不同血管通路在腎綜合征出血熱患者透析中的應(yīng)用

李 倩,楊家麗

1.西安市第八醫(yī)院(西安710061),2.西安市碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(西安710001)

△通訊作者

不同血管通路在腎綜合征出血熱患者透析中的應(yīng)用

李 倩1,楊家麗2△

1.西安市第八醫(yī)院(西安710061),2.西安市碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(西安710001)

目的：探討經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù)作為臨時血管通路對腎綜合征出血熱少尿期患者行透析治療的臨床價值。方法：接受透析治療的200例腎綜合征出血熱少尿期患者，隨機(jī)分為兩組，試驗組100例采用經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù),對照組100例采用動靜脈直接穿刺術(shù)。比較兩組穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：試驗組穿刺成功率98%高于對照組的70%(P<0.05)；試驗組穿刺部位出血及皮下血腫、感染、低血壓和管道脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù)應(yīng)用于腎綜合征出血熱的緊急透析治療，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。

腎綜合征出血熱患者常合并急性腎功能衰竭需要緊急透析,由于特殊的發(fā)病機(jī)制,血管脆性及通透性增強(qiáng),血液處于類肝素化狀態(tài),而極易出血,選擇一種合適的血管通路非常有必要。股靜脈雙腔導(dǎo)管置管術(shù)作為臨時血管通路具有簡單、易行、方便、透析充分性強(qiáng)的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床,補(bǔ)充了動靜脈直接穿刺的不足。2012年9月至2015年1月我們對100例腎綜合征出血熱少尿期患者采取經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù)作為臨時血管通路進(jìn)行透析治療,效果良好,現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1 一般資料 接受透析治療的腎綜合征出血熱少尿期患者200例，其中,男145例,女55例,年齡20～75歲,平均年齡(48.45±5.68)歲。按照不同血液透析通路方法將患者隨機(jī)分為兩組,試驗組100例采用經(jīng)皮股靜脈雙腔導(dǎo)管術(shù),對照組100例采用動靜脈直接穿刺術(shù)。兩組患者年齡、性別、疾病分類(出血熱少尿期、多尿期、恢復(fù)期)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 ①試驗組：應(yīng)用美國ARRW(12FR,16CM)患者取仰臥位,屈膝,大腿外旋外展45°,消毒,帶無菌手套,鋪洞巾,利多卡因局部麻醉,在腹股溝韌帶下2～3 cm股動脈波動最明顯處內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處45°角從穿刺點(diǎn)刺入股靜脈內(nèi),回抽暗紅色血即為進(jìn)入股靜脈,導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管,在雙翼處縫合一針作為固定,連接動靜脈管路開始透析。②對照組：消毒,選擇合適的動靜脈穿刺,用膠布固定好,連接動靜脈管路開始透析。本組選擇的動脈有：足背動脈56例、橈動脈38例、肱動脈6例、股動脈0例；靜脈有肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈及小隱靜脈。

3 觀察指標(biāo) 穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：未做到一次成功即為失敗。常見并發(fā)癥有：穿刺部位出血及皮下血腫、感染、低血壓、透析失衡綜合征和管道脫落。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表1。試驗組穿刺成功率98%高于對照組的70%(P<0.05)；試驗組穿刺部位出血及皮下血腫、感染、低血壓和管道脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

表1 不同血管通路并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

股靜脈雙腔導(dǎo)管透析由于血管較粗，血流量明顯增大，透析充分性高，穿刺成功率高，創(chuàng)傷小，不易形成血腫，且位置容易固定，導(dǎo)管不易脫落，為搶救急性心衰肺水腫，全身水腫嚴(yán)重及神志障礙患者的生命贏得了時間。而動靜脈直接穿刺要求護(hù)士有較高的穿刺技術(shù)，定位要準(zhǔn)確，若穿刺失敗，止血困難，易形成血腫及動脈瘤，影響再次穿刺。雙腔管無異常情況(感染，堵塞)可保留數(shù)周時間，避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦，相對動靜脈直接穿刺具有明顯的優(yōu)勢。

股靜脈雙腔管在應(yīng)用的過程中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并做好相應(yīng)的導(dǎo)管維護(hù)，防止感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，置管時嚴(yán)格進(jìn)行皮膚消毒,同時避免皮膚損傷,減少穿刺后感染的機(jī)會。置管過程中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作,限制人員進(jìn)入,置管環(huán)境安全,管腔打開后,盡量減少在空氣中的暴露時間[1]，盡快建立體外循環(huán),減少感染機(jī)會。導(dǎo)管維護(hù)時常規(guī)方法把管端作為中心，使用0.5%的碘伏由內(nèi)向外的進(jìn)行螺旋形消毒[2]。每次透析前,用0.5%聚維酮碘消毒液在置管處10 cm范圍內(nèi)消毒兩遍,然后在導(dǎo)管出口處用無菌紗布覆蓋,膠布交叉固定好[3]。嚴(yán)禁將封管的肝素鹽水推入體內(nèi)，動靜脈端針管一管一用,抽取管腔內(nèi)肝素鹽水針管和注入肝素針管不可混用。避免在導(dǎo)管端輸液、采血,以免發(fā)生導(dǎo)管感染。如果穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛或有膿性分泌物,可增加換藥次數(shù),同時擴(kuò)大碘伏消毒范圍，也可使用局部抗菌藥物(莫匹羅星)或0.5%聚維酮碘濕敷。感染嚴(yán)重的全身用抗菌藥物治療，如果采取以上措施感染仍不能控制,拔除留置導(dǎo)管。當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)血腫時可采取手指壓迫，沙袋、冰袋或鹽袋壓迫止血，也可用硫酸鎂濕敷。密切觀察局部情況，避免血腫形成或局部慢性持續(xù)性出血致假性動脈瘤形成[4]?；颊叽笮”惚M量臥床，減少因腹壓增加引起股靜脈壓力增高而致穿刺部位出血，同時透析過程中嚴(yán)格肝素用量，必要時用魚精蛋白中和。 腎綜合征出血熱少尿期患者24 h甚至20 d無尿，股靜脈雙腔管透析時可以有效增加超濾量而減輕腎臟及全身負(fù)擔(dān)，而動靜脈直接穿刺由于穿刺要求高、成功率低、血管細(xì)、血流量低，患者需要在短時間內(nèi)大量脫水得不到保證。在透析過程中要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，密切觀察患者的變化，如透析中收縮壓下降>20 mmHg或平均動脈壓降低10 mmHg以上，并有低血壓癥狀[5]，如面色蒼白、頭暈乏力、出汗、脈搏細(xì)數(shù)、打哈欠、有便意，就必需積極采取措施預(yù)防,如取頭低足高位,減慢血流速度,暫停超濾、吸氧、快速補(bǔ)充生理鹽水100 ml,或20%甘露醇或白蛋白溶液[3],必要時應(yīng)用升壓藥物。

[1] 戴淑芝.血透患者永久性深靜脈留置導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2012,27(11):149-150.

[2] 梁艷萍.深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管護(hù)理與常見并發(fā)癥分析[J].護(hù)理實踐與研究,2013,10(5):64-65.

[3] 高愛華.頸內(nèi)靜脈長期留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2012,27(1):90-91.

[4] 黃 金.常用臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:125.

[5] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:59.

(收稿：2016-03-22)

腎綜合征出血熱 血液透析濾過 血管通路裝置 并發(fā)癥

R512.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.057