齦下殘根正畸修復(fù)聯(lián)合治療的臨床研究

管麗敏,逯 宜,鮑慶紅,吉玲玲

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院(西安 710004)

齦下殘根正畸修復(fù)聯(lián)合治療的臨床研究

管麗敏,逯 宜,鮑慶紅,吉玲玲

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院(西安 710004)

目的：探討牙體缺損至齦下殘根的正畸修復(fù)聯(lián)合治療效果。方法：選擇齦下牙折患者18例,共20顆患牙,斷端最低處距齦緣的距離為1.5～3.2 mm。采用多學(xué)科綜合治療的方法,對(duì)患牙分別進(jìn)行根管治療術(shù),正畸牽引術(shù),樁核冠修復(fù)等治療。平均療程4～6個(gè)月。正畸治療前、后攝X線(xiàn)片,測(cè)量殘根斷緣距牙槽嵴頂?shù)木嚯x,評(píng)估正畸牽引效果;牙冠修復(fù)后隨訪(fǎng)1年,評(píng)價(jià)綜合治療療效。結(jié)果：20顆患牙固位穩(wěn)定,牙齦健康,美觀效果良好。齦下殘根經(jīng)正畸治療后牙合向平均移動(dòng)距離3.56 mm,修復(fù)后患牙冠根比與對(duì)側(cè)同名牙相比無(wú)明顯差異。結(jié)論：傷及齦下的殘根,只有通過(guò)正畸、修復(fù)等多學(xué)科的聯(lián)合治療,才可以滿(mǎn)足人們對(duì)口腔健康美觀日益增高的需求。

隨著近年來(lái)口腔學(xué)科的飛速發(fā)展,口腔各學(xué)科之間的相互聯(lián)合、相互滲透引起了廣大學(xué)者的普遍重視。對(duì)于某些因齲病和外傷導(dǎo)致的冠折,折損位于齦下或牙槽嵴頂下的牙齒殘根,以往常作為拔牙適應(yīng)證而將其拔除?，F(xiàn)在通過(guò)修復(fù),正畸等學(xué)科的聯(lián)合治療,可恢復(fù)其良好的牙冠形態(tài),獲得正常的咬合及美觀[1-2]。本研究對(duì)18例患者共20個(gè)殘根分別進(jìn)行牙體牙髓、正畸、修復(fù)、牙周科的多學(xué)科聯(lián)合治療,取得了滿(mǎn)意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 收集我院2010-2015年由修復(fù)科轉(zhuǎn)診至正畸科的患者18例，共20顆患牙。男5例,女15例。年齡15～42歲，前磨牙12顆，上頜前牙8顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜前牙,前磨牙松動(dòng)度小于Ⅰ度；②齲壞或外傷所致殘根斷緣部分或全部位于齦下1.5～3.2 mm；③牙周組織健康；④X線(xiàn)片示根尖無(wú)炎性病變及吸收，無(wú)骨性粘連，牙周膜間隙與鄰牙對(duì)比無(wú)明顯差別,牙槽骨無(wú)吸收。

2 治療方法 ①牙體牙髓科：X片顯示,14例患牙未曾進(jìn)行根管治療或治療不完善。為清除病灶,所有患者均在牙體牙髓科接受完善的根管治療。術(shù)后再次拍攝X片,確保治療的完善，觀察2周。②正畸科：2周后轉(zhuǎn)入正畸科行正畸牽引術(shù),前牙齦下殘根去除部分填充,直徑 0.5 mm不銹鋼絲圓絲彎制牽引鉤,氧化鋅糊劑+水門(mén)汀粘固于根管中。相鄰2～3顆鄰牙粘接托槽,彎制0.46 mm×0.56 mm不銹鋼方絲隨型弓,彈力線(xiàn)將牽引鉤和小圈結(jié)扎。雙尖牙殘根采用根管釘進(jìn)行牽引,對(duì)頜個(gè)別牙齒粘接托槽,采用同樣粗細(xì)不銹鋼方絲隨型弓,以橡皮圈進(jìn)行牙合向牽引。牽引力均保持在25～30 g。囑患者每周復(fù)診，調(diào)整彈力線(xiàn)或更換彈力圈。所有殘根牽引到至少超出齦緣1 mm時(shí)停止?fàn)恳?，用直?.25 mm的結(jié)扎絲將牽引鉤固定2個(gè)月。③修復(fù)科：樁道預(yù)備,粘接金屬樁或全瓷樁,構(gòu)筑樁核,常規(guī)牙體預(yù)備,設(shè)計(jì)與制作全瓷冠或烤瓷冠修復(fù)體。部分患者由于牙齦增生,在轉(zhuǎn)入修復(fù)科前,還進(jìn)行了牙齦切除術(shù)。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 正畸牽引術(shù)：正畸牽引前后攝X線(xiàn)片,分別測(cè)量牽引前后殘根斷緣距牙槽嵴頂及齦緣的距離，計(jì)算牽引距離。樁核冠修復(fù)：臨床檢查,殘根牙修復(fù)體是否完好,有無(wú)叩疼；齦緣與鄰近牙齒是否一致;牙齦有無(wú)附著喪失,有無(wú)牙周袋,松動(dòng)度大小。X片評(píng)價(jià)：牙周膜間隙有無(wú)增寬,牙槽骨有無(wú)吸收。

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)15～22周的正畸牽引。1年后隨訪(fǎng),其中1例患者因口腔衛(wèi)生不良，出現(xiàn)輕度牙周炎,修復(fù)體II度松動(dòng),轉(zhuǎn)牙周科治療后,松動(dòng)度得到改善。所有患牙斷端均達(dá)到齦緣上1 mm。牽引前,20顆殘根斷緣距牙槽嵴頂-1.0～1.0 mm(低于牙槽嵴頂以負(fù)值表示)平均0.55 mm,牽引后,20顆殘根斷緣高出牙槽嵴頂2.8～3.5 mm,平均3.02 mm。牽引前距齦緣1.5～3.2 mm,平均2.32 mm,牽引后高于齦緣1.0～1.5 mm，平均1.24 mm,牙合向平均牽引距離3.56 mm。18例患者(20顆患牙)經(jīng)正畸修復(fù)聯(lián)合治療后均取得滿(mǎn)意療效。臨床檢查：修復(fù)后所有患牙無(wú)松動(dòng),無(wú)叩疼,牙齦形態(tài)與鄰牙協(xié)調(diào),牙齦健康狀況基本正常；17例修復(fù)體的冠根比<1∶1,3例修復(fù)體的冠根比≥1∶1。X線(xiàn)根尖片顯示與治療前相比牙周膜間隙無(wú)明顯增寬、根尖、牙槽骨無(wú)吸收。

討 論

1 齦下牙體缺損修復(fù)治療成功的前提 必須保證齦下斷緣的充分暴露,建立適宜的生物學(xué)寬度。從而隔絕唾液和血液的污染,以達(dá)到修復(fù)體邊緣的良好密合,為修復(fù)體的長(zhǎng)期壽命提供有利的生物力學(xué)基礎(chǔ)[3-4]。但是通過(guò)修復(fù)科的單一治療，很難達(dá)到上述目標(biāo)。只有通過(guò)多學(xué)科知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的集合,才能制定出一個(gè)綜合治療方案,從而使齦下牙根的修復(fù)達(dá)到滿(mǎn)意的效果。在本研究中,18例患者都進(jìn)行了牙體牙髓、正畸、修復(fù)的多學(xué)科聯(lián)合治療,其中6例患者還因牙齦增生問(wèn)題,于牙周科進(jìn)行了牙齦切除術(shù)。在齦下殘根修復(fù)治療計(jì)劃中,首先必須控制活動(dòng)性的牙體疾病，需要進(jìn)行完善的牙髓或根尖治療消除病灶,健康的牙周組織是正畸移動(dòng)牙齒的必要條件。本研究中,所有患者均轉(zhuǎn)入牙體牙髓科進(jìn)行完善的根管治療,并觀察2周,從而保證后續(xù)治療的順利進(jìn)行。

2 正畸治療的考量 ①適應(yīng)證的選擇：殘根斷面距齲緣不得超過(guò)3 mm，被牽引殘根牙周及根尖周組織正常,無(wú)骨粘連,另外牽引的距離不得超過(guò)5 mm[5-6]。牽引牙齒僅限于單根牙[7]。本研究所選擇的殘根，其折斷面均位于齦下3 mm以?xún)?nèi)，并進(jìn)行了完善的根管治療。其中所包含的12顆上頜前磨牙也均為單根牙。②牽引力值的選擇：提倡輕力原則,Kozlovsky等[8]認(rèn)為輕力牽引可以使牙根緩慢移動(dòng),從而使環(huán)繞牙根的牙槽骨隨著牙根一起移動(dòng),利于改善牙齦的外形線(xiàn)。也有學(xué)者[9]認(rèn)為合適的牽引力應(yīng)小于50 g。本組病例采用25～30 g的牽引力，牽引時(shí)間為10～22周,力量適中,沒(méi)有出現(xiàn)明顯的牙根吸收、牙齒松動(dòng)及牙周組織的退縮。最長(zhǎng)病例牽引時(shí)間為22周,該患者為一成年男性,其左上雙尖牙因大面積充填冠折至齦下,患者的年齡,骨密度等因素可能導(dǎo)致其療程較長(zhǎng)。有研究[10]認(rèn)為影響牽引力的因素包括患者年齡,根面情況,相應(yīng)的骨密度等。本研究中出現(xiàn)的個(gè)別患者前磨牙牙齦軟組織堆積增生現(xiàn)象,可能與牽引橡皮圈造成的口腔衛(wèi)生不良有關(guān)。③支抗控制：支抗的控制是成功牽引的前提[11]。本研究采用的支抗弓絲為0.46 mm×0.56 mm的不銹鋼方絲隨型弓，可以穩(wěn)定控制相鄰或?qū)ρ篮现Э寡例X，防止其傾斜或伸長(zhǎng)。并且使用輕力進(jìn)行牽引，減小了支抗需求，避免支抗牙的移位。

3 修復(fù)治療的考量 臨床上的嚴(yán)重牙體缺損，尤其是冠折至齦下或牙槽嵴下的殘根，并不是樁冠修復(fù)的最佳適應(yīng)證。因僅靠根管固位力，易導(dǎo)致修復(fù)體脫落并發(fā)生近遠(yuǎn)中根折；而且，牙槽嵴以下殘根常因邊緣密合性差而造成齦炎、牙齦組織增生、繼發(fā)齲，導(dǎo)致修復(fù)失敗。通過(guò)正畸牽引可以有效解決這一難題。本研究中的20顆殘根，通過(guò)正畸牽引治療，使得被牙齦覆蓋的殘根斷緣完全暴露于齦上，所有患牙唇舌或頰腭側(cè)斷端均達(dá)到齦緣上1 mm，部分牙齦增生的患者，為了建立適宜的生物學(xué)寬度，還進(jìn)行了齦切治療。這些治療均有助于后期的牙體預(yù)備，確保了修復(fù)后樁核冠邊緣與根面的密合性，提高了治療的成功率。依照樁核冠設(shè)計(jì)要求，還需保證修復(fù)體至少1∶1的冠根比例。本研究中17例病例冠根比均小于1∶1,穩(wěn)固性良好，3例由于牙根長(zhǎng)度較短，導(dǎo)致冠根比≥1∶1。因此,這3顆殘根采用了聯(lián)冠的修復(fù)。所有修復(fù)后樁冠進(jìn)行咬合關(guān)系檢查，保證無(wú)早接觸或稍低于咬合接觸，以減輕被矯治牙負(fù)擔(dān)。

總之，牙髓根尖治療消除炎癥，保證了牙周組織的健康，為后續(xù)的治療打下基礎(chǔ)；正畸牽引治療可以為樁冠修復(fù)創(chuàng)造最佳條件，保證樁冠修復(fù)美觀,咬合功能良好；口腔多學(xué)科間的聯(lián)合治療將使義齒整體美學(xué)修復(fù)的理念得以貫徹，滿(mǎn)足了現(xiàn)代人對(duì)口腔對(duì)健康和美觀日益增高的需求。

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(收稿：2016-06-20)

A clinical discussion on multidisciplinary management on sub-gingival residual roots with orthodontics and prosthetics approach

Guan Limin,Lu Yi,Bao Qinhong,et al.

College of Stomatology, Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710004)

Objective：To investigate clinical effect of orthodontic and prosthodontic treatment on sub-gingival residual roots by.Methods：18 patients with 20 fractured roots were involved and the fracture of the roots extended about 1.5～3.2 mm below the gingival margin. An interdisciplinary approach which combining endodontic root canal treatment,orthodontic extrusion,and prosthodontic post-core-crown restoration procedures was adopted.The process of therapy was 4～6 months. The changes of orthodontic treatment were measured by digital dental apical X-rays.Results: The average traction distance of sub-gingival residual roots was 3.56 mm.The crown restoration remained stable and the gingival tissues were healthy．After prosthetics,the crown root ratio was no significant difference between the dental prosthesis and the contralateral tooth.Conclusion：A multidisciplinary approach to the management of subgingival residual roots is necessary for successful treatment

Tooth abnormalities Orthodontics,corrective Root canal therapy Post and core technique

牙畸形 正畸學(xué),矯正 根管療法 樁核技術(shù)

R783.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.036