《微生物耐藥性》選修課的探索與實踐

李 能，林梨平，楊 漸

(福建醫(yī)科大學(xué),福建福州350122 1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2.醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院；3.藥學(xué)院)

《微生物耐藥性》選修課的探索與實踐

李 能1，林梨平2，楊 漸3

(福建醫(yī)科大學(xué),福建福州350122 1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2.醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院；3.藥學(xué)院)

在《微生物耐藥性》課程建設(shè)實踐中，引入PDCA循環(huán)理論，并運用于教學(xué)設(shè)計、教學(xué)實施、教學(xué)效果評價和教學(xué)反思四個環(huán)節(jié)；結(jié)合教學(xué)實踐經(jīng)驗與學(xué)生反饋，提出改進規(guī)劃，逐步探索完善課程體系。

微生物；耐藥性；選修課

近年來，微生物的耐藥性持續(xù)流行擴散，業(yè)已成為世界各國面臨的重大公共衛(wèi)生威脅[1]。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，筆者開設(shè)了《微生物耐藥性》選修課，旨在加強微生物耐藥與合理用藥的教育，促進學(xué)生對微生物耐藥的機制、檢測及臨床藥物應(yīng)用基本原則的理解與掌握。在教學(xué)中，筆者嘗試將美國著名質(zhì)量管理專家戴明(W. E. Deming)博士倡導(dǎo)的PDCA循環(huán)理論運用于教學(xué)實踐中，以管理教學(xué)過程，提升教學(xué)質(zhì)量。

一、開設(shè)《微生物耐藥性》選修課的必要性

(一)臨床微生物耐藥流行形勢嚴(yán)峻

自從青霉素問世以來，各種新的抗微生物藥物層出不窮，使許多威脅生命的感染性疾病得到了有效的治療。但隨著抗微生物藥物在臨床上以及畜牧養(yǎng)殖業(yè)中的應(yīng)用日趨廣泛，不合理的使用造成選擇性壓力增加，加速了微生物耐藥性的產(chǎn)生和流行，“超級細(xì)菌”層出不窮，給臨床治療帶來諸多困難[2]。我國存在嚴(yán)重的藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀，臨床耐藥現(xiàn)象相當(dāng)普遍，形勢尤為嚴(yán)峻[3]。

(二)醫(yī)護人員對耐藥性認(rèn)識不足

近年來，馬艷等開展的多項調(diào)查研究表明，臨床一線的醫(yī)護人員普遍對微生物的耐藥性認(rèn)識不足，受到主觀、客觀多種因素的影響，抗生素使用存在不規(guī)范之處[4-6]。覃瓊英等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，濫用抗生素的主要原因是：不習(xí)慣應(yīng)用微生物檢查或嫌麻煩不愿做；對抗生素的使用指征及細(xì)菌的耐藥性認(rèn)識不足；用藥模式不當(dāng)；對廣譜性抗生素的合理性使用認(rèn)識不足[7]。這些認(rèn)識誤區(qū)不利于減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生以及醫(yī)院感染的控制。

(三)耐藥性相關(guān)醫(yī)學(xué)教育的欠缺

目前,我國醫(yī)學(xué)本科教育中有關(guān)微生物耐藥知識的介紹較少，已跟不上形勢的發(fā)展，難以滿足臨床工作的實際需要。通過對我校醫(yī)學(xué)課程的前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相關(guān)的內(nèi)容知識點分散在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、微生物學(xué)檢驗等課程中，不能形成相對完整的體系，而且受學(xué)時限制影響，每門課都只能安排0.5～2學(xué)時，主要偏向于細(xì)菌的耐藥性介紹，對病毒、真菌等耐藥性介紹基本沒有安排課時。不同專業(yè)學(xué)生所學(xué)內(nèi)容也有所差別，比如醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)學(xué)生在開設(shè)的微生物檢驗中涉及細(xì)菌的耐藥性檢測，而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)或其他專業(yè)學(xué)生在這方面則缺乏系統(tǒng)性。因此，加強耐藥性相關(guān)知識的教育，將有助于補充完善醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)和課程體系，拓寬醫(yī)學(xué)生的知識面，提高其解決臨床實際問題的能力，以便更好適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和耐藥性防控工作需要[8]。

二、《微生物耐藥性》選修課的課程建設(shè)

《微生物耐藥性》選修課面向臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生檢驗與檢疫等專業(yè)試點開設(shè)，采取小班教學(xué)，每班40～60人。在課程建設(shè)中引入PDCA循環(huán)理論。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理方法，每個循環(huán)包括四個階段，即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。每個循環(huán)后將成功地納入標(biāo)準(zhǔn)體系，不成功不完善的問題留待下一循環(huán)去調(diào)整改進[9]。筆者根據(jù)選修課自身的特點和選課學(xué)生的需要，將PDCA循環(huán)理論具體運用于教學(xué)設(shè)計、教學(xué)實施、教學(xué)效果評價和教學(xué)反思四個環(huán)節(jié)并循環(huán)往復(fù)，以促進課程體系逐漸完善。

(一)教學(xué)設(shè)計

課程教學(xué)目標(biāo)是讓選課學(xué)生充分認(rèn)識到耐藥性的嚴(yán)峻性以及相關(guān)風(fēng)險，掌握主要機制，強化合理用藥的意識，熟悉檢測微生物耐藥性的主要方法以及預(yù)防控制耐藥性產(chǎn)生的基本原則。課程內(nèi)容參照張卓然等主編的《微生物耐藥的基礎(chǔ)與臨床》，以及呂吉云等主編的《多重耐藥微生物及防治對策》。原則上要符合大學(xué)二三年級醫(yī)學(xué)生既有的知識結(jié)構(gòu)和認(rèn)知水平，對相關(guān)學(xué)科課程進行橫向梳理，加強學(xué)科間融合，整合知識要點并加以拓展延伸。注重理論聯(lián)系實際，基礎(chǔ)結(jié)合臨床，定位于承上啟下，為下一階段專業(yè)培養(yǎng)和臨床防控服務(wù)。課堂講授總共安排18學(xué)時，主要分成四個模塊：(1)微生物耐藥結(jié)構(gòu)與遺傳機制；(2)微生物耐藥性檢測及研究方法；(3)抗微生物化學(xué)治療藥物作用機制及耐藥機制；(4)微生物耐藥性的流行趨勢與臨床監(jiān)測防控。教學(xué)設(shè)計側(cè)重從臨床角度強調(diào)如何結(jié)合實驗室檢測結(jié)果合理應(yīng)用抗感染藥物，以防止或減緩耐藥性的發(fā)生。

(二)教學(xué)實施

教學(xué)形式是關(guān)系到教學(xué)活動成功與否的關(guān)鍵因素。選修課有別于傳統(tǒng)的必修課，它可采用多元化的教學(xué)形式，將傳統(tǒng)教學(xué)方法與以學(xué)生為主體的新的教學(xué)方法有機結(jié)合，引導(dǎo)和提升學(xué)生的參與感，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

1.引入實例討論，改進課堂教學(xué)形式。備課環(huán)節(jié)注重平時對相關(guān)新聞與案例的收集，授課時可將這些素材作為切入點，理論聯(lián)系實際，在介紹理論知識同時，加強課堂討論與師生互動。比如，以“2015年3月美國公布抗擊耐藥細(xì)菌國家行動計劃”這則新聞為題，請學(xué)生討論分析防控耐藥性泛濫的原則措施，再加以歸納總結(jié)。在討論環(huán)節(jié)，學(xué)生自由發(fā)言，主動參與到教學(xué)過程中，既活躍了課堂氣氛，又調(diào)動了學(xué)生的思維，有助于學(xué)生真正充分理解理論知識，取得良好的效果。

2.構(gòu)建多樣化的教學(xué)資源，促進課后學(xué)習(xí)。課后學(xué)習(xí)是教學(xué)過程的另外一個重要的構(gòu)成因素，是鞏固課堂教學(xué)內(nèi)容的重要途徑。課程依托我校教務(wù)處網(wǎng)絡(luò)課程平臺，構(gòu)建多樣化的教學(xué)資源。將教材、課件、教案、圖片、視頻資料等多媒體資源加以上傳，并定時更新，可彌補課堂授課時間有限的不足，供學(xué)習(xí)者課后下載學(xué)習(xí)。在課程平臺布置對應(yīng)的復(fù)習(xí)思考題和作業(yè)，同時鼓勵學(xué)生就感興趣的問題在論壇區(qū)開展網(wǎng)上討論。論壇中師生身份平等，互問互答，形成一個良好的虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境。經(jīng)過幾輪的運行，逐漸積累形成一個開放式的教學(xué)資源。教師可根據(jù)學(xué)生完成和參與的情況作為評定成績的參考依據(jù)。

3.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。利用移動互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和即時社交軟件在學(xué)生中應(yīng)用廣泛的特點，充分挖掘網(wǎng)絡(luò)資源，向?qū)W生推薦丁香園感染時間、臨床微生物論壇、微生物之家等微信公眾號，推送一些耐藥性的新發(fā)現(xiàn)新進展。作為輔助的教學(xué)形式，可幫助學(xué)生利用日常生活中碎片化時間，隨時隨地獲取前沿信息，在潛移默化中接受知識。在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生就一些各自感興趣的熱點方向，充分利用圖書館數(shù)據(jù)庫查找文獻資料，并應(yīng)用所學(xué)知識加以綜述匯報，作為課程評分的依據(jù)來源。這有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，促使學(xué)生通過文獻閱讀，強化對所學(xué)知識的理解和掌握，并鍛煉分析解決問題和言語表達(dá)的綜合能力。在課后的網(wǎng)絡(luò)討論與綜述匯報環(huán)節(jié)中，大部分選課學(xué)生提出了自己感興趣的問題，開展討論或搜集資料整理綜述，如細(xì)菌耐藥性控制與微生態(tài)平衡、病原菌的非抗生素防治與抗生素的替代品研發(fā)、超級耐藥細(xì)菌NDM-1以及多重耐藥的腸出血型大腸埃希菌(EHEC)、甲型流感病毒耐藥性等。自由選題的形式允許學(xué)生從各自不同的視角分析素材，靈活應(yīng)用所學(xué)知識，很大程度上調(diào)動了學(xué)生的積極性，有助于教學(xué)質(zhì)量的提高。

4.開展課外活動，在實踐中學(xué)以致用。針對學(xué)生的不同特點，開展多種形式的課外實踐活動，鼓勵學(xué)生學(xué)以致用，從而促進其個性和潛能發(fā)展，以適應(yīng)高等院校培養(yǎng)復(fù)合型人才的要求[10]。比如，一部分學(xué)生有較強的學(xué)習(xí)積極主動性和創(chuàng)造意識，通過學(xué)習(xí)拓寬了學(xué)術(shù)視野和科研思路，我們因勢利導(dǎo)，因材施教，結(jié)合大學(xué)生創(chuàng)新性實驗活動設(shè)計，進行課外個性化培養(yǎng)，指導(dǎo)設(shè)計可行的實驗方案，引導(dǎo)學(xué)生將課堂知識應(yīng)用到科研實踐中，了解科研的各個環(huán)節(jié)，學(xué)習(xí)基本實驗技術(shù)，培養(yǎng)科研綜合素質(zhì)。此外，指導(dǎo)部分選課學(xué)生在開展三下鄉(xiāng)社會實踐活動中，主動融入所學(xué)知識，深入基層開展調(diào)查民眾對抗生素認(rèn)知情況以及細(xì)菌耐藥性科普宣傳。秉持“在實踐中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中實踐”的理念，摒棄將理論知識在課堂上單向傳遞的簡單模式，將學(xué)生的知識經(jīng)驗、個性興趣與對現(xiàn)實生活的體驗與感受緊密結(jié)合，在鞏固所學(xué)知識同時，增強對社會發(fā)展的適應(yīng)能力。開課以來，在任課教師指導(dǎo)下，選課學(xué)生有兩項創(chuàng)新性實驗獲得福建醫(yī)科大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃國家級項目立項，一項社會實踐活動報告獲得福建醫(yī)科大學(xué)暑期三下鄉(xiāng)社會實踐活動優(yōu)秀調(diào)研報告。

(三)教學(xué)效果評價

課程結(jié)束后，采用雙向考核方案，即師生互評，任課教師為選課學(xué)生評定總評成績，選課學(xué)生通過問卷調(diào)查對任課教師作出評價。學(xué)生課程總評成績由以下部分組成：平時出勤占總評成績10%；網(wǎng)絡(luò)課程平臺作業(yè)完成及討論參與情況占總評成績30%，主要考核學(xué)生對課程教學(xué)的參與度以及對課程上講授知識的掌握程度；文獻綜述占總評成績60%，側(cè)重考量學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識對相關(guān)知識信息的理解分析歸納的能力。開課以來，學(xué)生的總體成績較好，合格率達(dá)96.4%，其中優(yōu)良率達(dá)81.22%。

課程結(jié)束后，筆者依托課程中心網(wǎng)絡(luò)平臺，對選修該課程的學(xué)生開展無記名問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷102份，回收98份。調(diào)查內(nèi)容包括對課程目標(biāo)、課程內(nèi)容、教學(xué)形式、教學(xué)效果以及對課程與教師滿意度等多方面的評價。由系統(tǒng)自動統(tǒng)計匯總數(shù)據(jù)反饋教師。結(jié)果顯示，學(xué)生對此門課程授課的總體評價較好，學(xué)生普遍反映通過學(xué)習(xí)更加深入了解耐藥性，認(rèn)識到濫用抗菌藥物的危害，拓寬知識面，為今后的工作打下了基礎(chǔ)，達(dá)到了本課程的教學(xué)目標(biāo)(表1)。

表1 課程問卷調(diào)查結(jié)果 (n=98)

(四)教學(xué)反思

從PDCA循環(huán)理論的角度而言，教學(xué)是一個在循環(huán)實踐中，通過發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，逐步改善提高的螺旋式上升過程。教學(xué)反思是教學(xué)實踐的產(chǎn)物，它可以貫穿于教學(xué)活動的全過程。通過與學(xué)生的互動以及收集學(xué)生的反饋信息，及時回顧總結(jié)，自我反思，并適時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容與方法，有助于使課程的實施更加科學(xué)合理。如在第一輪授課過程中，有學(xué)生在討論中提出了畜牧養(yǎng)殖業(yè)中抗生素濫用、食品安全與人群中細(xì)菌耐藥性擴散三者關(guān)系的問題，啟發(fā)任課教師在第二輪教學(xué)過程中添加相關(guān)講座，豐富了教學(xué)內(nèi)容，也更貼合生活實際。此外，在介紹和討論交流一些熱點和前沿領(lǐng)域時，任課教師往往能發(fā)現(xiàn)自己知識儲備的不足。教學(xué)反思促使教師更新知識，從而實現(xiàn)教學(xué)相長。

三、《微生物耐藥性》選修課的改進與展望

結(jié)合學(xué)生的問卷反饋，筆者在教學(xué)實踐過程中發(fā)現(xiàn)本課程尚存在不足之處：(1)學(xué)生反映希望能提供典型病例討論，進一步加強臨床思維分析；(2)建議增設(shè)耐藥檢測的實際操作；(3)在教學(xué)內(nèi)容與形式上，希望能增加一些相關(guān)視頻等。學(xué)生的合理建議值得我們借鑒采納，下一階段，筆者計劃做如下改進，以期進一步完善課程體系。

(一)改進教學(xué)理念和教學(xué)形式

在教學(xué)理念和教學(xué)形式上，部分引入基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂模式[11]。微課是以5～10分鐘短小精悍的教學(xué)視頻為主要載體，針對某個教學(xué)環(huán)節(jié)或?qū)W科知識點而設(shè)計制作的一種可視化、情景化的數(shù)字化學(xué)習(xí)資源。翻轉(zhuǎn)課堂是由學(xué)生在課前通過教師的微課教學(xué)視頻和教材、網(wǎng)絡(luò)資源等信息技術(shù)完成對知識的獲取，再通過教師設(shè)計的課堂教學(xué)活動對所學(xué)知識進行內(nèi)化和吸收的過程。翻轉(zhuǎn)課堂實現(xiàn)了教學(xué)過程中教師和學(xué)生角色的轉(zhuǎn)變，使教師由傳統(tǒng)的知識傳授者變?yōu)閷W(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，學(xué)生由知識的被動接受者變?yōu)橹鲃友芯空摺Ｎ⒄n與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的教學(xué)模式可優(yōu)化課堂結(jié)構(gòu)，便于同學(xué)、師生之間在課堂中有更多的溝通和交流，提高教學(xué)效果。

(二)改進教學(xué)師資和教學(xué)內(nèi)容

在教學(xué)師資和教學(xué)內(nèi)容上，引入教學(xué)經(jīng)驗豐富的感染專業(yè)的臨床教師，以充實課程師資結(jié)構(gòu)，并適當(dāng)引入案例為基礎(chǔ)(Case-Based Learning，CBL)的討論式教學(xué)，作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補充，加強基礎(chǔ)與臨床學(xué)科交叉與銜接[12]。這種教學(xué)形式將學(xué)生定位為學(xué)習(xí)的主體，給予足夠的空間，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性。課程從教師提供一個臨床案例開始,交由學(xué)生利用前期所學(xué)知識分組討論，在此過程中教師不再是說教者，不直接表達(dá)自己的觀點或既有結(jié)論，而是充當(dāng)引導(dǎo)者，把控討論的方向，必要時參與部分詢問與解答，鼓勵學(xué)生在有限的時間內(nèi)進行思維碰撞，允許保留個別未充分解釋的問題，激發(fā)學(xué)生興趣以便課后進一步探究。教學(xué)內(nèi)容的改進，有賴于授課教師具備臨床感染防治的專業(yè)知識和豐富經(jīng)驗，以更好地參與橋梁課程的建設(shè)。

(三)改進配套實驗教學(xué)

為彌補選修課無法開展實驗教學(xué)的缺憾，計劃結(jié)合教學(xué)實驗室數(shù)字化建設(shè)引入虛擬仿真實驗[13]。虛擬仿真實驗是利用計算機技術(shù)構(gòu)建虛擬的實驗操作環(huán)境，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與數(shù)據(jù)庫相結(jié)合，實驗者可在虛擬環(huán)境中進行實驗操作。虛擬仿真可實現(xiàn)人機交互，且無時間、空間限制，可以激發(fā)學(xué)生求知欲，協(xié)助學(xué)生強化學(xué)生實驗基本技能，對于培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神和創(chuàng)造性思維，提高專業(yè)技能均具有重要意義，可作為選修課課堂教學(xué)形式的有益補充。

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(編輯：陳 越，馬川建)

2016-03-12

李 能，男，講師，病原生物學(xué)博士。研究方向：微生物感染機制與防治。

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1009-4784(2017)01-0048-04