鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)雜性上頜竇病變療效觀察

李宏斌　傅麗萍　鐘淑娟

【摘要】 目的：研究鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療復(fù)雜性上頜竇病變臨床效果。方法：選取2010年6月-2014年1月本科收治的復(fù)雜上頜竇病變90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B和C組，每組30例，分別采取經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)、上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)、中下鼻竇道上頜竇開(kāi)窗術(shù)治療。比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組平均手術(shù)時(shí)間為（51.34±6.47）min，顯著少于B組（63.49±6.98）min和C組（65.83±6.77）min（P<0.05）；A、C組患者術(shù)后平均住院時(shí)間均顯著少于B組（P<0.05）；A組術(shù)后復(fù)發(fā)率10.00%顯著低于C組60.00%（P<0.05）；A組并發(fā)癥發(fā)生率20.00%顯著低于B組70.00%（P<0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)雜性上頜竇病變療效滿意，損傷小，竇腔暴露充分，徹底切除上頜竇內(nèi)的病變，術(shù)后觀察方便，可作為治療該病的首選方式。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡； 淚前隱窩； 上頜竇病變

Curative Effect of Nasal Endoscopic Anterior Lacrimal Recess Sinus in the treatment of Complicated Maxillary Sinus Diseases/LI Hong-bin，F(xiàn)U Li-ping，ZHONG Shu-juan.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：115-117

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of nasal endoscopic anterior lacrimal recess approach in the treatment of complicated maxillary sinus diseases.Method：90 patients with maxillary sinus diseases in our hospital were selected from June 2010 to January 2014，they were divided into group A，B and C according to the random number table method，30 cases in each group.Patients in group A，B and C were respectively treated by maxillary sinus surgery via anterior recess approach，fenestration of maxillary sinus，and inferior nasal sinus fenestration of maxillary sinus，.The operation time，average hospitalization time，postoperative recurrence rate and complication incidence in three groups were compared.Result：The average operation time in group A was

（51.34±6.47） min，which was significantly lower than that of group B （63.49±6.98） min and C （65.83±6.77） min （P<0.05）.The average hospitalization time of patients in group A and C were significantly lower than that in group B（P<0.05）.The postoperative recurrence rate of group A was 10.00% significantly lower than group C of 60.00%（P<0.05）.The incidence of complications in group A was 20.00% significantly lower than group B of 70.00% （P<0.05）.Conclusion：Endoscopic anterior lacrimal fossa surgery for complicated maxillary sinus disease is curative effect，little injury，the sinus cavity is fully exposed，thorough resection of maxillary sinus lesions，postoperative observation is convenient，can be used as the preferred method of treatment of the disease.

【Key words】 Nasal endoscopy； Prelacrimal recess； Maxillary sinus disease

First-authors address：Xinsteel Central Hospital，Xinyu 338001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.032

隨著近年來(lái)鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，鼻內(nèi)鏡中下鼻道開(kāi)窗已經(jīng)成為上頜竇病變的最主要術(shù)式之一，均能充分顯露并徹底清除病變[1]。但由于上頜竇特殊的解剖特點(diǎn)和病變性質(zhì)，在常規(guī)鼻內(nèi)鏡中下鼻道開(kāi)窗時(shí)即使應(yīng)用多角度鼻內(nèi)鏡及器械，也無(wú)法觀察到部分死角，導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)率較高[2-3]。本研究分別采用經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)治療、上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)、中下鼻竇道上頜竇開(kāi)窗術(shù)治療復(fù)雜性上頜竇病變，比較三種方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月-2014年1月本科收治的復(fù)雜上頜竇病變90例，其中男60例，女30例；年齡25～65歲，平均45歲；病程6個(gè)

月～30年；復(fù)發(fā)性鼻息肉33例，真菌性病變21例，黏膜下囊腫18例，鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤15例，上頜竇出血壞死性息肉3例。臨床癥狀主要包括鼻塞、流膿涕、頭部悶脹感、嗅覺(jué)減退、反復(fù)鼻出血或涕中帶血，所有病例術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT冠狀位加軸位掃描。復(fù)發(fā)性鼻息肉表現(xiàn)為雙側(cè)鼻腔多發(fā)性息肉，篩竇內(nèi)骨質(zhì)增生、硬化，上頜竇內(nèi)可見(jiàn)黏膜息肉樣變或囊樣病變。真菌性病變表現(xiàn)單側(cè)上頜竇內(nèi)充滿黃褐色真菌團(tuán)塊，黏膜水腫或囊樣病變。黏膜下囊腫位于上頜竇外側(cè)壁6例，內(nèi)側(cè)壁12例。將90例患者隨機(jī)分為A、B和C組，每組各30例，三組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理檢查和影像學(xué)檢查診斷為復(fù)雜性上頜竇病變；（2）均為單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身性系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 手術(shù)均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，A組行經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)治療，B組行上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)治療，C組行中下鼻竇道上頜竇開(kāi)窗術(shù)治療。行經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)參照文獻(xiàn)[4]并加以改進(jìn)，具體操作：（1）由上至下在患者下鼻甲前緣上方鼻腔外側(cè)壁的位置做弧形切開(kāi)，切口終點(diǎn)為黏骨膜下，沿切口剝離至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著最前端，剪斷患者下鼻甲附著根部，向后剝離至上頜竇自然口，由下鼻甲根部以下再向鼻淚管開(kāi)口處進(jìn)行剝離。（2）由前向后剝離上竇內(nèi)壁，去除骨壁，開(kāi)放鼻淚管并游離其下端，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，內(nèi)移膜性鼻淚管-下鼻甲瓣后顯露上頜竇腔。（3）切除上頜竇腔內(nèi)的病變部位，0°鏡下采用電凝燒灼切凈內(nèi)翻乳頭狀瘤基底部的黏骨膜。在角度鏡下仔細(xì)觀察上頜竇前壁或前內(nèi)下，根據(jù)鼻竇大小以及病灶位置確定是否擴(kuò)大切除范圍。（4）清理術(shù)腔，復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，縫合固定。術(shù)后2 d抽出鼻腔填塞物，術(shù)后5 d內(nèi)予抗生素抗感染治療。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后所有患者均行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查，觀察患者復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)間根據(jù)患者疾病種類和病情進(jìn)展確定，如患者出血壞死性息肉、上頜竇骨髓瘤患者術(shù)后至少隨訪一年，直至臨床癥狀消失且上頜竇腔完全上皮化，復(fù)發(fā)性的上頜竇炎、內(nèi)翻乳頭瘤、鼻息肉患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均（23.58±7.36）個(gè)月。A組平均手術(shù)時(shí)間顯著少于B、C組（t=6.992、8.475，P=0.000、0.000），而B(niǎo)、C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.318，P=0.193）。A、C組患者術(shù)后平均住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.528，P=0.132），但均顯著少于B組（t=6.549、4.918，P=0.000、0.000）。A、B組術(shù)后復(fù)發(fā)率均顯著低于C組（ 字2=16.483、10.000，P=0.000、0.002），而A、B組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.176，P=0.278）。A、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于B組（ 字2=15.151、5.454，P=0.000、0.019），而A、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.857，P=0.091）。

3 討論

復(fù)雜性上頜竇病變手術(shù)治療后容易復(fù)發(fā)的根本原因在于術(shù)中手術(shù)術(shù)野暴露不夠充分，病灶切除不徹底[5-6]。C組采用中下鼻竇道上頜竇開(kāi)窗術(shù)治療，之所以復(fù)發(fā)率比較高，是由于術(shù)式的局限性、上頜竇自身的解剖特點(diǎn)及復(fù)雜病變的廣泛性質(zhì)所決定[7-8]。在解剖學(xué)上，上頜竇是一個(gè)形似底在上方的椎體，具有包括前壁、后外側(cè)壁、上壁、下壁、內(nèi)側(cè)壁在內(nèi)的5個(gè)壁。但對(duì)于上頜竇病變來(lái)講，后外側(cè)壁、上壁、下壁均不能作為手術(shù)入路，僅有前壁和內(nèi)側(cè)壁可供手術(shù)入路[9]。Caldwell-luc術(shù)雖為上頜竇病變手術(shù)治療的規(guī)范化術(shù)式，但由于常引起眶下神經(jīng)分布麻木及感覺(jué)異常等并發(fā)癥，難以在臨床推廣應(yīng)用[10-11]。其他一些術(shù)式，譬如鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)式、鼻外或經(jīng)鼻上頜骨部分切除等，雖然能夠很好地暴露手術(shù)視野，利于復(fù)雜病變的徹底切除，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)需要再次進(jìn)行手術(shù)治療[12-15]。隨著微創(chuàng)概念的提出并逐漸深入人心，同時(shí)近年來(lái)鼻內(nèi)鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展和提高，上頜竇病變患者更加希望在治愈基礎(chǔ)上保留正常的鼻腔功能[16]。研究發(fā)現(xiàn)，上頜竇黏液傳輸和清除的方向始終朝向上頜竇自然竇口，通過(guò)下鼻道開(kāi)窗術(shù)等方法能夠治愈該疾病[17]。但復(fù)雜上頜竇病變患者病變部位難以在手術(shù)中得以暴露，特別是位于上頜竇內(nèi)壁、前壁、淚前隱窩等部位的病變難以獲得充分暴露，因此該術(shù)式不能處理上頜竇內(nèi)任意區(qū)域，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。針對(duì)這種情況，有術(shù)者采用Caldwell-luc術(shù)入路聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)雜上頜竇病變，效果較佳，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷大，眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本科目前采用的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)很好地解決了這個(gè)難題，完整保留鼻淚管和下鼻甲基礎(chǔ)上徹底暴病變露上頜竇腔，整個(gè)手術(shù)大部分操作在0°內(nèi)鏡下完成。該術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)野寬，能夠完全暴露患者上頜竇腔，便于術(shù)中觀察竇內(nèi)病灶情況，手術(shù)中無(wú)由于未觀察到而遺漏的死角；同時(shí)，該術(shù)式還能夠保留患者雷管和下鼻甲，能夠在手術(shù)操作中保護(hù)患者鼻腔、淚道的結(jié)構(gòu)和功能。（2）術(shù)者操作空間大，有利于更加徹底地清除病變組織，療效較佳[18]。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)能夠在保留正常鼻腔功能基礎(chǔ)上徹底清除病變，若復(fù)發(fā)只需進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查即可，避免患者因?yàn)樵俅问中g(shù)而承受的痛苦，術(shù)后并發(fā)癥低，術(shù)野清晰，避免對(duì)于正常組織的損傷，患者術(shù)后恢復(fù)較快[19-20]。經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)、上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)、中下鼻竇道上頜竇開(kāi)窗術(shù)。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（51.34±6.47）min，顯著少于上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)和中下鼻竇道上頜竇開(kāi)窗術(shù)（P<0.05）。經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)組和中下鼻竇道上頜竇開(kāi)窗術(shù)患者術(shù)后平均住院時(shí)間均顯著少于上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)治療患者（P<0.05）。經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于中下鼻竇道上頜竇開(kāi)窗術(shù)（P<0.05）。經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組治療患者（P<0.05）。由此可見(jiàn)，淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低；上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥出現(xiàn)率高，但復(fù)發(fā)率低；中下鼻道上頜竇開(kāi)窗手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，但復(fù)發(fā)率較高。因此，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)可作為治療復(fù)雜上頜竇病變首選的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1]張庶，樓文蓉，蘇路.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)聯(lián)合中鼻道入路上頜竇區(qū)手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（31）：32-33.

[2] Singh R，Hazarika P，Nayak D R，et al.A comparison of microdebrider assisted endoscopic sinus surgery and conventional endoscopic sinus surgery for nasal polypi[J].Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery，2013，65（3）：193-196.

[3]胡煜，孫敬武.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)雜上頜竇病變[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（4）：423-425.

[4]周兵，韓德民，崔順九，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（10）：743-748.

[5]蘭麗霞，劉偉，朱加貴.鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)發(fā)性淚囊炎再次手術(shù)療效分析[J].江西醫(yī)藥，2012，47（9）：803-804.

[6] Zhou B，Huang Q，Shen P H，et al.The intranasal endoscopic removal of schwannoma of the pterygopalatine and infratemporal fossae via the prelacrimal recess approach[J].Journal of Neurosurgery，2016，124（4）：1-6.

[7]劉曉哲.視頻鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變23例體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（3）：451-452.

[8]王新亮.鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)不同入路視野的差異與效果分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，11（3）：55-57.

[9]林浩然，袁先平，楊田福，等.不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡對(duì)鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（13）：19-22.

[10]張勇，陳劍，張舒，等.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩徑路治療霉菌性上頜竇炎的手術(shù)路徑及療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（33）：125-127.

[11]廖建春.上頜竇內(nèi)鏡手術(shù)的解剖與臨床[J].中華解剖與臨床雜志，2014，19（6）：524-527.

[12] Tomenzoli D，Castelnuovo P，Pagella F，et al.Different endoscopic surgical strategies in the management of inverted papilloma of the sinonasal tract：experience with 47 patients[J].Laryngoscope，2004，114（2）：193-200.

[13]陳偉朝，李少鵬，劉斌.顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)切除技巧的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：11-13.

[14]張學(xué)斌，高永平，蔡俊明，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜骨部分切除術(shù)治療鼻-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22（4）：320-321.

[15]于志良，王衛(wèi)衛(wèi)，邢海濤，等.淚道置管聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)壁擴(kuò)大切除術(shù)治療上頜竇占位性病變[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2010，24（4）：37-39.

[16]劉鵬，李士新，孫德義，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)治療復(fù)發(fā)性廣泛性上頜竇良性病變[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（20）：944-946.

[17]王新國(guó)，劉昕，肖君.鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗術(shù)治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的療效分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（17）：4630-4631.

[18]陳瑩華，張紅春，葛平江，等.鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道擴(kuò)大淚前隱窩入路切除上頜竇良性病變[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（23）：1070-1072.

[19]王廣科，史凌改，馬崧，等.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（5）：225-227.

[20]李誼，劉彩民，吳文燦，等.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療上頜竇前內(nèi)側(cè)病變的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（9）：957-959.

（收稿日期：2016-10-31） （本文編輯：周亞杰）