“疾病焦慮障礙”的訪談與治療

于魯璐，張英東，張道龍

(1.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031；3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

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臨床督導

“疾病焦慮障礙”的訪談與治療

于魯璐1,2，張英東1,2，張道龍3*

(1.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031；3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

咨客，男性，30歲左右，已婚，育有一子。最近，他對自己的身體健康狀況感到越來越焦慮。作為一名動物檢疫員，他主要負責家禽或其他動物食品的質量控制。近來，總是認為自己因為在工作中接觸動物而患上了感染性疾病，即使經過多家醫(yī)院就診后已經排除感染，仍會尋找其他的原因。例如，認為自己通過接觸他人使用過的按摩椅或街邊的流浪動物而患上某種疾病。這種擔心非常強烈，雖然他從未被診斷為狂犬病，也沒有被任何動物咬過，但仍多次就診于醫(yī)院并接種狂犬疫苗。每天都會仔細檢查身體，尋找是否有咬痕或其他污染源。通過本次咨詢，他被診斷為疾病焦慮障礙，并開始接受抗焦慮藥物治療。此外，在醫(yī)生的指導下進行認知行為治療和正念減壓治療，用于對抗闖入性思維。

疾病焦慮障礙；認知行為治療；正念減壓治療

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，男性，30歲左右，已婚有子。兩年前，由于工作壓力等原因，逐漸出現(xiàn)反復檢查東西的行為，反復考慮沒有必要的事情，未曾到醫(yī)院就診(咨客表示對這段經歷記不清楚了)。近一個月以來，咨客病情加重，整天唉聲嘆氣、心情差，自訴高興不起來，到任何地方都要東張西望，尤其走到角落的地方，生怕貓、狗出來抓到自己，又擔心別人說自己壞話、針對自己，睡眠差。最近幾個月，咨客因為單位要求值班(單位是檢疫系統(tǒng)，需要凌晨去市場做檢疫)而覺得累，不想值班，與領導相處欠佳，因此感覺心情差。之前去洗浴中心、按摩場所等地后擔心染病，曾經兩次去做檢查。目前住院近兩個月，診斷為“重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀；強迫狀態(tài)”。使用度洛西汀、奧氮平等藥物治療。服藥兩周左右，咨客心情明顯好轉，但仍然疑心重，擔心野貓、野狗抓到自己，控制不住擔心，去衛(wèi)生防疫站注射狂犬疫苗。本次想要咨詢Z醫(yī)生如何改善目前癥狀。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧。

咨客：我的困擾就是平時在路上走，會擔心角落里藏著貓、狗，它們會過來撓著我，想象著可能會得狂犬病，接著往下想這種事。

Z醫(yī)生：有這個問題多長時間了？

咨客：一兩個月、兩三個月吧。

Z醫(yī)生：這兩三個月之內，有什么原因使你開始擔心這些事，是被狗咬了，被貓咬了？

咨客：因為我在動物檢疫系統(tǒng)工作，平時接觸這方面比較多一點。

Z醫(yī)生：平時接觸的貓狗比較多了。

咨客：可能平時接觸的比較多吧，但是我一開始，前兩年的時候不像現(xiàn)在這么擔心害怕。

Z醫(yī)生：你有這個事一兩年了，你在這個單位工作多長時間了？

咨客：工作四五年了。

Z醫(yī)生：你們單位是人多還是狗多？

咨客：肯定人多。

Z醫(yī)生：那怎么不害怕人呢，比如擔心有人說你壞話，為什么挑少的害怕呢？

咨客：對呀，我也不知道，這種貓、狗有不確定性吧。

Z醫(yī)生：你是在管野貓、野狗的部門嗎？

咨客：也不是，因為平時會去養(yǎng)殖場，一般養(yǎng)殖場都會養(yǎng)這些動物。

Z醫(yī)生：養(yǎng)殖場還養(yǎng)別的動物嗎，比如蛇、雞？

咨客：不養(yǎng)。

Z醫(yī)生：都是養(yǎng)貓、狗的？

咨客：一般養(yǎng)狗。

Z醫(yī)生：養(yǎng)狗干什么，吃狗肉嗎？

咨客：不是，看門。

Z醫(yī)生：你跟狗打交道多，你覺得可能會被它們咬，是這意思嗎？

咨客：是吧，可能總是感覺自己接觸到這東西，總是擔心。

Z醫(yī)生：咱去了這個單位四五年了，一開始就知道會接觸貓、狗，為什么這一兩年感覺有問題了呢？

咨客：這個我沒有仔細想過。

Z醫(yī)生：一兩年之前不怕狗的時候，有什么擔心嗎？這聽起來是擔心被動物咬，因為你接觸多，聽起來對。但是工作四五年，近兩年加重，中間總是發(fā)生了什么事，使你突然害怕起來。換句話說，在這之前擔心別的嗎？擔心同事，擔心壞人，擔心搶劫，擔心類似的其他事嗎？

咨客：這個我沒有仔細考慮過。

Z醫(yī)生：再比如說，在這之前想沒想到，工作一段時間要晉升，別人當領導，咱當不上了，怎么辦？要好好表現(xiàn)一番?；蚴怯袥]有擔心和哪個領導處不好，哪個同事說你壞話，擔心這些嗎？

咨客：在這方面我跟直接領導前段時間有點矛盾。因為工作需要值班，每天早晨去市場，有檢疫任務，那時候不太愿意去，感覺挺累的，每天早晨起得挺早，那時候跟我們的直接領導鬧得有點不愉快。

Z醫(yī)生：他派每個人都去值班嗎，還是你認為他跟你關系不好，專派你值班，別人都不需要起早？

咨客：也不是，我們大家都得去。

Z醫(yī)生：既然你們都得去，為什么你提意見呢？覺得對自己不公平，大伙兒都早起，你也早起，為什么你覺得有問題呢？

咨客：但是還是有人不去。

Z醫(yī)生：有人不去，你覺得領導對你不公平了，讓你去得多，別人去得少，甚至不去，是這意思吧？

咨客：差不多。

Z醫(yī)生：不愿意起早的人，一般都是晚上睡覺有困難，你有這問題嗎？

咨客：沒有吧。

Z醫(yī)生：睡得足夠實誠，一覺能睡醒？

咨客：能睡得著。

Z醫(yī)生：為什么不愿意起早呢？

咨客：因為那時候起早，凌晨兩三點就得起來。

Z醫(yī)生：半夜起來，沒讓別人去，讓你去，覺得是問題，你半夜起來了，害怕嗎？你不是在單位住了？

咨客：是在單位住。

Z醫(yī)生：兩三點鐘，外面都是黑天呢吧？

咨客：對，黑的。

Z醫(yī)生：是否害怕有搶劫的，擔心危險、門窗關沒關，是否會有壞人進來，想這些事嗎？

咨客：不怎么想吧。我就到了那兒會有比較害怕貓狗的感覺，尤其是到了屠宰場，從里面走過的時候挺擔心的，擔心車底下什么地方會藏著貓、狗，會攻擊我。

Z醫(yī)生：但是貓狗有時可以看著，你害怕被人攻擊嗎？

咨客：這個好像不害怕吧。

Z醫(yī)生：在城市里貓狗咬人少，搶劫傷人的多，小偷多。

咨客：我沒考慮人會攻擊我。

Z醫(yī)生：在你來這個單位上班之前，有沒有擔心門窗沒關，擔心自己的健康，擔心自己的未來，有過這樣的情況嗎？

咨客：沒印象。

Z醫(yī)生：你自己是愛擔心事的人嗎？還是大大咧咧、什么事都無所謂？

咨客：應該是比較愛擔心事吧。

Z醫(yī)生：擔心什么事？舉個例子，除了貓狗以外，還擔心別的嗎？

咨客：比較擔心別人會給我傳染疾病。

Z醫(yī)生：感冒這類的病是吧？

咨客：差不多吧。

Z醫(yī)生：擔心都是跟健康有關的？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你經?？瘁t(yī)生嗎？比如胃疼看看醫(yī)生，整整胃鏡，查查心電圖？

咨客：不經?？?。

Z醫(yī)生：一年看幾次醫(yī)生？

咨客：一般身體不舒服的情況下才看醫(yī)生。

Z醫(yī)生：但每年平均下來，身體不舒服的概率有多少？

咨客：不多吧。

Z醫(yī)生：不多是看幾次？

咨客：看兩三次吧。

Z醫(yī)生：每年看兩三次。你今天在電話里講話有點慢，你平常在公共場所講話、領導讓你發(fā)言、做報告，會緊張嗎？

咨客：還可以吧，應該不算很緊張。

Z醫(yī)生：但是你平常講話的機會多嗎？因為你說貓狗檢疫，這都是不跟人打交道的。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：你給死狗死貓檢疫，還是活狗活貓檢疫？

咨客：我們平常主要接觸養(yǎng)豬的人比較多。

Z醫(yī)生：跟養(yǎng)豬場的場主說話比較多，跟他們說話與同事比起來是比較流利的，還是像咱倆現(xiàn)在講話有些慢？

咨客：跟他們說話比較流利吧。

Z醫(yī)生：跟你的上級呢，比你官大的人呢？

咨客：這樣的話，一般也沒有什么事，說話也比較自由。

Z醫(yī)生：你是大學畢業(yè)了？

咨客：是。

Z醫(yī)生：你在大學期間屬于能講的、活躍的人嗎？如果讓你描述自己的話，你屬于什么樣的人？

咨客：我大學的時候是班長，很愛參加活動。

Z醫(yī)生：那說明還挺好，你是獸醫(yī)學校畢業(yè)的嗎？

咨客：不是，我是學理工的。

Z醫(yī)生：學理工的，怎么去做檢疫去了呢？

咨客：因為專業(yè)對口的單位不好進，剛好我們現(xiàn)在這單位缺人，就來了。

Z醫(yī)生：你在大學期間說話就這樣嗎？現(xiàn)在聽咱倆對話的時候比較慢了，穩(wěn)穩(wěn)當當?shù)?，還是今天講話有點緊張？

咨客：今天講話稍微有點慢吧。

Z醫(yī)生：你在中學呢，有這個特點嗎，也當班長，跟大家一起交往比較多？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：不活躍嗎？還是活躍？如果分成兩類的話，活躍的意思是大家一起聊天，能講，追女孩子，不活躍的就是盡量自己溜邊兒，多看書學習，少跟別人交往。

咨客：那還算比較活躍的。

Z醫(yī)生：你是你們家里唯一的小孩嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你一開始上學的時候，家長說過嗎？不愛上學，愿意在家里待著，有這種情況嗎？還是愿意上學找一幫小朋友玩耍，上小學、中學的時候？

咨客：那時候不太愛學習。

Z醫(yī)生：愛上學嗎？你是一個比較內向還是外向活躍的，我想看看你有沒有什么變化，能回憶起來嗎？

咨客：小學還有初中那時候應該是偏內向。

Z醫(yī)生：媽媽有沒有說你上學困難，總是在家纏著媽媽爸爸，你是媽媽爸爸帶大的嗎？

咨客：是。

Z醫(yī)生：有沒有說過這孩子比較愛纏父母，不愿意跟小孩子們一起玩，家長有過這種抱怨嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你的父親是干什么的？

咨客：是公務員。

Z醫(yī)生：平時工作是跟人打交道比較多嗎？

咨客：跟人打交道。

Z醫(yī)生：性格算內向還是外向的？

咨客：偏內向。

Z醫(yī)生：媽媽是干什么的？

咨客：老師。

Z醫(yī)生：教什么的？

咨客：教物理的。

Z醫(yī)生：媽媽是那種愿意找阿姨過來玩兒的人，還是那種不愛說話，上完課就回家？

咨客：偶爾會把老師們叫過來打麻將。

Z醫(yī)生：偶爾？不是經常很活躍參加社交活動？

咨客：不算很活躍吧，但也還行。

Z醫(yī)生：除了你以外，親屬里面有沒有其他人，愛焦慮，愛擔心事或者看過精神科醫(yī)生？

咨客：我姑姑有點抑郁癥。

Z醫(yī)生：達到吃藥的程度嗎？

咨客：達到了。

Z醫(yī)生：吃的什么藥，知道嗎？

咨客：不知道。

Z醫(yī)生：爸爸的性格和姑姑像嗎？

咨客：還行吧，比較內向。

Z醫(yī)生：爸爸有抑郁焦慮嗎？愛擔心事嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：媽媽呢？

咨客：也沒有。

Z醫(yī)生：我大致知道你這個情況了，你今天要跟我討論什么問題？

咨客：我就想問問，像我這種情況怎么把這個擔心治好。

Z醫(yī)生：怎么把目前情況改變一下，不那么擔心、焦慮是吧？

咨客：是。

Z醫(yī)生：你平常喜歡運動嗎？

咨客：上學那會兒還可以，現(xiàn)在已經沒有運動過了。

Z醫(yī)生：你上學的時候喜歡什么運動？

咨客：那時候踢足球。

Z醫(yī)生：那運動量很大?，F(xiàn)在呢，為什么不踢了呢？

咨客：現(xiàn)在時間上不是特別寬裕吧。

Z醫(yī)生：好的，我聽清楚了。你好像已經結婚有小孩了是吧？

咨客：對。

Z醫(yī)生：小孩幾歲了？

咨客：小孩兩歲多了。

Z醫(yī)生：你這些焦慮的問題，是生小孩以前有的，還是當爸爸以后？

咨客：應該是當爸爸以后吧。

Z醫(yī)生：聽起來時間上是比較吻合的，一直想看看你這期間有什么變化。擔心小孩健康嗎，想帶小孩看有沒有什么問題，愛有這種想法嗎？除了擔心你自己有問題，還擔心孩子跟太太的問題嗎？

咨客：倒是沒有擔心過。

Z醫(yī)生：我聽清楚了。你的一個問題是這種狀態(tài)怎么改變，還有其他問題嗎？

咨客：主要就是這個。

Z醫(yī)生：好的，我當了二十多年的大夫，95%以上的患者都是這樣的，首先擔心自己有什么病？第二，怎么治療它？第三，預后什么樣？大部分人都對這些感興趣，你的問題聽起來也跟這個有關是吧？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：好的。你的問題主要是焦慮，表現(xiàn)為沒有特別明顯地針對一個具體事物的焦慮，焦慮的事情基本都跟健康有關，擔心別人把疾病傳給自己，擔心貓狗傷害自己，但還沒有完全地泛化。這個病是跟焦慮有關，長期處于這種焦慮狀態(tài)，焦慮的人都是敏感、愛抱怨。你說話的聲音不是很強，能量不是很足，聽起來像長期焦慮之后帶來的抑郁，現(xiàn)在兩種狀態(tài)都有了，主要是焦慮，也有繼發(fā)性的抑郁。你擔心的這些事，現(xiàn)實中是不會發(fā)生的，而你卻非常擔心，想著去打疫苗、做檢查，這都是焦慮的表現(xiàn)。我們說的疾病焦慮障礙，是指跟疾病有關的焦慮。其次，除此之外，你還有與疾病無關的焦慮，但沒有泛化得特別明顯。家里爸爸的內向，姑姑的抑郁癥，都是跟心境有關的問題，多少跟情緒有關，抑郁、焦慮這兩個經常是共病存在的。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：這些問題該如何治療呢？需要生物-心理-社會綜合干預。首先，生物上，得用抗焦慮藥物，度洛西汀是抗焦慮藥的一種。所以用這類藥物治療焦慮沒有問題，因為它本身也治療抑郁。第二，光靠藥物治療效果有限，因為你擔心的事相對特定，不能只靠藥物來解決。你知道度洛西汀吃多少毫克嗎？

咨客：不知道。

Z醫(yī)生：一般是30毫克、60毫克，我稍后跟你的醫(yī)生商量藥物的劑量。除了藥物以外，運動是治療焦慮非常有效的手段。我跟你的醫(yī)生討論，讓你怎么恢復運動，在醫(yī)院里運動比較少，都是原地做運動，出院以后得堅持運動，得恢復到當年踢足球的強度。我的意思不是一定要踢足球，而是把運動當成治療手段，像吃藥片一樣，有規(guī)律地進行運動。第二，在心理治療方面，我會跟你的主治醫(yī)生討論一下，教你練習正念。因為你總是去想跟健康有關的事，用正念的辦法讓你不去想這個，住院期間就可以學會。和尚叫打禪，心理醫(yī)生叫正念或冥想。讓你不去想貓狗的事，這得練，練你的思維控制，讓你減少焦慮和擔心。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：第三，社會干預。因為你現(xiàn)在怕貓、怕狗，不能拿貓狗刺激你，需要跟領導協(xié)商，休個病假或采用什么方法，暫時不跟貓狗打交道。因為這期間你很焦慮，又在治療，得先避開這些事，之后再去解決你對它的恐懼。通過剛才說的藥物、正念、運動來解決，一旦焦慮狀態(tài)緩解了，你對健康的擔心也就少了，也不會那么害怕貓狗了。假如你非常特定地的總是害怕貓狗，其他的不怕，那總是能找到不跟貓狗打交道的工作。問題是得先治病，這個病治不好，貓狗只是一個誘因而已。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：至于為什么這兩年逐漸發(fā)病，回去需要找找原因，到時候幫你分析一下。聽起來這兩年的工作變化不大，家庭上有些變化，有了小孩，不知道是不是跟這些變化和壓力有關。找到原因后，盡量規(guī)避你的壓力源，不管是貓狗，還是工作壓力大，或者是小孩正處于最讓人費心的時候。如果是小孩的原因，那么過了這個階段自然會緩解；如果是工作環(huán)境的原因，經常要接觸貓狗，那么回避之后就會好一些。這樣你的焦慮狀態(tài)才能緩解，我們需要有針對性地降低焦慮，而不能夠泛泛地降低，因為你擔心的事情比較特定，得回去想想這期間到底發(fā)生了什么，也好日后做環(huán)境控制。所以，生物學上指的是抗焦慮、抗抑郁藥，加上運動，心理療法是做正念，社會因素要找到跟什么因素有關，到時想辦法做做環(huán)境控制。無論如何先針對性地治療你的焦慮，你的病才能緩解。這樣講，清楚嗎？

咨客：清楚。

Z醫(yī)生：我再和你的醫(yī)生討論一下，下次有機會再跟你交流，想想你在同一個工作上這兩三年突然加重，到底是什么原因，是家庭生活壓力大了，還是自己的擔心增加了，還是其他什么原因。聽起來小孩是一個線索，再想想其他的，為什么讓你突然變得更焦慮了。一般人年齡越來越大，人的焦慮會越來越低了。你回去可以問一下姑姑大致什么年齡發(fā)病，看她當時是什么癥狀。一般這類疾病都是15～25歲發(fā)病，你這算起來差不多應該是二十七八歲，稍稍晚一點，但大體符合規(guī)律。我更想知道這兩三年生活壓力是什么，這樣才能幫助你繼續(xù)分析。

咨客：我以前跟朋友去娛樂場所玩兒，有按摩什么的，當時就是擔心會不會染上艾滋病、性病，有這么一個過程。

Z醫(yī)生：這也是最近兩三年的事情？

咨客：對。

Z醫(yī)生：但大部分有這個經歷的人，即使是擔心，之后檢查完身體顯示陰性就不再想這個事了，你反復地想這些事，這是問題，還不只是這個，還擔心貓狗。我也擔心被狗咬，還曾經真的被狗咬過，但也不會天天害怕，頂多一年想一次。你的擔心比較頻繁了，你擔心別的病，也是一樣的，關鍵是這種擔心為什么集中在最近兩三年，之前聽起來相對還好，什么原因把你改變了，把那個壓力源找到了，下星期我們再討論相應的干預措施，否則泛泛的話不知道什么原因。你現(xiàn)在的病不是因為去了娛樂場所，貓狗跟娛樂場所沒有關系，你也害怕。

咨客：還有比較深層次的原因。

Z醫(yī)生：不知道深層、淺層，還得看有沒有其他具體的原因觸發(fā)了你這次發(fā)病，持續(xù)兩三年的病，除了害怕性病，還有貓、狗，聽起來不是一件事。為什么三十多歲的小伙子突然擔心這個，小時候不害怕。一般人是小時候害怕蛇，害怕狗，長大了這些問題慢慢越來越好了，很少有人在26歲之前很正常，26歲之后就害怕貓、狗了，這跟你的工作和生活壓力有關。你再回憶一下，現(xiàn)在臨時想不起來了，之后我們再討論。這樣清楚嗎？

咨客：好，我回去想想。

Z醫(yī)生：好的，下周再討論。

咨客：謝謝。

Z醫(yī)生：不客氣，謝謝你今天參加訪談。

2 診斷與治療[1-2]

第一，毫無疑問，不管做心理咨詢還是藥物治療，不管如何進行生物、心理、社會的綜合評估與干預，首先都要有基于DSM或是ICD系統(tǒng)的診斷與鑒別診斷，以此來判斷患者大致是什么問題。這個患者首先給咱們的線索是害怕貓、狗，這是焦慮的表現(xiàn)了。正常情況下，人傷人的情況比較多，像搶劫、強奸、殺人，而真正的貓、狗咬死人的不多，咬傷人的也不多，這說明他夸大了這些風險。那么患者這種害怕動物的表現(xiàn)是特定恐怖癥嗎？實際上他害怕貓狗，還是怕染病，怕的是跟健康有關的事情。你再問他，患者還講到去風月場所，回來擔心得性病。去的人肯定回來都有這種擔心，但是擔心的時候可以用避孕工具，回來之后可以多做檢查，一次不行做兩次，之后就不擔心這些事，他又是超出這范圍，檢查結果是陰性仍然擔心。再聽患者在現(xiàn)場講話的反應，聽起來不是很流暢，像是很緊張，讓你感覺唯唯諾諾的，大男人講話像姑娘的感覺。

第二，從癥狀學來看，患者的癥狀符合焦慮和抑郁，但這不能說明他就是抑郁癥或焦慮癥，主線聽起來還是焦慮，而抑郁是繼發(fā)的，因為焦慮是一個耗能的過程，焦慮時間長了都會帶來抑郁。而且目前大多數(shù)的擔心都與健康有關，符合疾病焦慮障礙的診斷。男人一年看病兩三次算多的了，他所擔心的事都是有現(xiàn)實根據(jù)的，但明顯夸大了風險，明顯是焦慮。那么患者的焦慮是否泛化呢？我問他是否擔心黑夜和沒鎖門，是否擔心老板會對他的工作不重視等，他的回答聽起來最多是一些抱怨，也就是說他還沒有泛化到更廣的范圍。橫向問他擔不擔心黑夜和沒鎖門，縱向問他小時候有沒有分離焦慮障礙。所以，鑒別診斷要從橫向和縱向來看，橫向看泛化到什么程度，縱向來看遠到什么程度。而且患者的疾病已經影響了他正常的工作和生活。

第三，患者的擔心和焦慮是怎么來的呢？假如他說的病史是對的，只有兩三年的病史。家族史有沒有這些問題？他講的爸爸內向，姑姑有抑郁癥，聽起來都是合理的。從一元化，從精神動力學的角度看，一個人不會無緣無故突然變得異常，不像車禍這種突然的意外。但我說的意思并不是每個人都要有家族史，不發(fā)病不代表沒有家族史。怎么突然27歲就得病了，總得找到解釋才行。也就是說，看一個疾病要看概貌，看它是從哪里來的，加重和減輕因素?；颊叩男『⒉艃蓺q多，正是特別費神的時候，而自己喜歡的運動也停下來了，這些都是使焦慮增加的因素，是不是這期間工作也增加了呢？他不知道，暫時沒有找到明確的壓力源，但是要順著這個思路去尋找。

最后，治療上采用生物-心理-社會綜合干預，不能只靠藥物解決癥狀。因為不是癥狀的問題，即使是貓狗不害怕了，他還擔心性病，還擔心別的事，焦慮的人什么事都可能擔心，只是一件事?lián)Q成另一件事了，不是解決焦慮癥狀，而是幫助這個人。

3 問 答[3]

Q1：這位患者有焦慮，在DSM-5中屬于焦慮障礙中的哪一類？

A1：首先，這位患者達到了軀體癥狀障礙中疾病焦慮障礙的標準，但還沒有泛化到更多，還是圍繞著與疾病和健康有關系的擔心?；颊吲仑埞?，不是害怕貓狗本身，不能診斷為特定恐怖癥，他是擔心動物把病傳給他；去完風月場所也不是怕女人告他，不是怕紀委找他談話，而是擔心得性病，還是跟健康有關。他自己說了愛想事，愛擔心事，但是在今天的訪談中不太能表達更多，一般焦慮的人在人越多的時候越緊張，之后跟他單獨對話的時候，看他能回憶起多少。因為反復焦慮、耗能，現(xiàn)在還有了繼發(fā)的抑郁，不是原發(fā)的抑郁。

這為患者診斷為疾病焦慮障礙，還是按照焦慮去治療。如果盡早干預可能不會泛化為其他的焦慮障礙。疾病焦慮障礙或者軀體癥狀及相關障礙整個這一章的本質都是焦慮，只是焦慮的具體事物不一樣。一般有一個疾病的診斷就可以治療了，在這過程中逐漸會對病史了解得更多。這個病的主題是與疾病有關的焦慮，但不是焦慮障礙。像軀體癥狀及相關障礙都和焦慮有關，創(chuàng)傷及應激障礙也和焦慮有關，有很多疾病和焦慮有關，要看患者現(xiàn)在特定到什么情況或泛化到什么程度。

Q2：在這位患者身上，應該怎么區(qū)分焦慮和強迫？

A2：這位患者是疾病焦慮障礙，就是過去說的疑病癥，現(xiàn)在叫疾病焦慮障礙，總擔心自己得病，實際上是焦慮，多疑的原因總是懷疑有健康方面的問題。強迫癥是自己有一個強迫思維，必須采取明顯的強迫行為，主題主要有三方面：第一，與健康、衛(wèi)生有關，覺得上廁所臟，擔心會生病，拼命洗手，嚴重的把皮膚都洗爛了；第二，與宗教有關，特定的時間、特定的地點去祈禱，看起來特別虔誠，“超級宗教狂”；第三，與對稱有關，擺家具必須對稱，相片擺放必須對稱等，總是跟對稱性有關。因為有了這類的強迫思維而產生焦慮，通過強迫行為來降低焦慮。

這個患者有強迫思維，總覺得擔心，但他并沒有采取明顯的行動，比如把工作辭了，把貓狗全殺了，他沒有這些反復不斷的強迫行為來化解焦慮，只是停留在一點點的強迫思維上。焦慮達到一定程度的時候都容易有這種強迫，因為長時間焦慮、反復擔心，就會有這種強迫的感覺，一般我們不管這種情況叫強迫，而叫反芻，“化驗是陰性，有沒有可能是假陰性呢”，“這么黑的天萬一貓狗出來了呢”。沒事想這些，但沒有整天去查看門后面有沒有貓，或是用一些方法把貓都殺掉的這些行為。這是一種在焦慮下的反芻，核心的主題還是擔心自己得病，準確的說是疾病焦慮障礙，有一些強迫思維，但達不到強迫癥，也沒有焦慮障礙里的分離焦慮和特定恐怖癥。

Q3：這個案例是不是需要再做一個家屬的訪談來收集更多的病史資料？

A3：不需要，我們臨床看病不需要問家屬。醫(yī)生看病要靠診斷標準，靠自己的專業(yè)技能，不是靠必須家屬在場。因為患者本身是成人，沒有交流障礙，也沒有神經發(fā)育障礙，沒有智力的問題，更沒有癡呆的問題，我們根據(jù)成人之間互動來看病。如果有來自家屬的額外的消息可以參考，但是一般不需要叫家屬來，這個沒有意義，這樣做醫(yī)生就沒有效率了，只要患者18歲以上就可以直接診斷。

[1] 美國精神醫(yī)學學會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯.北京: 北京大學出版社, 2015: 306-310.

[2] 邁克爾·福斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 北京: 北京大學出版社, 2015: 172-173.

[3] 美國精神醫(yī)學學會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 北京: 北京大學出版社, 2016: 126.

(本文編輯：陳 霞)

Interview and treatment of a patient with illness anxiety disorder

YuLulu1,2,ZhangYingdong1,2,ZhangDaolong3*

(1.DepartmentofPsychiatry,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;2.MentalHealthInstituteofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;3.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,Chicago,IL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

A married man in his thirties with one child has become increasingly anxious about his physical health. Employed as a livestock inspector, he served as a quality control inspector for poultry and other animals designated for human consumption. Recently, he believed that he got an infectious illness from handling animals. After several hospital visits ruled out any infection, he searched for alternative explanations, for example, hypothesized that he could've been infected through sitting on massage chairs used by others or contacting with wild animals on the street. The worry was so overpowering which pushed him to go to the hospital multiple times and receive numerous rabies vaccinations without diagnosis or been bitten by an animal. He checked his body daily searching for signs of bites or other sources of contagion. After seeking counseling, he was diagnosed with illness anxiety disorder and treated with anti-anxiety medication. He

Cognitive Behavioral Therapy and Mindfulness Stress Reduction Therapy at the same time to combat his intrusive thoughts.

Illness anxiety disorder；Cognitive Behavioral Therapy；Mindfulness Stress Reduction Therapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.01.017

2016-11-04)