膽囊切除術(shù)后殘余膽囊行腹腔鏡治療15例

李 濤，李 勝，張 鑫，郝琪偉，張 雄，喬培宇

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外二病區(qū)(榆林 719000)

膽囊切除術(shù)后殘余膽囊行腹腔鏡治療15例

李 濤，李 勝，張 鑫，郝琪偉，張 雄，喬培宇

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外二病區(qū)(榆林 719000)

目的:探討膽囊切除術(shù)后殘余膽囊行腹腔鏡手術(shù)的安全性及療效。方法:收集術(shù)后殘余膽囊患者15例，對(duì)其施行腹腔鏡手術(shù)治療，觀察并分析臨床療效。結(jié)果:14例患者順利完成腹腔鏡手術(shù)，1例因膽囊三角處解剖困難，行中轉(zhuǎn)開腹殘余膽囊部分切除、殘余膽囊黏膜毀損。所有患者術(shù)后腹部痛癥狀消失，隨診均無(wú)不適。手術(shù)時(shí)間85～125 min, 平均102 min, 術(shù)中出血30～120 ml,平均65 ml,術(shù)后第2天進(jìn)食流食，4 d左右拔除腹腔引流管，術(shù)后5～6 d出院，術(shù)后無(wú)膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:殘余膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡手術(shù)安全、可行，臨床效果亦佳。

殘余膽囊是指膽囊切除術(shù)后殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)，或膽囊頸、壺腹殘留[1]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率達(dá)5.36%[2]。殘余膽囊明確診斷后多需再次手術(shù)，但因殘余膽囊一般病變較小，加之長(zhǎng)期的炎癥刺激，局部組織粘連，解剖變異,一般主張開腹手術(shù)[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，殘余膽囊行腹腔鏡治療已不再是禁忌證?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院2011年7月至2015年7月收治的腹腔鏡治療膽囊切除后殘余膽囊的病例15例，以探討手術(shù)的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組15例中，男5例，女10例，年齡37～75歲，平均52歲。首次手術(shù)均明確診斷為膽囊結(jié)石，并行小切口膽囊切除，其中急診手術(shù)12例，擇期手術(shù)3例。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為術(shù)后右上腹疼痛，部分患者有右肩背部放射痛。其中癥狀與首次術(shù)前癥狀相似13例，2例術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部脹滿等不適。術(shù)后癥狀出現(xiàn)時(shí)間為1～24個(gè)月，病史1～5年。術(shù)前通過(guò)B超、上腹部增強(qiáng)CT、MRCP明確診斷為殘余膽囊及結(jié)石形成，排除膽總管結(jié)石。

2 手術(shù)方法 全身麻醉,臍下切口建立氣腹及探查孔,在腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下，右上腹腋前線、肋緣下分別置入10 mm和5 mm Trocar，對(duì)粘連較重，顯露困難者可于腋前線臍水平加5 mm Trocar；如劍下因粘連影響穿刺，可先置入其他Trocar，并分離粘連后再置入。用電剪或電鉤緊貼肝面分離粘連, 顯露并證實(shí)殘余膽囊。鈍銳結(jié)合分離并明確膽總管、肝總管和膽囊管關(guān)系后切除膽囊。其中1例因膽囊三角處解剖困難，行中轉(zhuǎn)開腹殘余膽囊部分切除、殘余膽囊黏膜電凝毀損。檢查創(chuàng)面后于肝下放置腹腔引流管。

3 隨 訪 隨訪3～24個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月、1年門診復(fù)查彩色多普勒超聲或上腹部CT了解殘余膽囊切除情況，之后電話隨訪。

4 結(jié) 果 14例患者完成腹腔鏡手術(shù)，1例因膽囊三角處解剖困難，行開腹殘余膽囊部分切除、殘余膽囊黏膜毀損，術(shù)后患者腹部痛癥狀消失，隨診無(wú)不適。手術(shù)時(shí)間85～125 min,平均102 min,術(shù)中出血30～120 ml,平均65 ml,術(shù)后第2天進(jìn)食流食，4天左右拔除腹腔引流管，術(shù)后5～6 d出院，術(shù)后無(wú)膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道殘余膽囊發(fā)生可能與術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石，在膽囊管梗阻因素未消除的情況下形成小膽囊。而手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇不當(dāng)也是導(dǎo)致殘余膽囊形成的重要原因[4]。①急性期膽囊三角區(qū)充血、水腫、術(shù)中出血，膽囊三角區(qū)解剖困難或未仔細(xì)解剖而切斷膽囊管；②一味追求所謂“微創(chuàng)”(小切口)，導(dǎo)致三角區(qū)暴露不充分，擔(dān)心損傷肝總管，緊貼膽囊壺腹切斷膽囊管。本組患者均采用小切口膽囊切除，且急診膽囊切除占80%(12/15)；③因膽囊三角區(qū)炎癥較重而選擇行膽囊次全切，且對(duì)殘留膽囊黏膜毀損不完整導(dǎo)致殘余膽囊功能仍存在。殘余膽囊合并結(jié)石者多數(shù)患者有類似術(shù)前的腹痛癥狀，需再次手術(shù)方可解除病痛[5]。

殘余膽囊診斷并不困難。B超是診斷殘余膽囊的首選方法[6]。但MRCP對(duì)殘余膽囊的診斷及術(shù)前了解殘余膽囊大小、膽囊管的變異情況價(jià)值更高[7]。而筆者體會(huì)術(shù)前除行MRCP檢查外，上腹部增強(qiáng)CT檢查也是必要的。殘余膽囊多因膽囊三角區(qū)炎癥或解剖不清導(dǎo)致，而上腹部增強(qiáng)CT可更好的了解肝門部血管的走行及與殘余膽囊及膽囊管之間的關(guān)系，便于手術(shù)中三角區(qū)的解剖及減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡殘余膽囊切除的技術(shù)關(guān)鍵：①Trocar的置入，因上腹部往往有網(wǎng)膜與腹壁的粘連，故置入Trocar需根據(jù)腹腔情況選擇置入順序，對(duì)粘連較重，可采用四孔法，助手輔助牽拉便于分離。②分離粘連，尋找殘余膽囊：殘余膽囊及膽囊床往往被網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸、胃等粘連包裹，術(shù)中需緊貼肝臟應(yīng)用超聲刀或電鉤仔細(xì)分離,顯露殘余膽囊。如顯露困難，可逆向解剖，先解剖暴露肝十二指腸韌帶區(qū),仔細(xì)暴露游離膽總管前壁, 沿膽總管逆向?qū)ふ覛堄嗄懩襕8]。③解剖游離三角區(qū), 解剖三角區(qū)暴露極為關(guān)鍵，可牽拉殘余膽囊?guī)椭@露，在操作過(guò)程中可利用吸引器吸刮式冷分離，采用鈍銳結(jié)合逐漸分離，保持術(shù)野清晰，辨清肝總管、膽總管、膽囊管走行[9]。筆者體會(huì)：如殘余膽囊較大，三角區(qū)粘連不重，可順逆結(jié)合游離三角區(qū)；如殘余膽囊較小，三角區(qū)往往被萎縮的膽囊牽拉、解剖關(guān)系不明確，此時(shí)可先解剖出肝總管前壁,將膽總管和肝總管辨清后,順行解剖殘余膽囊三角[10]；如遇殘余膽囊壁與肝總管或右肝管粘連緊密者，可拋開殘余膽囊，順膽囊管剖開膽囊管，在膽囊管與肝總管匯合處縫扎并切斷膽囊管，用吸引器冷分離，如仍游離困難，可采用膽囊黏膜毀損處理，切記不可強(qiáng)行分離而導(dǎo)致肝管損傷。本組中有1例患者即為此種情況，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹后取出結(jié)石，黏膜電凝毀損處理，術(shù)后效果理想。④膽囊管的處理,在明確三管關(guān)系后盡量靠近膽囊管匯入膽總管處0.5 cm切斷膽囊管。膽囊管有結(jié)石者需取盡結(jié)石，防止術(shù)后再次復(fù)發(fā)，可用無(wú)損傷鉗從膽囊管與膽總管交界處將結(jié)石推進(jìn)膽囊,不能推動(dòng)者可從結(jié)石遠(yuǎn)端切開膽囊管,取出結(jié)石,殘端可采用縫扎[8]。⑤引流管的放置，筆者體會(huì)因手術(shù)創(chuàng)面往往較大，應(yīng)常規(guī)肝下放置腹腔引流管，可以減輕發(fā)熱及減少感染機(jī)率，以防膽瘺、胃腸瘺、出血等便于術(shù)后觀察及干預(yù)。本組所有患者均放置引流管，術(shù)后1～3 d每日引流量約20～150 ml，第4天引流量基本小于10 ml，術(shù)后4 d左右拔除腹腔引流管。15例患者均無(wú)術(shù)后出血、膽道損傷、腸瘺等并發(fā)癥。隨訪隨訪3～24個(gè)月，平均11個(gè)月，所有患者術(shù)前癥狀消失，復(fù)查未見殘余膽囊復(fù)發(fā)。

總之，殘余膽囊再次手術(shù)難度較大，手術(shù)需仔細(xì)、耐心，術(shù)前需借助影像資料對(duì)手術(shù)難度有較充分的預(yù)見及準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)可借助其放大、高清作用便于組織識(shí)別、解剖。筆者體會(huì)腹腔鏡治療殘余膽囊是安全、可行的，但技術(shù)要求高，需要有熟練的腔鏡技術(shù)及處理殘余膽囊的經(jīng)驗(yàn)。

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[3] 蔡 海,周蘇君,郭志源.膽囊切除術(shù)后殘余病變的診斷和再手術(shù)治療[J].肝膽外科雜志, 2010, 18(5): 362-364.

[4] 宏 文,鄭雪詠.三種術(shù)式膽囊切除后殘余膽囊的臨床分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010,35(4):454-455.

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(收稿：2016-05-10)

膽囊切除術(shù)后 殘余膽囊 腹腔鏡檢查

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.046