，穿刺部位容易固定，氣胸等并發(fā)癥發(fā)生幾率相對較低。手術(shù)中鎖骨下靜脈穿刺是關(guān)鍵步驟，嚴(yán)禁反復(fù)或者多次穿刺，植入電極操作時，動作要輕，預(yù)防因過度刺激誘發(fā)出現(xiàn)惡性心律失常。為患者選擇適合的心臟起搏器，如因急性炎癥誘導(dǎo)的緩慢型心率失常，首選臨時心臟起搏器；如經(jīng)過2周以上治療后癥狀仍未得到有效緩解，選擇永久性心臟起搏器。心臟起搏器在臨床中不能代替心臟泵，無法產(chǎn)生有效的循環(huán)作用。需要注意對已經(jīng)確定發(fā)生循環(huán)斷流病癥的患者需立即判斷給予心臟按壓或者電擊除顫等有效的心肺復(fù)蘇治療方式，當(dāng)循環(huán)功能恢復(fù)并且具有有效的呼吸支持的情況下才能繼續(xù)開展心臟起搏手術(shù)，不能延誤心肺復(fù)蘇的最佳時期。

臨床上對心血管急危重癥患者應(yīng)用心臟起搏器時常見的并發(fā)癥有：室顫、心包積液、導(dǎo)管脫位等。常規(guī)的搶救方式為對于出現(xiàn)室顫的患者，患者病因通常為心肌梗死伴有心動過緩，應(yīng)立即對患者進(jìn)行胸外按壓并對患者實(shí)施電擊除顫，搶救后使患者恢復(fù)正常；對于出現(xiàn)心包積液的患者，通過B超指引，在患者心腔內(nèi)輕微拔出導(dǎo)管后微調(diào)位置進(jìn)行放置，對患者心包情況密切觀察，積液均自主吸收；對于出現(xiàn)導(dǎo)管脫位的患者，立即對患者進(jìn)行床旁調(diào)整，到達(dá)指定位置后繼續(xù)起搏。本研究中沒有出現(xiàn)死亡病例，切口感染并發(fā)癥1例(3.85%)。所有患者均未出現(xiàn)心臟穿孔、氣胸和心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報道，對心肌梗死患者給予心臟起搏器容易引起室顫的發(fā)生，由于心肌梗死患者的心肌缺氧缺血一定程度上降低了患者發(fā)生室顫的閾值，使得起搏器電極在進(jìn)行機(jī)械性刺激時極易引起室顫的發(fā)生。綜上所述，心臟起搏器在搶救心血管急危重癥患者時，療效顯著，成功率較高，對患者的損傷小并且出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)情況較少，臨床上安全可靠，值得積極推廣。

[1] Piela N,Komweiss S,SacchettiA,et al.Outcomes of Emergency Department Placement of Transvenous[J].Am J Emerg Med,2016,419(16):735-757.

[2] Juel J,Pareek M,Langfrits CS,et al.Anaphylactic Shock and Cardiac Airest Caused by Thiamine Infusion[J].BMJ Case Rep,2013:2013009648,DOI:10.1016/j.ajem,2016,04,017.

[3] Webb JG,Sanbom TA,Sleeper LA,et al.Percutaneous Coronary Intervention for Cardiogenic Shock in the Shock Trial Registry[J].Am Hearl J,2001,141(6):964-970.

[4] Kodani T,Mine T,Kishima H,et al.The Effects of Shock from Defibrillation Threshold Testing on Cardiac Systolic and Ddiastolic Function[J].Pacing Clin Electrophysiol,2016，39(9):999-1005.