利益平衡視角下我國(guó)病歷制度中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系

楊春治

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 思想理論課教學(xué)科研部，福建福州 350122)

利益平衡視角下我國(guó)病歷制度中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系

楊春治

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 思想理論課教學(xué)科研部，福建福州 350122)

我國(guó)病歷制度中權(quán)利義務(wù)具有法定性和明顯的傾斜性配置特點(diǎn)，細(xì)析我國(guó)現(xiàn)行病歷制度的權(quán)利義務(wù)結(jié)構(gòu)，存在醫(yī)方權(quán)責(zé)過(guò)重、醫(yī)患雙方權(quán)利沖突缺少有效的協(xié)調(diào)機(jī)制、國(guó)家對(duì)病歷的監(jiān)管缺位等缺陷，重視構(gòu)建和完善病歷的利益沖突協(xié)調(diào)機(jī)制、合理限制醫(yī)方和患方病歷權(quán)利、重視中立性第三方對(duì)病歷的介入有助于指導(dǎo)病歷制度改革，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)患間利益的平衡和醫(yī)患關(guān)系的改善。

利益；平衡；病歷；權(quán)利；義務(wù)

近年來(lái)，醫(yī)院和患者在病歷這一關(guān)鍵性醫(yī)療檔案中的權(quán)利義務(wù)引發(fā)了社會(huì)對(duì)病歷制度的關(guān)注。筆者擬對(duì)醫(yī)院和患者在病歷制度中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系進(jìn)行解析，分析其特點(diǎn)，找出其爭(zhēng)議點(diǎn)，進(jìn)而對(duì)我國(guó)現(xiàn)行病歷制度中權(quán)利義務(wù)結(jié)構(gòu)之不足進(jìn)行探索，并在此基礎(chǔ)上對(duì)我國(guó)病歷制度中醫(yī)患利益平衡進(jìn)行一些方向性思考，以期有益于對(duì)我國(guó)病歷制度的完善和實(shí)踐。

一、病歷制度中醫(yī)患之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系之解析

所謂病歷，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條之規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷?！辈v是對(duì)醫(yī)療過(guò)程的記錄，包括客觀性記載和主觀性記錄。這些病歷檔案是還原醫(yī)療過(guò)程，評(píng)判醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵性證據(jù)材料，因此其在醫(yī)療糾紛的解決中起著舉足輕重的作用。此外，病歷檔案對(duì)于積累醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，提高人類應(yīng)對(duì)疾病的能力亦具有重大意義，所以從這個(gè)角度而言，病歷檔案也包含著除醫(yī)患雙方外的第三方，即社會(huì)公共利益。為此，圍繞病歷的制作、保管和使用，國(guó)家在不同的法律法規(guī)中設(shè)置了條文規(guī)則，建立了一套細(xì)致的病歷制度。窺探整個(gè)病歷制度，我們可以總結(jié)出醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)享有和承擔(dān)以下權(quán)利義務(wù)內(nèi)容。

(一)病歷中醫(yī)患雙方主要的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容

1.醫(yī)方在病歷上的權(quán)利與義務(wù)。醫(yī)院作為為患者提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中乃至可能發(fā)生的糾紛當(dāng)中，均處于較為主動(dòng)和強(qiáng)勢(shì)的一方，由此國(guó)家在相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)中也對(duì)醫(yī)院的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行了較為詳盡的規(guī)定，以保護(hù)醫(yī)患雙方的利益，尤其是患者的利益。具體到醫(yī)療病歷中，其權(quán)利內(nèi)容主要包括以下兩方面內(nèi)容：(1)保管權(quán)。根據(jù)現(xiàn)行的相關(guān)法律規(guī)范，并未明確醫(yī)療病歷檔案的所有權(quán)歸屬于哪一方，但為了落實(shí)病歷檔案衍生的相關(guān)權(quán)利義務(wù)，明確了占有保管問(wèn)題，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十條規(guī)定：“門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管?！贬t(yī)院保管病歷檔案的權(quán)利不僅有利于醫(yī)療檔案的專業(yè)化管理，同時(shí)也有利于患者的治療和全人類醫(yī)療技術(shù)事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。(2)著作權(quán)。根據(jù)法律對(duì)病歷檔案的內(nèi)涵和范圍界定，病歷資料包括“文字、符號(hào)、圖表、影像、切片”，其中包括主觀性內(nèi)容和客觀性記錄，均由醫(yī)療工作人員運(yùn)用專業(yè)醫(yī)療技術(shù)，通過(guò)一定的智力活動(dòng)形成。著作權(quán)法所保護(hù)的作品應(yīng)當(dāng)具備的條件：作品是思想和情感的表現(xiàn)形式；應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)創(chuàng)性；作品的表現(xiàn)形式屬于文學(xué)、藝術(shù)和科學(xué)范疇[1]?？陀^性病歷是借助于醫(yī)療器械等直接觀察記錄的結(jié)果，很大程度上并不需要醫(yī)療工作人員的思想獨(dú)創(chuàng)性，不同的醫(yī)療工作人員基本可以得出大致相同的結(jié)果。但病歷資料的主觀性內(nèi)容則不同，是不同醫(yī)療工作者通過(guò)自身的專業(yè)技能，在對(duì)客觀情況進(jìn)行分析后得出的資料方案，通過(guò)文字表達(dá)自己對(duì)病情的認(rèn)識(shí)，具有一定的獨(dú)創(chuàng)性和原創(chuàng)性，依據(jù)《中華人民共和國(guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》第十六條之規(guī)定“公民為完成法人或者其他組織工作任務(wù)所創(chuàng)作的作品是職務(wù)作品”。病歷符合職務(wù)作品的一般特征，應(yīng)屬于知識(shí)產(chǎn)權(quán)的范疇。

一個(gè)人的權(quán)利，必然是他人的義務(wù)；反之亦然[2]。醫(yī)院在病歷的制作、保管、使用過(guò)程中處于主動(dòng)地位，因?yàn)椴v的證據(jù)和檔案意義，法律賦予醫(yī)院保管權(quán)的同時(shí)，也對(duì)其保管病歷提出了各種要求。雖然醫(yī)院享有病歷的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，但因其來(lái)源于患者的身體信息，涉及患者的隱私和健康等切身利益，故醫(yī)院的這些權(quán)利又是受到患者權(quán)利限制的，必須在一定程度上配合患者權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，這也構(gòu)成了醫(yī)院在病歷制度中的義務(wù)內(nèi)容，例如規(guī)范制作義務(wù)、妥善保管義務(wù)、嚴(yán)格保密義務(wù)(只對(duì)特定人開放和查詢)、合理使用義務(wù)等，所以說(shuō)醫(yī)院應(yīng)依法管理病歷，可以占有、使用，但有義務(wù)妥善保管。

2.患方在病歷上的權(quán)利與義務(wù)。病歷是患者治療信息的記錄，跟患者利益密切相關(guān)，但由于患者是被動(dòng)接受治療的一方，其擁有的權(quán)利和義務(wù)也呈現(xiàn)被動(dòng)性的特征，主要權(quán)利具體如下：(1)知情權(quán)。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條第一款規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十一條至第十九條也對(duì)可查詢病歷的主體和程序等相關(guān)內(nèi)容做了詳細(xì)的規(guī)定。病歷記載的是患者的身體信息，包括主觀性內(nèi)容和客觀性內(nèi)容，涉及到患者的切身利益，所以患者及相關(guān)主體有權(quán)知曉真實(shí)情況，這也是民事主體的基本權(quán)利——生命權(quán)和健康權(quán)的延伸。(2)隱私權(quán)。病歷中包含患者在醫(yī)療診斷、治療等過(guò)程中的個(gè)人身體信息，我國(guó)2010年頒布實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條明文規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄漏患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。”該條文從立法層面對(duì)患者隱私權(quán)進(jìn)行了明確保護(hù)。最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任的若干問(wèn)題的解釋》亦明文規(guī)定了患者依法享有隱私權(quán)。由于病歷的物質(zhì)部分和資訊部分不可分割，所以，醫(yī)院固然擁有病歷物質(zhì)部分的所有權(quán)，但病歷的資訊部分是患者的個(gè)人信息，即患者的個(gè)人隱私[3]。

與權(quán)利相對(duì)應(yīng)，雖然患者享有知曉自己身體信息的權(quán)利并要求醫(yī)院對(duì)此保密，但患者也需遵守醫(yī)院的病歷管理規(guī)則，尊重醫(yī)院的權(quán)利，例如，繳納一定的費(fèi)用、認(rèn)可其知識(shí)產(chǎn)權(quán)、支持有利于社會(huì)利益的科研等。

(二)病歷中權(quán)利義務(wù)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)

1.權(quán)利義務(wù)的法定性。病歷是醫(yī)院在治療患者的過(guò)程中的主客觀記錄，是臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)，有利于研究疾病規(guī)律，提升人類應(yīng)對(duì)疾病的能力，是一種保管的社會(huì)財(cái)富；它同時(shí)也是還原醫(yī)療過(guò)程，處理醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵性依據(jù)。因此，病歷對(duì)于醫(yī)療事業(yè)正常發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步發(fā)揮著不可忽視的作用。對(duì)此國(guó)家給予了充分重視，將病歷的制作、封存、保管、使用等圍繞病歷的相關(guān)事項(xiàng)都納入了法制化軌道，制定了不同層次的規(guī)范，如原國(guó)家衛(wèi)生部制定頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》，最高人民法院制定的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中關(guān)于醫(yī)療糾紛就病歷問(wèn)題的舉證責(zé)任倒置規(guī)則等。這使得病歷中各方權(quán)利義務(wù)都有法可依，具有法定性的特征。這種法定性具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)病歷是醫(yī)患糾紛解決的法定證據(jù)類型。由于病歷是解決醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵性證據(jù)，故民事訴訟法圍繞病歷建立了一整套舉證規(guī)則，在結(jié)合病歷制作、保管等實(shí)際情況下，對(duì)病歷的證據(jù)效力和舉證責(zé)任分配予于了明確規(guī)定。(2)病歷相關(guān)方的的權(quán)利義務(wù)不可隨意處分，必須依法享有或承擔(dān)，這點(diǎn)尤其體現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)方，法律對(duì)其在病歷上的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行了嚴(yán)格的約束，例如要求醫(yī)院必須規(guī)范制作和保管病歷，不可隨意處分其權(quán)利和怠于履行其義務(wù)。

2.權(quán)利義務(wù)的傾斜性配置。在醫(yī)療民事法律關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系是基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系確定了醫(yī)患雙方的基本權(quán)利義務(wù)[4]，應(yīng)受合同法調(diào)整，但在我國(guó)《合同法》及其他一些法律法規(guī)中并未針對(duì)這種合同設(shè)置專門的規(guī)定，因此通常認(rèn)為它屬于一類非典型合同。但它又確實(shí)有其特殊性，例如單方強(qiáng)制締結(jié)性、雙方能力和信息的嚴(yán)重不對(duì)稱、高風(fēng)險(xiǎn)性、道德性，等等。這種特殊的合同關(guān)系也使得法律在配置二者權(quán)利義務(wù)之時(shí)必然要考慮到雙方在醫(yī)療過(guò)程中的地位、能力等因素。在醫(yī)療服務(wù)合同的簽訂、履行乃至糾紛中，由于醫(yī)方始終處于主導(dǎo)性的強(qiáng)勢(shì)一方，因此法律和相關(guān)行政法規(guī)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)做了大量明確的規(guī)范性要求，而對(duì)患者一方的責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)則規(guī)定的較少，僅僅是明確其權(quán)利，以彌補(bǔ)其弱勢(shì)地位，體現(xiàn)了不平衡性的特征。具體到病歷問(wèn)題上，這點(diǎn)體現(xiàn)得尤為明顯，法律和相關(guān)規(guī)范對(duì)病歷的制作、保管、使用做了大量規(guī)定，大部分是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束，而針對(duì)患者只是明確其權(quán)利，彰顯其弱者地位。除此之外，在患者權(quán)利保護(hù)問(wèn)題上，病歷在醫(yī)患糾紛發(fā)生后的舉證上顯得尤其明顯。未按要求保管和提供真實(shí)病歷的，即可認(rèn)定醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，被推定為在病歷權(quán)利義務(wù)上認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的法定情形，這無(wú)疑極大地保護(hù)了患者的權(quán)益。

二、我國(guó)現(xiàn)行病歷制度中權(quán)利義務(wù)結(jié)構(gòu)之不足

我國(guó)現(xiàn)行病歷制度在醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系上存在諸多不足，尤其體現(xiàn)在醫(yī)方的責(zé)任和義務(wù)過(guò)重、醫(yī)患雙方權(quán)利沖突缺少有效的協(xié)調(diào)機(jī)制、病歷的監(jiān)管缺位等方面。

(一)醫(yī)方權(quán)責(zé)過(guò)重

由于醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性和復(fù)雜性，因治療所需賦予了醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中一定的行為自由度，但患者在醫(yī)療過(guò)程中的信息弱勢(shì)也使得患者一旦選擇治療則往往處于被動(dòng)接受的地位。法律為了維護(hù)醫(yī)院“治病救人”的公序良俗，在賦予了醫(yī)院較大自由的同時(shí)，也要求醫(yī)方承擔(dān)較多的義務(wù)和責(zé)任。病歷是對(duì)醫(yī)療過(guò)程的記錄，這種臨床記錄不僅有助于個(gè)體的治療，對(duì)于總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療水平，為人類造福亦意義重大。因而，病歷不僅涉及到醫(yī)患之間的利益，同時(shí)也包含著社會(huì)公共利益。現(xiàn)行法律法規(guī)將病歷的制作、保管以及真實(shí)性等責(zé)任要求都附加在醫(yī)院一方，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)地位的同時(shí)忽略了醫(yī)患之間的合同關(guān)系，使得醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中處于法律上的“弱勢(shì)”，從而制約了醫(yī)方的治療，使得醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中易出現(xiàn)保守治療傾向，不敢大膽探索治療方案。

(二)醫(yī)患雙方權(quán)利沖突缺少有效的協(xié)調(diào)機(jī)制

近幾年，隨著媒體的發(fā)展，尤其是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步，我們常?？梢钥吹礁鞯蒯t(yī)患糾紛以致引發(fā)暴力沖突的新聞報(bào)道，使得醫(yī)患關(guān)系一度成為社會(huì)輿論的焦點(diǎn)，引發(fā)了國(guó)內(nèi)對(duì)如何協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的熱議。醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)對(duì)立情形，客觀上反映了我們國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)機(jī)制的缺位，在醫(yī)患之間出現(xiàn)分歧之時(shí)，缺少發(fā)揮作用的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，在信息不對(duì)稱的背景下雙方未能有效溝通。具體到病歷問(wèn)題上，由于病歷是解決醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵性證據(jù)，使得厘清雙方在病歷問(wèn)題上的權(quán)利義務(wù)以防止?jié)撛跊_突尤為重要，而我國(guó)對(duì)于病歷問(wèn)題已經(jīng)發(fā)生了類似于搶奪病歷等醫(yī)患沖突事件。例如管理權(quán)與隱私權(quán)、著作權(quán)和知情權(quán)等，如果僅適用傳統(tǒng)的權(quán)利沖突解決方式，并不能在實(shí)踐中有效協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的利益。

(三)病歷的監(jiān)管缺位

國(guó)家主要通過(guò)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)方責(zé)任來(lái)構(gòu)建病歷制度，對(duì)病歷的相關(guān)制度建設(shè)主要以醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范為主。例如，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，從制作到封存，再到患方的知情權(quán)保護(hù)，均在醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行，將權(quán)限設(shè)定在醫(yī)方內(nèi)部機(jī)構(gòu)，國(guó)家只是出臺(tái)規(guī)定加以規(guī)范，并未在機(jī)構(gòu)設(shè)置上過(guò)多介入病歷的管理。這種制度體系雖然考慮了病歷的客觀現(xiàn)實(shí)，但也不免使得醫(yī)院地位過(guò)于強(qiáng)勢(shì)，缺少外部監(jiān)督和制約，事后監(jiān)管也使得糾紛頻發(fā)，并增加事后解決糾紛的社會(huì)成本，我們可以認(rèn)為這是專業(yè)性管理和便利管理的需要，但過(guò)于依賴醫(yī)院內(nèi)部的自律容易使得權(quán)利失衡，增加醫(yī)患之間的不信任和矛盾的升級(jí)。

三、我國(guó)病歷制度中醫(yī)患利益平衡的思考

病歷病案作為特殊客體，其形成、內(nèi)容、功用具有特殊性，不同權(quán)利的主體對(duì)病歷行使相關(guān)權(quán)利時(shí)必將受到相關(guān)法律和社會(huì)公共利益的限制。過(guò)于強(qiáng)調(diào)某一方主體對(duì)某一類權(quán)利的絕對(duì)行使，不利于醫(yī)患利益的平衡，在醫(yī)患雙方的權(quán)利、義務(wù)分配上，既應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)相對(duì)弱勢(shì)的患者一方給予傾斜保護(hù)，又必須注意這一傾斜的“度”[5]。

(一)重視構(gòu)建和完善病歷的利益沖突協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、醫(yī)療行為的自由判斷空間較大等因素使得醫(yī)患之間出現(xiàn)極大的信息不對(duì)稱，而醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性使得這種信息不對(duì)稱容易演變?yōu)獒t(yī)患之間的對(duì)立，一旦出現(xiàn)治療失敗或者治療效果低于患者預(yù)期的情形，輕則將糾紛訴諸法院，重則突破法律底線，試圖直接以暴力手段解決糾紛，使得醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，近些年接連發(fā)生的醫(yī)患間流血事件為我們敲響了警鐘。醫(yī)療的專業(yè)性使得法院裁決等解決糾紛的常規(guī)手段在解決醫(yī)患糾紛時(shí)面臨一些專業(yè)上的困境，存在裁判失當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，加之司法資源的有限和醫(yī)患糾紛的普遍性，因此醫(yī)患糾紛的解決容易缺位和失位，難以取得患者信任，從而緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系。

病歷是醫(yī)患之間發(fā)生一系列醫(yī)療關(guān)系的信息載體，所有關(guān)鍵性醫(yī)療行為都將在病歷中有所反映，依據(jù)這些記錄有助于醫(yī)患間發(fā)生利益分歧時(shí)的裁決。同時(shí)，依據(jù)上文所述，除了醫(yī)患之間的直接明顯的利益外，病歷中還涉及公共利益，所以病歷的制作、保管和使用并不能完全圍繞醫(yī)患雙方的利益來(lái)建構(gòu)。病歷中包含著保管權(quán)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)利，這些權(quán)利分別屬于不同的民事主體，不同的權(quán)利人在行使自己的權(quán)利時(shí)不可避免地會(huì)在權(quán)利客體或權(quán)利內(nèi)容方面觸及別人的權(quán)利，這必然導(dǎo)致醫(yī)療檔案中的權(quán)利沖突。例如保管權(quán)和知情權(quán)之間、保管權(quán)和隱私權(quán)之間，均存在衡量的問(wèn)題，需結(jié)合特定需要加以平衡[6]。

(二)合理限制醫(yī)方和患方病歷權(quán)利

雖然醫(yī)療合同沒(méi)有被單列為特殊合同，醫(yī)療關(guān)系也不像勞動(dòng)關(guān)系、消費(fèi)者與銷售者關(guān)系那般被單獨(dú)立法明確予與傾斜性法律保護(hù)，但患者事實(shí)上的弱者地位使得法律呈現(xiàn)重點(diǎn)、優(yōu)先保護(hù)患者的立法傾向卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。這種立法思維雖然出于現(xiàn)實(shí)考慮，但也存在過(guò)猶不及的可能，例如患者利用這些傾斜性保護(hù)條款，在治療失敗后“獅子大開口”，以此索取賠償或者泄私憤。由前文也可知，病歷不僅涉及醫(yī)患雙方利益，同時(shí)也涉及公共利益。所以，病歷涉及相關(guān)權(quán)利的行使都需在一定的限度內(nèi)，以此維護(hù)各方利益的平衡。

所有權(quán)爭(zhēng)議是長(zhǎng)期以來(lái)病歷問(wèn)題的焦點(diǎn)，關(guān)于病歷檔案的所有權(quán)歸屬問(wèn)題當(dāng)前有四種不同的說(shuō)法：包括“國(guó)有說(shuō)”“私有說(shuō)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有說(shuō)”“共有說(shuō)”[7]。但爭(zhēng)議至今，尚無(wú)法定結(jié)論，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，務(wù)實(shí)的做法無(wú)疑是“做實(shí)使用權(quán)，做虛所有權(quán)”，合理分配權(quán)利。對(duì)于醫(yī)方，其在病歷問(wèn)題上承擔(dān)的義務(wù)和享受的權(quán)利所占比重均占據(jù)主要部分，其權(quán)利包括占有、使用、收益和處分。但這些權(quán)能的行使并不是完全的，比如說(shuō)占有的權(quán)利，這對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言是權(quán)利也是義務(wù)，這種權(quán)利必須受患方利益和公共利益的限制；比如說(shuō)病歷檔案需妥善保管以備患者和相關(guān)機(jī)構(gòu)查詢，其保存期限需符合國(guó)家規(guī)定，其使用和收益需以尊重患者權(quán)利為前提。對(duì)于患方，其權(quán)利亦需尊重醫(yī)院的合理醫(yī)療行為所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和正常管理秩序，提出合理訴求，有效溝通，防止醫(yī)患間的對(duì)立升級(jí)。

(三)重視中立性第三方對(duì)病歷的介入

醫(yī)患間存在天然的信息、專業(yè)技術(shù)等方面的劣勢(shì)，單純依靠權(quán)利傾斜配置的模式并不能完全達(dá)到二者的平衡，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中存在醫(yī)方利用自身?xiàng)l件設(shè)法規(guī)避責(zé)任的情形。例如，在病歷制作之初就篡改病歷，而患者基于自身知識(shí)結(jié)構(gòu)、法律素質(zhì)等方面的差異，并不能合理利用既有規(guī)則維護(hù)自身權(quán)益。鑒于病歷中存在的公共利益，所以第三方合理介入病歷的制作、管理、使用等一系列過(guò)程是有必要的，這種介入應(yīng)是一種中立性的介入，不偏向于醫(yī)患間任何一方，一切以醫(yī)療的順利進(jìn)行、醫(yī)療秩序的合理維護(hù)、保障醫(yī)患間利益的平衡為目的。例如，強(qiáng)化衛(wèi)生部門、醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)院病歷制作、保管的監(jiān)督管理職責(zé)，甚至由第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院病歷進(jìn)行保管，這一方面可以減輕醫(yī)院的責(zé)任，另一方面也可使病歷檔案管理更趨科學(xué)化和陽(yáng)光化，緩解醫(yī)患矛盾。

第三方機(jī)構(gòu)管理病案，一方面重視電子病歷的引入和完善；另一方面，政府相關(guān)部門在病歷的制作、保管以及糾紛發(fā)生時(shí)承擔(dān)更多的責(zé)任，不僅有助于保護(hù)病歷的真實(shí)性和有效性，保證其功用，同時(shí)有助于客觀監(jiān)控、評(píng)估醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療行為的適當(dāng)性，以及在糾紛發(fā)生時(shí)，公正裁決醫(yī)院的責(zé)任，保護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)利益。國(guó)家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)已經(jīng)啟動(dòng)，但這有賴于各方力量介入，醫(yī)患配合，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合方能取得成效。

[1]劉春田. 知識(shí)產(chǎn)權(quán)法[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2007：61-65.

[2]王海明.論權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系[J].倫理學(xué)研究，2005(6)：5.

[3]劉宏渭，柳硯濤.病歷檔案管理與保護(hù)患者隱私權(quán)[J].檔案學(xué)通訊，2004(4)：70.

[4]單國(guó)軍.醫(yī)療損害[M]. 北京：中國(guó)法制出版社，2010：15.

[5]楊 琳，趙 軍.醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)之均衡分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012(8)：36.

[6]李明華.論醫(yī)療檔案中的民事權(quán)利及其歸屬[J].法學(xué)雜志，2008(5)：39.

[7]宋小敏.關(guān)于病歷檔案所有權(quán)問(wèn)題的商討[J].檔案管理，2009(4)：66.

(編輯：馬川建)

2016-07-02

福建省2015年度社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目(FJ2015B098)

楊春治，男，副教授，醫(yī)學(xué)博士。研究方向：民商法學(xué)，醫(yī)事法學(xué)。

R197；323.1

A

1009-4784(2017)01-0022-04