孕期胎兒大腦中動脈血流預(yù)測胎兒α—地中海貧血的研究

吳侃倪　陳蘭芳　梁金燕

【摘要】 目的：研究胎兒大腦中動脈（MCA）血流速度與胎兒α-地中海貧血的關(guān)系。方法：選擇2013年1月-2015年12月本院孕期產(chǎn)前檢查且胎兒具有地中海貧血風(fēng)險者45例，進行羊膜腔穿刺術(shù)或臍血穿刺術(shù)進行基因的診斷，行臍血穿刺者做胎兒血紅蛋白（Hb）測定，并進行常規(guī)的胎兒二維及彩色多普勒超聲檢查及MCA-收縮期峰值血流速度（PSV）檢測，Hb和MCA-PSV均用中位數(shù)的倍數(shù)（MOM）表示。結(jié)果：與正常胎兒比較，α-地中海貧血胎兒的MCA-PSV異常升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），重型α-地中海貧血胎兒的MCA-PSV值高于中型與輕型，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。MCA-PSV隨孕周增加而遞增，兩者有正相關(guān)性（r=0.9733，P<0.05），對二者進行相關(guān)性回歸分析，MCA-PSV為因變量（a），孕周為自變量（b），結(jié)果顯示，兩者成線性關(guān)系，即：a=1.986b+10.217（a單位為cm/s，b單位為周）。MCA-PSV預(yù)測α-地中海貧血的靈敏性與特異性分別為84.8%和89.7%。對于產(chǎn)前及引產(chǎn)后確診的α-地中海貧血有29例，其中MCA-PSV異常有15例，陽性率為51.7%（15/29）；5例為胎兒血紅蛋白H病，MCA-PSV異常有1例，陽性率為20.0%（1/5）。結(jié)論：MCA收縮峰期血流速度（PSV）對胎兒α-地中海貧血的預(yù)測及診斷具有重要的參考價值。

【關(guān)鍵詞】 大腦中動脈； 胎兒； α-地中海貧血； 多普勒

Study of Fetal Middle Cerebral Artery Blood Flow during Pregnancy to Predict Fetal Alpha Thalassemia/WU Kan-ni，CHEN Lan-fang，LIANG Jin-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：025-029

【Abstract】 Objective：To study the relationship between fetal middle cerebral artery （MCA） blood flow velocity and fetal alpha thalassemia.Method：45 fetuses in our hospital for prenatal examination and the risk of thalassemia from January 2013 to December 2015，gene diagnosis of amniocentesis or umbilical cord puncture for umbilical cord puncture do fetal hemoglobin（Hb） were measured，and the conventional two-dimensional fetal echocardiography and color Doppler and MCA-peak systolic velocity（PSV） detection，both Hb and MCA-PSV were expressed as median multiples（MOM）.Result：Compared with the normal children，the MCA-PSV of the fetus with thalassemia in α-increased，the difference was statistically significant（P<0.05），the MCA-PSV value of severe α-thalassemia fetus was higher than that of medium and light，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.MCA-PSV increased with gestational weeks，and there was a positive correlation（r=0.9733，P<0.05），correlation regression was analyzed，MCA-PSV as dependent variable（a），gestational weeks as independent variables（b），the results show that the two are linear，that is： a=1.986b+10.217（a units of cm/s，

B units for weeks）.The sensitivity and specificity of MCA-PSV in prediction of hemoglobin were 84.8% and 89.7%，respectively.There were 29 cases of mediterranean anemia diagnosed before and after induction of labor，including 15 cases of MCA-PSV abnormalities， positive rate of 51.7%（15/29）；5 cases of fetal hemoglobin，MCA-PSV abnormalities in 1 case，the positive rate of 20.0%（1/5）.Conclusion：MCA peak systolic blood flow velocity（PSV） has important reference value for the prediction and diagnosis of fetal alpha thalassemia.

【Key words】 Middle cerebral arter； Fetal； α-thalassemia； Doppler

First-authors address：Maternity and Child Care Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.007

地中海貧血是一種遺傳性的紅細胞缺陷癥，有很多的患者天生攜帶有地中海貧血基因，該患者較多見于我國的廣東與廣西等地區(qū)，嚴重危害著人類的健康[1-2]。因此，通過產(chǎn)前診斷，對孕期胎兒貧血進行相應(yīng)的診斷及治療，減少胎兒貧血的發(fā)生，是解決該問題的根本方法[3]。目前主要的診斷方法為有創(chuàng)的臍靜脈穿刺抽血檢查，風(fēng)險較大，而且效果并不理想[4-6]，本研究采用國外報道的用胎兒大腦中動脈峰值流速檢測胎兒貧血，分析胎兒的MCA-PSV，并對其效果進行了評估，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2015年12月在本院孕期產(chǎn)前檢查且胎兒具有地貧風(fēng)險者45例，進行羊膜腔穿刺術(shù)或臍血穿刺術(shù)進行基因的診斷；且孕婦進行常規(guī)的胎兒二維及彩色多普勒超聲檢查及MCA-PSV檢測，其中產(chǎn)前及引產(chǎn)后確診為α-地中海貧血的有29例，重型α-地中海貧血有20例，中型及輕型α-地中海貧血共9例，有胎兒水腫癥狀共24例，其中胎兒非免疫性水腫16例，胎兒較嚴重的貧血6例，輕度貧血10例；另外8例胎兒水腫主要是由于胎兒心血管畸形、心功能異常、胎兒肺部畸形、胎盤異常及胎兒染色體異常等其他因素改變而導(dǎo)致的。孕婦年齡29～42歲，根據(jù)末次月經(jīng)日期來確定孕周，無法判斷者，采用超聲來確定孕齡孕周為19～24周。所有孕婦詢問并記錄既往病史，均無煙、酒等不良嗜好，無高血壓、貧血、妊娠高血壓綜合征等慢性病史，無任何妊娠期內(nèi)、外科合并癥，另外胎兒檢測后，胎兒生長正常，無結(jié)構(gòu)畸形等。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，且向孕婦講述相關(guān)信息，孕婦或其相關(guān)委托人簽訂知情同意書。

1.2 儀器與方法 （1）采用Siemens Acuson Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率

3.5 MHz，檢測胎兒MCA-PSV，其檢測步驟為：胎兒頭顱橫切面顯示胎兒顱底Willis動脈環(huán)，可以看到胎兒大腦中動脈，為使大腦中動脈血流方向與聲束方向平行，對聲束方向進行調(diào)節(jié)，將取樣容積置于大腦中動脈內(nèi)，每次取5個以上均勻波形測量胎兒MCA-PSV，以相應(yīng)同孕周正常值中位倍數(shù)MOM值為單位，分析MCA-PSV的差異[7]。診斷標準MCA-PSV以相應(yīng)孕周1.29～1.49 MOM值為輕度貧血，1.50～1.54 MOM值為中度貧血，大于1.55 MOM值為重度貧血[8]。（2）地貧基因的檢測：取羊水30 mL或臍血2 mL進行胎兒地貧基因診斷，同時取少量臍血測胎兒Hb，胎兒Hb用MOM表示。采用Mari制定的胎兒Hb參考值作為判斷標準[9]。胎兒Hb 0.84～1.16 MOM為正常胎兒Hb的第5%th～95%th參考值范圍：Hb<0.84 MOM為輕度貧血，<0.65 MOM為中度貧血，<0.55 MOM為重度貧血[10-11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒α-地中海貧血嚴重程度與MCA-PSV關(guān)系 產(chǎn)前及引產(chǎn)后確診為α-地中海貧血的有29例，重型α-地中海貧血有20例，中型及輕型α-地中海貧血共9例，其MCA-PSV均異常升高，且與正常胎兒比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而重型、中型及輕型α-地中海貧血的MCA-PSV值兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 α-地中海貧血胎兒的母體孕周與MCA-PSV關(guān)系 對20例重型α-地中海貧血患兒進行分析，MCA-PSV隨孕周增加而遞增，從第19周的（40.12±2.65）cm/s逐漸升高，至24孕周達到最大（52.12±3.49）cm/s，兩者具有正相關(guān)性（r=0.9733，P<0.05），對兩者進行相關(guān)性回歸分析，MCA-PSV為因變量（a），孕周為自變量（b），結(jié)果顯示，兩者成線性關(guān)系，即：a=1.986b+10.217（a單位為cm/s，b單位為周）。

2.3 α-地中海貧血胎兒的母體MCA-PSV與基因診斷的相關(guān)性 當(dāng)Hb<0.84 MOM為輕度貧血，Hb<0.55 MOM為重度貧血，由表1可知，當(dāng)MCA-PSV大于1.55 MOM值時，患兒為重度貧血，此時，Hb均值基本<0.55 MOM除個別異常癥狀外，在臨床上，當(dāng)患者的MCA-PSV與Hb均值均表現(xiàn)異常時，可以進一步確診患兒為重度貧血。而在MCA-PSV有所升高的輕型的α-地中海貧血患兒中，Hb中也基本值<0.84 MOM。

2.4 MCA-PSV預(yù)測α-地中海貧血的靈敏性與特異性 MCA-PSV預(yù)測α-地中海貧血的靈敏性與特異性分別為：84.8%和89.7%，見圖1。

2.5 MCA-PSV預(yù)測胎兒地中海貧血的陽性率 45例胎兒中MCA-PSV增高有23例。產(chǎn)前及引產(chǎn)后確診為α-地中海貧血有29例，重型α-地中海貧血有20例，其中MCA-PSV異常有15例，陽性率為51.7%（15/29）；5例為胎兒血紅蛋白H病，MCA-PSV異常有1例，陽性率為20.0%（1/5）；夫妻雙方均為α-地中海貧血攜帶者，但未行產(chǎn)前診斷，因胎兒水腫引產(chǎn)者有16例，MCA-PSV異常有7例，陽性率為43.7%（7/16）；其他因胎兒水腫引產(chǎn)者8例，為與貧血無關(guān)的其他非免疫性水腫，無MCA-PSV異常增高。

3 討論

胎兒貧血作為胎兒較常見的疾病之一，也是胎兒疾病診治中較常見的問題，國內(nèi)在該方面的技術(shù)相對不夠完善，在國內(nèi)相關(guān)報道較少，且診斷技術(shù)存在較多問題，國內(nèi)診斷主要依賴有創(chuàng)的羊水穿刺或臍靜脈穿刺抽血檢查，風(fēng)險較大，有可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，如宮內(nèi)感染、流（早）產(chǎn)、臍帶滲血，胎兒心動過緩、胎死宮內(nèi)等，孕婦接受程度較低[6，12-13]。有報道用胎兒大腦中動脈峰值流速檢測胎兒貧血并對治療效果進行評估，取得了良好的臨床效果[14]。本研究通過分析胎兒MCA-PSV，評估胎兒貧血的臨床應(yīng)用價值進行探討。

大腦中動脈為大腦半球供大部分的血液供應(yīng)，它可以直接反映顱腦血液循環(huán)的動態(tài)變化，因此目前在研究中使用超聲探測大腦中動脈血流來評價腦血流灌注，無創(chuàng)、無疼痛且可重復(fù)性好[15-16]。胎兒MCA同樣也是大腦半球血供最豐富的血管，故可反映胎兒顱腦循環(huán)的動態(tài)變化，在妊娠不同狀態(tài)下，呈現(xiàn)出不同的變化，表現(xiàn)為胎兒MCA血流PI值隨妊娠進展而逐漸下降，在妊娠過程，血流供應(yīng)及氧需求量也逐漸增加，而阻力指數(shù)維持在相對高的水平，從而促進胎兒大腦發(fā)育后期腦血管床的豐富。當(dāng)有缺氧導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫時，會導(dǎo)致胎兒腦血流量代償性增加，胎兒機體供血不足，最終誘發(fā)腦血管失代償，胎兒的貧血，甚至誘發(fā)胎兒窒息，因此動態(tài)檢測胎兒大腦中動脈血流，對于預(yù)防胎兒貧血等非常重要[17-18]。

本研究對正常晚孕期胎兒進行腦血流血液動力學(xué)監(jiān)測，探討胎兒MCA血流速度及其與胎兒地中海貧血的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前及引產(chǎn)后確診為α-地中海貧血者，MCA-PSV均異常升高，這種升高與正常胎兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且表現(xiàn)為重型α-地中海貧血，MCA-PSV相對異常升高最為明顯，中型、輕型α-地中海貧血升高相對較低。該結(jié)果表明：胎兒MCA血流速度確實與胎兒地中海貧血存在一定的相關(guān)性，胎兒MCA血流速度可以作為預(yù)測胎兒地中海貧血一種手段，用于指導(dǎo)臨床治療，該結(jié)果與文獻[13]的研究也相符合。MCA-PSV可以作為指導(dǎo)臨床治療的重要參考[13]：當(dāng)MCA-PSV大于1.5 MOM，可診斷胎兒貧血，建議采取臍血穿刺術(shù)、宮內(nèi)輸血等診療措施，對于MCA-PSV<1.29 MOM的胎兒不必進行臍血穿刺術(shù)，尚不確定胎兒貧血，需進行觀察，并結(jié)合其他手段進行診治方案。并且在國外，多普勒超聲測量胎兒MCA-PSV診斷胎兒紅細胞同種異體免疫性貧血的研究報道已經(jīng)較多，并已經(jīng)得到廣泛的認可[19-20]。

進一步的研究發(fā)現(xiàn)，在重型α-地中海貧血患兒中，MCA-PSV隨孕周增加而遞增，從第19周的（40.12±2.65）cm/s，呈現(xiàn)性的逐漸升高，至24孕周達到最大（52.12±3.49）cm/s，隨著孕齡的增加而遞增。這進一步確定了MCA-PSV與胎兒α-地中海貧血的相關(guān)性。對MCA-PSV升高患兒取羊水30 mL或臍血2 mL進行胎兒地貧基因診斷，同時取少量臍血，對胎兒血紅蛋白Hb的測定，進行確診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MCA-PSV升高明顯的重型α-地中海貧血患兒，確實出現(xiàn)了Hb的降低，大部分患兒的Hb<0.55 MOM，而在MCA-PSV有所升高的輕型的α-地中海貧血患兒中，Hb中也基本<0.84 MOM。這表明采用MCA-PSV手段，來確診α-地中海貧血，的確有較高的可參考性，由圖1可知，MCA-PSV預(yù)測α-地中海貧血的靈敏度與特異性分別為84.8%和89.7%，目前也已有研究確證了該檢測手段的高度的特異性及敏感性。文獻[21]研究結(jié)果顯示：MCA-PSV診斷胎兒中重度貧血的敏感性100%，特異性92%，文獻[22]研究結(jié)果顯示，MCA-PSV>1.5 MOM時預(yù)測B19微小病毒感染引起的胎兒貧血，其敏感性和特異性分別為94.1%、93.3%。因此，MCA-PSV用于雙胎輸血性胎兒貧血的診斷和監(jiān)護，是一種可靠、無創(chuàng)的方法，可用于評估胎兒貧血程度和宮內(nèi)輸血的療效[23]。

在本研究中，產(chǎn)前及引產(chǎn)后確診為α-地中海貧血的有29例，重型α-地中海貧血有20例，其中MCA-PSV異常陽性率為62.5%；5例為胎兒血紅蛋白病，MCA-PSV異常陽性率為20.0%。由此可見，應(yīng)用超聲多普勒測量胎兒MCA-PSV預(yù)測胎兒重型地貧，具有重要的臨床可參考價值，另外它具有操作簡單、無創(chuàng)傷性、經(jīng)濟且重復(fù)性好的優(yōu)點，大大優(yōu)于目前臨床上的有創(chuàng)的羊水穿刺或臍靜脈穿刺抽血檢查技術(shù)，具有重要的臨床價值，該技術(shù)也填補了胎兒貧血診斷的相關(guān)技術(shù)不足。另外也有不少專家嘗試用其他方法來評估胎兒貧血，應(yīng)用超聲多普勒通過對胎兒心臟進行測量，測定心臟左、右室周徑、房室內(nèi)徑、心臟周徑等相關(guān)指標，通過其變化對中度和重度貧血胎兒進行預(yù)測，但效果并不理想，敏感性和特異性相對較差[9]。彩色多普勒檢測胎兒MCA-PSV簡單易行，準確性高，且無創(chuàng)、費用低、接受程度更高[16]，因此對胎兒貧血治療療效的評估有重要的參考意義。

綜上所述，胎兒大腦中動脈峰值流速對評價胎兒貧血有重要的臨床參考價值，并且具有獨特的優(yōu)越性，是一種無創(chuàng)、方便、重復(fù)性好的新方法，值得臨床進一步研究探討。

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（收稿日期：2016-12-16） （本文編輯：張爽）