基層醫(yī)院營養(yǎng)護士對糖尿病患者醫(yī)學營養(yǎng)治療教育效果的影響

莫琴　李萍華　林艷霞

【摘要】 目的：探討基層醫(yī)院營養(yǎng)護士對糖尿病患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療教育的效果。方法：選取住院的2型糖尿病患者110例隨機分為對照組和觀察組。對照組由臨床科室護士執(zhí)行常規(guī)的飲食指導，觀察組由營養(yǎng)科護士完成醫(yī)學營養(yǎng)治療教育。觀察兩組患者指導前后糖尿病飲食知識知曉率和飲食治療依從性。結(jié)果：飲食指導后，兩組患者對糖尿病飲食知識知曉率都有不同程度提高，觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=13.145、18.679、42.820、42.820、42.820、52.511、59.479、50.128，P<0.001）。接受飲食指導后，兩組患者的飲食治療依從性均有一定程度提高，觀察組評分一般和差的情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.355、P=0.021， 字2=15.415、P<0.001）；兩組評分優(yōu)良的情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=2.949，P=0.086）。結(jié)論：營養(yǎng)護士對糖尿病患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療教育，可提高患者對醫(yī)學營養(yǎng)治療知識的認知程度，有效改善患者飲食治療的依從性。

【關鍵詞】 營養(yǎng)護士； 糖尿??； 醫(yī)學營養(yǎng)治療

Effect of Nutrition Nurses in Primary Hospitals on the Education of Diabetes Patients with Medical Nutrition Therapy/MO Qin，LI Ping-hua，LIN Yan-xia.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：071-074

【Abstract】 Objective：To explore the effect of nutrition nurses in primary hospital on medical nutrition therapy for patients with diabetes.Method：110 hospitalized patients with type 2 diabetes were randomly divided into two groups，the control group was given routine dietary guidance by clinical nurses，and the observation group was completed nutrition nursing education by the department of nutrition nurses.Before and after the guidance，the awareness rate of diabetes diet knowledge and diet treatment compliance in two groups were observed.Result：After dietary guidance，the two groups of patients with diabetes diet knowledge had different degrees of improvement，the observation group were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant

（ 字2=13.145，18.679，42.820，42.820，42.820，52.511，59.479，50.128，P<0.001）.After dietary guidance，two groups of patients with dietary treatment compliance were improved to a certain extent，general and poor scores in the observation group were better than those in control group，the differences were statistically significant

（ 字2=5.355，P=0.021， 字2=15.415，P<0.001）.The difference was not statistically significant in two groups of good score（ 字2=2.949，P=0.086）.Conclusion：The education of medical nutrition therapy for diabetes patients can improve the cognition degree of medical nutrition therapy knowledge，and improve the compliance of the treatment of patients with diabetes.

【Key words】 Nutrition nurse； Diabetes mellitus； Medical nutrition therapy

First-authors address：Shiyan Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518108，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.019

目前，糖尿病發(fā)病率居高不下，已成為嚴重影響人類身心健康的公共衛(wèi)生問題[1]。糖尿病的綜合治療中，醫(yī)學營養(yǎng)治療（Medical Nutrition Therapy，MNT）貫穿于糖尿病治療的始終[2]，是所有類型糖尿病的治療基礎，起著越來越重要的作用。護理人員作為一個特殊群體，是患者營養(yǎng)知識的重要來源，其自身的營養(yǎng)KAP在患者醫(yī)學營養(yǎng)教育和治療中起著非常關鍵的作用[3]。本科室營養(yǎng)護士參與住院糖尿病患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療教育，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3-12月在本院住院確診的2型糖尿病患者110例，所有患者均符合WHO（1999年）糖尿病診斷標準，其中男60例，女50例；年齡26～81歲，平均（43.6±3.4）歲。納入標準：認知能力正常且與教育者溝通無障礙者，生活能自理者，符合醫(yī)院倫理委員會要求，自愿配合完成本研究者。排除標準：存在嚴重心、肝、腎疾病者，無法經(jīng)口進食者，存在嚴重精神或者溝通障礙者，存在嚴重并發(fā)癥者，已參與其他研究者。將患者隨機分為觀察組57例，其中男32例，女25例，對照組53例，其中男28例，女25例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予糖尿病患者常規(guī)治療和護理，由各科室護士執(zhí)行常規(guī)糖尿病飲食指導。觀察組給予糖尿病患者常規(guī)治療和護理，由營養(yǎng)科護士完成醫(yī)學營養(yǎng)治療教育。具體內(nèi)容包括：（1）對患者進行營養(yǎng)風險篩查和膳食調(diào)查，了解患者生活和飲食習慣，對患者進行營養(yǎng)評估。（2）根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重、體力活動、營養(yǎng)狀況等計算每天所需總熱量和三大營養(yǎng)素比例，依據(jù)食物交換份法進行餐次能量分配并換算成具體食物份數(shù)，為患者制定個性化食譜。（3）借助糖尿病食品交換份模型并結(jié)合食物血糖指數(shù)，一對一向患者及家屬講解食譜，指導患者相對自由地進行每餐食物選擇和搭配，以及對每餐食物種類和大概重量進行記錄。（4）發(fā)放由營養(yǎng)科自行制訂的糖尿病營養(yǎng)知識宣教資料，向患者講解飲食治療的目的和意義，讓患者及家屬認識到飲食治療是糖尿病治療的基礎，與藥物治療有同等作用；強調(diào)飲食和生活方式管理的作用，指導患者改變不良的生活方式和飲食習慣。（5）2 d后回訪患者，對醫(yī)學營養(yǎng)相關知識掌握不佳的患者再次進行一對一的強化教育。（6）以上醫(yī)學營養(yǎng)相關知識要求患者家屬陪同聽講和執(zhí)行[4-5]。

1.3 評價方法 筆者參考文獻[6-7]以及咨詢專家自行設計糖尿病飲食知識認知表和飲食治療依從性評價表，在患者入院時以及實施營養(yǎng)指導后7 d，由經(jīng)過培訓的護士調(diào)查后填寫。評價表主要包括以下內(nèi)容：（1）患者的一般情況，包括患者的姓名、性別、年齡、身高、體重、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟收入等。（2）糖尿病飲食知識認知表，共8個問題，每個問題均采用“是”或“否”來回答，A：您是否了解糖尿病飲食治療的重要性；B：您認為在采用藥物治療時是否需要控制飲食；C：您是否知道自己每日應攝取的主食量；D：您是否知道每日應攝取的魚、肉、蛋類量；E：您是否能合理安排一天的飲食餐次和份量；F：您是否知道食物交換份法和食物血糖指數(shù)；G：您是否知道糖尿病的禁忌食物；H：您是否知道正確進食水果的方法，“是”表示知曉。（3）飲食治療依從性評價表，包括5個問題：①您能否按照治療方案要求的每天飲食次數(shù)進食；②您能否按照治療方案要求的每天飲食量進食；③您能否按照治療方案要求的時間進食；④您能否按照治療方案要求的食物種類比例進食；⑤您能否按照治療方案要求堅持飲食療法從不間斷。評價標準：每題采用3分制記分，0=根本做不到，1=偶爾做得到，2=基本做得到，3=完全做得到。累計得分12分及以上為優(yōu)良，9～11分為一般，8分及以下為差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者飲食指導前后糖尿病飲食知識知曉率比較 飲食指導前，兩組患者對糖尿病飲食知識的知曉率均較低，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。飲食指導后，兩組患者對糖尿病飲食知識知曉率都有不同程度提高，觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=13.145、18.679、42.820、42.820、42.820、52.511、59.479、50.128，P<0.001），見表1。

2.2 兩組患者飲食指導前后飲食治療依從性比較 飲食指導前，兩組患者的飲食治療依從性均不高，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。接受飲食指導后，兩組患者的飲食治療依從性均有一定程度提高，觀察組評分一般和差的情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.355、P=0.021， 字2=15.415、P<0.001）；兩組評分優(yōu)良的情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=2.949，P=0.086），見表2。

3 討論

20世紀90年代美國糖尿病學會（ADA）率先提出糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）的概念，并以指南的形式列出了具體的營養(yǎng)治療建議[8]。MNT通過控制能量攝入、調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，有利于血糖控制、維持理想體重并預防營養(yǎng)不良發(fā)生。糖尿病MNT的關鍵是患者對營養(yǎng)相關知識的認知和對飲食治療的依從性。提高飲食治療的依從性是血糖控制的關鍵，其依從性對病情的發(fā)展有直接影響。而患者是否具有良好的依從性又取決于患者是否能正確掌握營養(yǎng)治療相關知識，并且充分理解這些營養(yǎng)相關知識[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組糖尿病患者飲食指導前，分別有42.1%和41.5%的患者對糖尿病飲食的重要性表示了解，認為藥物治療的同時需要控制飲食的患者分別為36.8%和41.5%；對具體每天自己應攝入的食物種類和量、與選擇食物相關的食物交換份法和血糖指數(shù)、糖尿病的禁忌食物等表示清楚的均不足20.0%。基層醫(yī)院大部分糖尿病患者由于文化程度、經(jīng)濟能力、生活條件等的限制，未得到正確具體的指導教育而不了解飲食治療方面的知識。部分患者認為只有藥物才是根本解決辦法，從而輕視飲食的治療作用；還有部分患者對糖尿病飲食的認識存在多種誤區(qū)。即使部分患者了解飲食治療是糖尿病治療最基本的措施，但由于對相關飲食營養(yǎng)知識缺乏認識或理解不夠深刻，執(zhí)行困難，從而難以長期堅持[10]。

經(jīng)過飲食知識教育后，兩組患者對糖尿病飲食知識知曉率均有所提高，觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；颊唢嬍持R的掌握很大程度上與教育者的專業(yè)知識和普及方法相關。文獻[11-12]分別對北京市和天津市部分三甲醫(yī)院臨床護士營養(yǎng)知識水平進行調(diào)查，結(jié)果均顯示護士營養(yǎng)知識水平偏低。一項調(diào)查研究顯示，我國三甲醫(yī)院糖尿病護士僅有24.0%接受過為期3周的教育培訓[13]。另外由于營養(yǎng)護理不是日常護理工作中的常規(guī)內(nèi)容，有相當多的護士認為對患者進行營養(yǎng)指導并不是護士的責任，而是醫(yī)生或營養(yǎng)師的責任，因此工作之余主動獲取臨床營養(yǎng)知識的動力不足?；鶎俞t(yī)院護士的臨床營養(yǎng)教育培訓情況就更不容樂觀，基層醫(yī)院大部分分科不細，沒有糖尿病專科病房，護士糖尿病知識水平不高，臨床營養(yǎng)學知識更加不足，導致在臨床工作中對飲食指導內(nèi)容、方式、時機等不甚了解，對糖尿病患者飲食營養(yǎng)教育存在強灌輸、理論抽象、難于理解、缺乏針對性等不足，難以達到改善患者營養(yǎng)知識水平和飲食行為的目的[14-15]。營養(yǎng)科護士接受過系統(tǒng)、正規(guī)的臨床營養(yǎng)知識培訓，在工作中仍持續(xù)通過學習和實踐強化營養(yǎng)專業(yè)知識。在對患者進行教育前能充分評估患者對相關營養(yǎng)知識的認知程度和考慮患者個體的理解、執(zhí)行能力，運用疾病和營養(yǎng)學知識，制定教育方案，使教育內(nèi)容更易于掌握和執(zhí)行。

本研究中，經(jīng)臨床護士飲食指導后，仍只有18.9%～28.3%的患者表示了解自己每天應攝取的食物種類和量，以及如何利用交換份法和食物血糖指數(shù)選擇每餐食物和搭配，而觀察組則有87.7%～94.7%的患者表示清楚了解。糖尿病飲食指導的核心教育內(nèi)容為患者個體化食譜的設計方法?；鶎俞t(yī)院科室護士飲食指導僅停留在膳食選擇及其注意事項，缺乏機體營養(yǎng)狀況評價、能量控制方法、食物營養(yǎng)價值、食譜編制等深層次內(nèi)容[14]。而營養(yǎng)科護士基本能做到在教育前評估患者個體的實際需求及其理解力，根據(jù)患者的年齡、體力勞動強度、BMI值，結(jié)合各種食物血糖指數(shù)和食物交換份法、兼顧個人飲食習慣，指導患者相對自由地選擇合適的食物以及合理搭配，并與患者共同制定飲食方案[16-17]。在本次研究中，還應用了食物模型對食譜進行講解，使患者對食物的量化指標有直觀切實的感受，從而在日常飲食中能準確把握攝入的食物量，實現(xiàn)合理膳食。在對患者進行相關飲食營養(yǎng)知識教育時，要求患者家屬一并聽講和執(zhí)行，盡量縮小與家屬的飲食差距，避免不必要的矛盾和麻煩。另外，營養(yǎng)護士還對患者進行回訪，了解患者對已講解過的飲食營養(yǎng)知識的掌握情況，對知識掌握不佳的患者再進行一對一的強化教育，以增強患者的理解和記憶。

依從性是指患者的行為（如服藥、飲食、改變生活方式等）與醫(yī)囑的一致性[15]。本研究顯示，飲食指導前，兩組患者的飲食治療依從性均較低，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。接受飲食指導后，兩組患者的飲食治療依從性均有一定程度提高，觀察組評分一般和差的情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組評分優(yōu)良的情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。如前所述，患者是否具有良好的飲食治療依從性取決于患者是否能正確掌握營養(yǎng)治療相關知識，并且充分理解這些營養(yǎng)相關知識。經(jīng)營養(yǎng)護士進行飲食營養(yǎng)知識教育的觀察組患者，對糖尿病飲食相關知識的認知明顯優(yōu)于對照組。隨著患者對飲食營養(yǎng)相關知識的認知和理解程度的提高，其飲食治療依從性自然也相應提高[18-19]。本研究觀察組經(jīng)飲食指導后，飲食治療依從性雖均有一定程度提高，但評分優(yōu)良的患者只有26.3%，且評分差的患者仍有15.8%?？赡茉驗椋海?）原來對相關飲食營養(yǎng)知識不了解或理解不深刻的大部分患者，通過營養(yǎng)護士個體化的食譜講解和飲食營養(yǎng)相關知識的強化教育后有了直觀而清晰的認識，同時也認識到醫(yī)學營養(yǎng)治療對自己疾病的重要作用，飲食治療依從性也相應提高。但如要達到完全按要求執(zhí)行，尚需更長的時間實踐和經(jīng)驗積累。（2）有一小部分患者，原來對糖尿病相關知識和飲食營養(yǎng)治療對自己疾病的重要性有一定程度認識，經(jīng)過營養(yǎng)護士的飲食營養(yǎng)指導后有了更進一步的認識和理解，其飲食治療依從性更高了[20]。（3）也有一小部分患者，經(jīng)過飲食營養(yǎng)教育后，雖然意識到飲食控制的重要性，但因長期的生活習慣難以短期改變；或因工作性質(zhì)或者經(jīng)濟條件的制約，未能做到定時進食和適當加餐；或經(jīng)常在外就餐，缺乏自制力，不能堅持按照自己的需要量進食等，因此飲食治療的依從性仍無法提高[21]。

綜上所述，營養(yǎng)護士對糖尿病患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療教育，能運用疾病和營養(yǎng)學的知識，根據(jù)患者具體情況制定個體化食譜，合理指導飲食，有效提高患者對醫(yī)學營養(yǎng)治療知識的認知程度和飲食治療的依從性，從而提高臨床治療效果。本研究只對住院7 d內(nèi)的糖尿病患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療教育效果觀察，沒有對患者出院后的情況進行隨訪，有待進一步研究。

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（收稿日期：2016-12-15） （本文編輯：張爽）