團(tuán)體認(rèn)知行為療法在留守兒童弱視患者中的應(yīng)用效果

朱佳++++++王新梅

[摘要] 目的 探究團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)于提高留守兒童弱視患者治療積極性及改善患者弱視情況的效果。 方法 選取2013年1月～2015年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院接受治療的86例留守兒童弱視患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者平均分為兩組，每組各43例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理手段，觀察組在此基礎(chǔ)上加以團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為療法進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理1個(gè)月后采用依從性量表、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）和自我效能量表分別對(duì)兩組患兒進(jìn)行評(píng)定，比較兩組患兒弱視恢復(fù)情況。 結(jié)果 護(hù)理1個(gè)月后，觀察組患兒依從性量表得分、SAS得分、SDS得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組自我效能量表評(píng)分各項(xiàng)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組弱視恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 團(tuán)體認(rèn)知行為療法能夠有效提高留守兒童弱視患者的治療積極性，提高患兒自我效能，對(duì)于弱視恢復(fù)有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 團(tuán)體認(rèn)知行為療法；留守兒童；弱視；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（b）-0153-04

[Abstract] Objective To explore the effect of group cognitive behavior therapy （CBT） in improving the treatment of leftover children with amblyopia and improving the situation of amblyopia. Methods From January 2013 to December 2015， 86 leftover children with amblyopia at the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected as the research object. According to random number table， the children were divided into control group and observation group， with 43 cases in each group. The children in control group were given conventional care， the children in the observation group were given CBT. One month after nursing ， compliance scale， self rating anxiety scale （SAS）， self rating depression scale （SDS）， self-efficacy scale were detected， and amblyopia recovery were compared. Results One month after nursing， the scores of compliance scale， SAS and SDS in observation group were better than the beter than those in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The score of self-efficacy scale in observation group was higher than that in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The clinical effect in observation group was better than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion CBT can effectively improve the treatment and improve the self-efficacy of leftover children with amblyopia. It is worthy of clinical application.

[Key words] Group cognitive behavior therapy； Leftover children； Amblyopia； Clinical effect

弱視是兒童多發(fā)的眼科疾病，臨床主要表現(xiàn)為視力下降、雙眼無法同視，從而多發(fā)立體盲癥[1]。弱視按照屈光不正性可以分為遠(yuǎn)視性、近視性、混合散光性、屈光參差性以及斜視性弱視，近年來弱視在患兒中的發(fā)病率逐年提高，已經(jīng)被認(rèn)為是影響兒童健康的重要疾病[2-3]。弱視嚴(yán)重影響兒童的生活學(xué)習(xí)，在兒童日后的成長中也會(huì)產(chǎn)生巨大的障礙，對(duì)兒童的自信心和積極性都有非常大的打擊，往往容易造成患兒心理自卑或抑郁等負(fù)面情緒[4-5]。因留守兒童由于自小缺少父母的照顧，性格往往容易孤僻，這種負(fù)面影響對(duì)于留守兒童影響更甚。對(duì)于留守兒童的治療，除常規(guī)的治療方法外，還需格外注意護(hù)理方法的使用[6]，如何通過護(hù)理改善弱視患兒的負(fù)面心理是治療過程中不可忽視的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的86例弱視留守兒童，將團(tuán)體認(rèn)知行為療法（CBT）應(yīng)用于患兒護(hù)理中，探究該護(hù)理方法對(duì)于留守兒童弱視治療依從性和積極性的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月于我院接受治療的86例弱視留守兒童（104眼）作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②符合弱視診斷專家共識(shí)（2011年）中有關(guān)弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③能夠自行填寫或在隔代監(jiān)護(hù)人幫助下能夠填寫評(píng)分量表；④患兒本人或其隔代監(jiān)護(hù)人同意參與本次實(shí)驗(yàn)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

觀察組50眼，患兒平均年齡為（9.8±2.7）歲，男29例，女14例，其中輕度弱視16眼，中度弱視23眼，重度弱視11眼。對(duì)照組54眼，患兒平均年齡為（10.3±3.2）歲，男性27例，女性16例，其中輕度弱視14眼、中度弱視24眼、重度弱視16眼。兩組患兒基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法

對(duì)患兒進(jìn)行擴(kuò)瞳檢查，需配鏡治療者進(jìn)行驗(yàn)光配鏡。行常規(guī)遠(yuǎn)近視力檢查、眼壓檢測(cè)、眼球運(yùn)動(dòng)狀況檢查、眼部屈光性質(zhì)檢查以及眼底眼周檢查。每天兩次涂抹1%的阿托品眼膏。

1.2.2 團(tuán)體認(rèn)知行為療法

觀察組加以CBT，護(hù)理時(shí)間為1個(gè)月，共護(hù)理4次，具體方法如下：

（1）創(chuàng)建護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由3～5名主治醫(yī)師、心理醫(yī)生以及專業(yè)的護(hù)理人員組成護(hù)理干預(yù)小組，?？漆t(yī)師和護(hù)士是團(tuán)隊(duì)中的核心成員。設(shè)組長1名，組員1～5名，負(fù)責(zé)認(rèn)知行為療法的內(nèi)容設(shè)計(jì)和活動(dòng)落實(shí)，需對(duì)患兒自身情況作出調(diào)查，針對(duì)患兒特點(diǎn)制訂相應(yīng)的認(rèn)知療法方案，例如信心重建、認(rèn)識(shí)恢復(fù)、健康宣講、經(jīng)驗(yàn)分享。

（2）信念和認(rèn)知重建。護(hù)理團(tuán)隊(duì)需與兒童患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行有效交流溝通，了解患兒的性格特點(diǎn)、不良情緒，鼓勵(lì)患兒說出自己的內(nèi)心感受和心理壓力，采用有效的團(tuán)體干預(yù)方法，包括交流技巧、溝通技巧、角色扮演等，搭建與患兒之間的溝通橋梁，樹立患兒信心，幫助患兒舒緩內(nèi)心不良情緒和心理壓力。治療過程中應(yīng)根據(jù)出現(xiàn)的情況和問題及時(shí)調(diào)整策略，盡量不要預(yù)設(shè)流程以提高護(hù)理工作的靈活性。具體措施包括：①使用貝克的歪曲思維分類幫助患兒認(rèn)識(shí)到自身存在的負(fù)性情緒和不良心理，進(jìn)行負(fù)性情緒和不良心理的矯正。②采用適當(dāng)?shù)挠涗洷韺?duì)患兒每周的情緒、心態(tài)、心理變化、行為方式等因素進(jìn)行詳細(xì)記錄，告知患兒護(hù)理過程中的主要問題所在，對(duì)患兒焦慮、抑郁等情緒進(jìn)行合理疏導(dǎo)。③定期開展講座、討論會(huì)、情景演繹等活動(dòng)，引導(dǎo)患兒對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)進(jìn)行分析，幫助患兒形成正確的認(rèn)知觀念。④采用行為療法、家庭支持、自我暗示放松療法、分析性心理治療、運(yùn)動(dòng)治療以及健康教育等多方法綜合護(hù)理的措施對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)。

（3）健康教育和行為指導(dǎo)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)需整理有關(guān)弱視的相關(guān)疾病知識(shí)，定期對(duì)患兒進(jìn)行健康教育，教授患兒弱視的護(hù)理方法、日常眼部清潔注意事項(xiàng)、治療過程中的預(yù)期效果以及弱視發(fā)病的普遍性，通過健康知識(shí)宣講幫助患兒糾正自卑的心理，正確認(rèn)識(shí)弱視。

（4）經(jīng)驗(yàn)式集體治療。召集所有患兒進(jìn)行統(tǒng)一認(rèn)知行為療法，通過在病例人群中選擇成功病例作為榜樣進(jìn)行護(hù)理治療，以團(tuán)隊(duì)溝通為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)患兒說出自己的內(nèi)心想法，分享治療經(jīng)驗(yàn)和生活經(jīng)歷，例如分享患兒治療時(shí)期發(fā)生的不良反應(yīng)或療效恢復(fù)。從而減少患兒自卑心理，幫助提高患兒社交能力和生活信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

護(hù)理1個(gè)月后采用依從性量表、焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）分別對(duì)兩組患兒的治療依從性、焦慮程度和抑郁程度進(jìn)行評(píng)定[8]。依從性量表、SAS、SDS均為百分制量表，其中依從性量表得分越高依從性越好；SAS與SDS得分越高，抑郁、焦慮程度越高。采用自我效能量表評(píng)定兩組患兒包括社交效能、飲食選擇、保持活力信心、照顧效能等多項(xiàng)指標(biāo)；其中社交效能和照顧效能為0～50分，飲食選擇、保持活力信心、軀體功能和情緒克服為0～5分，量表總分120分，得分越高自我效能水平越高。對(duì)兩組患兒弱視恢復(fù)情況進(jìn)行比較，其中基本痊愈表現(xiàn)為視力≥0.9，有效為視力提高2行或以上，無效為視力退步、不變或僅提高1行[9]?？傮w有效率=（基本痊愈+有效）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒依從性、抑郁和焦慮程度比較

觀察組患兒治療依從性得分比對(duì)照組高（P < 0.05）；見表1。觀察組患兒SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組（P < 0.05）。

2.2 兩組患兒自我效能量表評(píng)分比較

觀察組患兒社交效能、照顧效能、飲食選擇、保持活力信心、軀體功能以及情緒克服等各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒弱視恢復(fù)情況比較

觀察組弱視恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

近年外出務(wù)工人員不斷增多，與此同時(shí)留守兒童的數(shù)量也在大幅上升，對(duì)于留守兒童疾病的控制和護(hù)理近年來仍處于較低水平。而弱視的發(fā)病率在留守兒童中的發(fā)病率越來越高，有關(guān)研究指出留守兒童眼部疾病的發(fā)病率達(dá)到17%[10]，如何控制留守兒童的弱視病癥，并降低患兒因長期弱視產(chǎn)生的負(fù)面心理和不健康情緒成為目前的研究熱點(diǎn)[11-12]。通過護(hù)理提高弱視兒童生活信心和治療效果尤為重要。

CBT是通過幫助患兒建立信念并改變患兒行為來達(dá)到修正患兒不良認(rèn)知的護(hù)理方法，該護(hù)理對(duì)于消除患兒不良情緒，緩解患兒心理壓力，提高患兒治療信心有著良好的效果，被認(rèn)為是目前行之有效的短程心理治療方法[13-16]。CBT治療目的在于改變患兒消極思維，幫助患兒清除潛在意識(shí)中的抵抗和排斥心理，重塑患兒信心從而改變患兒對(duì)某一問題的行為模式。

CBT首先對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)有明確的要求，護(hù)理團(tuán)隊(duì)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生護(hù)士以及心理醫(yī)生共同組成，一方面該團(tuán)隊(duì)能夠提供患兒最專業(yè)合適的疾病知識(shí)，保證弱視兒童或者其隔代監(jiān)護(hù)人對(duì)弱視病癥有明確的了解，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行后期的心理輔導(dǎo)能夠事半功倍，明顯降低患兒的抵抗心理。另一方面，該團(tuán)隊(duì)不僅注重患兒的病情恢復(fù)情況，更重要的是對(duì)患兒的心理有明確的治療方法，通過與患兒及家屬進(jìn)行有效溝通，了解患兒內(nèi)心不愿告知?jiǎng)e人的壓力，通過案例分享、角色扮演等途徑能夠讓患兒意識(shí)到弱視并非特殊的疾病[17-18]。以往的治療中常常有患兒因?yàn)樽员盎蚱渌?fù)面心理，不愿意配合醫(yī)生和護(hù)士，從而降低治療的效果。CBT能夠有效提高患兒治療依從性，以醫(yī)護(hù)人員和患兒之間良好的溝通關(guān)系為橋梁，實(shí)現(xiàn)患兒和醫(yī)護(hù)人員之間無障礙的交流，對(duì)于提高患兒治療信心有重要作用[19]。CBT并非僅僅針對(duì)個(gè)人，而是以團(tuán)體的方式進(jìn)行有效宣講。通過組織一定數(shù)量的弱視患兒，帶動(dòng)他們進(jìn)行互動(dòng)交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和生活感受，給原本自卑閉塞的弱視患兒提供了一個(gè)來能更好的交流機(jī)會(huì)，讓他們敢于說出自己內(nèi)心的感受，從而降低心理壓力。而且通過團(tuán)隊(duì)交流，患兒的社交功能得到有效鍛煉，進(jìn)而能夠正確面對(duì)生活，個(gè)人信心明顯提升，從而有利于病情的恢復(fù)。

最后CBT注重患兒家屬的作用，由于大多留守兒童是與隔代監(jiān)護(hù)人一起生活，通過向隔代監(jiān)護(hù)人宣傳知識(shí)、溝通交流保證隔代監(jiān)護(hù)人能夠正確認(rèn)識(shí)弱視，在與患兒的日常生活中給予患兒以支持，而有研究指出來自家庭的支持對(duì)于患者身體的恢復(fù)有著重要的作用能夠充分調(diào)動(dòng)患兒治療主動(dòng)性，提高治療效果[20]。

綜上所述，CBT能夠有效提高留守兒童弱視患兒的治療積極性，減輕患兒的負(fù)面情緒，提高患兒自我效能，對(duì)于弱視恢復(fù)有積極作用，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

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