3DMAX補(bǔ)片經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)28例

張建民,邱璽鵬,王 華,冉文斌

甘肅省慶陽(yáng)市長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院(慶陽(yáng) 745100)

3DMAX補(bǔ)片經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)28例

張建民,邱璽鵬,王 華,冉文斌

甘肅省慶陽(yáng)市長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院(慶陽(yáng) 745100)

目的：探討3DMAX補(bǔ)片經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果與并發(fā)癥的防治。方法：回顧分析接受3DMAX補(bǔ)片經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者28例的臨床資料以及并發(fā)癥的防治情況。結(jié)果：共有28例30例次手術(shù)，前15例手術(shù)時(shí)間90～190 min (120.5±14.8) min，后13例70～120 min (90.8±16.3) min；住院3～9 d (5.9±0.8) d；術(shù)后隨訪4～45個(gè)月,術(shù)后腹股溝區(qū)血清腫2例(7.1%),其中1例行血清腫穿刺抽液2次治愈(每次約15 ml,淡血性滲出液),1例2周后自行吸收。手術(shù)中精索靜脈損傷出血1例，術(shù)中用明膠海綿填塞腹股溝管壓迫止血效果滿意,術(shù)后無(wú)血腫形成。無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)病例，無(wú)睪丸萎縮病例，無(wú)腹股溝區(qū)慢性疼痛或感覺異常病例，無(wú)粘連性腸梗阻病例?；颊邔?duì)治療效果的滿意率96.4%。結(jié)論：巴德3DMAX補(bǔ)片簡(jiǎn)化了經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的操作,有助于預(yù)防術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)和慢性神經(jīng)疼痛,適合基層醫(yī)院開展。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)因手術(shù)入路不同分為全腹膜外修補(bǔ)法(TEP)和經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPP)[1]。我院2012年1月至2015年9月，應(yīng)用巴德3DMAX補(bǔ)片行無(wú)釘合TAPP手術(shù)28例30例次,臨床效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者28例，男26例，女2例，年齡26～65歲，平均年齡(50±10.2)歲；單側(cè)疝26例，雙側(cè)疝2例(3側(cè)斜疝，1側(cè)直疝)；30例次手術(shù)中斜疝21例次，直疝9例次；按中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組腹股溝疝分型：Ⅰ型16例次，Ⅱ型12例次，Ⅲ型2例次，共30例次。合并1～2種疾病者9例，分別是前列腺增生癥7例次，高血壓病5例次，糖尿病、腦梗后遺癥各1例次。體重指數(shù)在25～30 kg/m2之間的4例，在18～25 kg/m2之間的24例。

2 材料與手術(shù)方法 ①材料：巴德3DMAX補(bǔ)片為單絲聚丙烯材料經(jīng)特殊工藝熱壓成形的非編織補(bǔ)片，具有加強(qiáng)邊緣和與腹股溝區(qū)擬合的三維結(jié)構(gòu)。②麻醉：全組采用氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)前常規(guī)留置尿管。③手術(shù)步驟：頭低腳高位15～30°,健側(cè)側(cè)臥20～30°。CO2氣腹壓力12～15 mmHg。臍部置入10 mm Trocar,雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)腹直肌外緣平臍處分別置入5 mm Trocar；單側(cè)疝時(shí)于患側(cè)腹直肌外緣平臍處、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)健側(cè)腹直肌外緣處分別置入5 mm Trocar。在腹腔鏡下于患側(cè)疝環(huán)上2～3 cm剪開腹膜，自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘間弧形切開腹膜約4～6 cm，圍繞疝環(huán)游離腹膜前間隙，直疝完全游離疝囊，斜疝疝囊過(guò)大或不易游離時(shí)于內(nèi)環(huán)口以遠(yuǎn)橫斷。顯露恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶，游離腹壁下血管及精索、輸精管，將巴德3DMAX 13.7 cm×8.5 cm或16 cm×10.8 cm大小的補(bǔ)片纏繞在抓鉗上(選擇左或右側(cè)型補(bǔ)片)，經(jīng)臍部Trocar置人腹腔。直視下展開補(bǔ)片放置于腹壁下血管后方，精索、輸精管上面，將補(bǔ)片上的各標(biāo)志點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腹股溝區(qū)解剖標(biāo)志，內(nèi)側(cè)帶指示標(biāo)志的邊緣超過(guò)Cooper’s 韌帶到恥骨結(jié)節(jié)，前面隆起部分與腹股溝韌帶的軸線相一致，下部凹口與髂外血管位置一致，尖端外側(cè)緣埋于腹膜前脂肪，補(bǔ)片邊緣充分伸展，覆蓋恥骨肌孔，檢查補(bǔ)片與腹股溝區(qū)擬合良好后，無(wú)需固定補(bǔ)片，連續(xù)縫合腹膜切口。④腹膜切口關(guān)閉和補(bǔ)片固定：本組前5例手術(shù)因腔鏡下縫合技術(shù)欠缺，耗時(shí)較長(zhǎng)，用2～3個(gè)可吸收結(jié)扎夾間斷夾閉切口，避免了補(bǔ)片在腹腔內(nèi)暴露。2例因腹膜前間隙游離過(guò)大，為防止補(bǔ)片移位，用福愛樂醫(yī)用膠噴灑或滴注在補(bǔ)片上，使其與腹壁固定，效果較好。但應(yīng)注意勿過(guò)多使用而增加腹膜前間隙異物或固定位置不當(dāng)而反復(fù)操作。

3 結(jié) 果 ①全組均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)后常規(guī)保持半臥位6 h，未常規(guī)于術(shù)區(qū)沙袋壓迫。術(shù)后第1天下床活動(dòng)，開始進(jìn)食。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵2 d，停用后無(wú)口服止痛藥物病例。②手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥：30例次單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間(麻醉開始至麻醉結(jié)束)前15例90～190 min (120.5±14.8) min，后13例70～120 min (90.8±16.3) min；住院3～9 d (5.9±0.8) d。28例中術(shù)后腹股溝區(qū)血清腫2例(7.1%)，其中1例行血清腫穿刺抽液2次(每次約15 ml淡血性滲出液)治愈，1例2周后自行吸收。手術(shù)中精索靜脈損傷出血1例，術(shù)中用明膠海綿填塞腹股溝管壓迫止血效果滿意，術(shù)后無(wú)血腫形成。③術(shù)后隨訪4～45個(gè)月，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)病例，無(wú)睪丸萎縮病例，無(wú)腹股溝區(qū)慢性疼痛或感覺異常病例，無(wú)粘連性腸梗阻病例發(fā)生?；颊邔?duì)治療效果的滿意率96.4%。

討 論

經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)是目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的主要應(yīng)用術(shù)式。TAPP是從腹腔內(nèi)切開腹膜進(jìn)入腹腔前問隙，故鏡下解剖結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)標(biāo)志容易辨認(rèn)，手術(shù)操作比較開闊。使用補(bǔ)片行無(wú)張力修補(bǔ)符合疝修補(bǔ)術(shù)的原則[2]。應(yīng)用不同材料的補(bǔ)片使手術(shù)方法和操作難度有所不同。巴德3DMAX補(bǔ)片是單絲聚丙烯材料經(jīng)特殊工藝熱壓成形的非編織補(bǔ)片,具有以下特點(diǎn)：皺縮率低(<5%)；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可與組織產(chǎn)生尼龍拉扣效應(yīng),與組織貼合后不易移位,組織長(zhǎng)入性好；特有加強(qiáng)邊緣和與腹股溝區(qū)擬合的三維結(jié)構(gòu)可保持形狀、防止卷邊。應(yīng)用于TAPP手術(shù)時(shí),腹膜前間隙的游離范圍小、手術(shù)中無(wú)需固定,簡(jiǎn)化了操作,使TAPP成為了一種容易掌握的術(shù)式。

有資料報(bào)告腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.24%[3]。補(bǔ)片移位和邊緣卷曲是復(fù)發(fā)的常見原因。本組手術(shù)通過(guò)以下方法預(yù)防疝復(fù)發(fā)和減少術(shù)后滲出：腹膜前間隙的游離范圍無(wú)需過(guò)大，滿足補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔并超過(guò)疝環(huán)2～3 cm的范圍即可，一定大小的前間隙本身就可以限制補(bǔ)片的移位和卷曲；手術(shù)結(jié)束前用抓鉗按壓切口固定住補(bǔ)片,緩慢釋放CO2并緩慢恢復(fù)平臥(或頭高腳低)體位,然后完成其余手術(shù)操作；手術(shù)后6 h半臥位休息，利用腹腔內(nèi)臟器從內(nèi)部壓迫手術(shù)區(qū)。應(yīng)用夾釘固定補(bǔ)片是產(chǎn)生手術(shù)后慢性神經(jīng)痛的主要原因[4]。巴德3DMAX補(bǔ)片具有與腹股溝區(qū)擬合的三維結(jié)構(gòu)，與組織貼合后不易移位；其皺縮率低(<5%)、組織長(zhǎng)入性好的材料和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不但利于預(yù)防復(fù)發(fā),也因無(wú)需釘合器固定,有效地防止了因釘合而引起的神經(jīng)和血管的損傷,明顯減輕術(shù)后腹股溝區(qū)不適感和慢性疼痛的發(fā)生率[5]。本組無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)病例，無(wú)術(shù)后神經(jīng)痛病例，形成的血清腫較小，只需保守治療，預(yù)防效果良好。

腸梗阻是LIHR的嚴(yán)重并發(fā)癥,保持腹膜瓣的完整性,用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口，避免補(bǔ)片與腸管接觸，可把腸梗阻發(fā)生率降到最低程度[6]。腹膜瓣在分離及縫合時(shí)易被撕裂而造成缺損,小的腹膜缺損,解除氣腹后腹膜彈性回縮缺損可自行閉合,大的缺損會(huì)導(dǎo)致腸粘連。本組病例緊貼腹膜內(nèi)面鈍銳結(jié)合游離腹膜瓣,注意輕柔操作,避免夾持切口邊緣；縫合時(shí)調(diào)低腹壓,縫針邊距不可過(guò)大,減少切口張力,避免斯裂；疝囊盡量遠(yuǎn)離頸部橫斷，其切口應(yīng)予以縫扎或用結(jié)扎夾夾閉。術(shù)后隨訪4～45個(gè)月，無(wú)粘連性腸梗阻病例發(fā)生。

本組選擇的病例以Ⅰ、Ⅱ型疝為主,患者體型適中,手術(shù)難度不大；術(shù)者有千例以上腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),開展TAPP手術(shù)初期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),與不習(xí)慣下腹部腔鏡操作、腔鏡下的縫合技術(shù)差有關(guān)。全組無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,治療效果良好,說(shuō)明在基層醫(yī)院亦可開展該項(xiàng)技術(shù),但應(yīng)做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備,有明膠海綿填塞腹股溝管壓迫止血、醫(yī)用膠噴灑或滴注固定補(bǔ)片、可吸收結(jié)扎夾間斷夾閉切口等的應(yīng)急準(zhǔn)備,積極減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組10～15例以后的手術(shù)難度增加(體重指數(shù)在25～30之間的4例，Ⅲ型2例次)，但手術(shù)時(shí)間較前明顯縮短，初步判斷基層醫(yī)院開展TAPP手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在15例左右。隨著腹腔鏡術(shù)者操作水平的提高和經(jīng)驗(yàn)積累,在經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)曲線后,腹腔鏡手術(shù)時(shí)間可以達(dá)到開放手術(shù)時(shí)間的水平[7]。本組28例手術(shù)在3年內(nèi)完成,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)的原因與手術(shù)頻率過(guò)低有關(guān)。

總之,巴德3DMAX補(bǔ)片特殊的材料性質(zhì)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn),手術(shù)中無(wú)需固定補(bǔ)片,簡(jiǎn)化了TAPP操作,有助于預(yù)防術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)和慢性神經(jīng)疼痛,獲得了良好的效果,適合基層醫(yī)院開展。

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(收稿：2016-07-20)

疝,腹股溝/外科學(xué) 腹腔鏡檢查/方法 @巴德3DMax補(bǔ)片

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.026