個(gè)案討論型反交班模式在ICU護(hù)理早交班中的應(yīng)用

史廣玲, 王麗萍, 杜海燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1. ICU; 2. 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210029)

個(gè)案討論型反交班模式在ICU護(hù)理早交班中的應(yīng)用

史廣玲1, 王麗萍2, 杜海燕1

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1. ICU; 2. 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210029)

反交班模式; 個(gè)案討論; 滿意度; 厘微

護(hù)理交接班作為臨床護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量起到舉足輕重的作用[1]。ICU患者病情復(fù)雜多變，護(hù)士交班內(nèi)容多、難度大[2], 交接班環(huán)節(jié)的任何疏忽都可能帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失[3]。2016年2月始，本院ICU在護(hù)理反交班的基礎(chǔ)上開展個(gè)案討論型反交班模式(簡(jiǎn)稱新型反交班模式)應(yīng)用于護(hù)理早交班，取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一所三級(jí)甲等神經(jīng)、精神病專科醫(yī)院, ICU開設(shè)床位8張。共有醫(yī)生8名，其中碩士4名、本科4名; 主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師2名、住院醫(yī)師2名。護(hù)士21名，其中本科17名、大專4名; 主任護(hù)師1名、主管護(hù)師7名、護(hù)師及護(hù)士13名，所有護(hù)士均具備危重癥?？谱o(hù)理資質(zhì)。每班均設(shè)有護(hù)士組長(zhǎng)，白班護(hù)理組長(zhǎng)由具有10年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)的ICU?？谱o(hù)士擔(dān)任，晚、夜班護(hù)理組長(zhǎng)由8年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士擔(dān)任，每名責(zé)任護(hù)士平均分管2～3個(gè)患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)并免除患者知情同意。研究者按隨機(jī)數(shù)字表法每天(雙休日及法定節(jié)假日除外)選取1名患者納入研究對(duì)象，將2015年5月—2016年1月187例實(shí)施新型反交班模式前設(shè)為對(duì)照組, 2016年2月—2016年10月191例實(shí)施新型反交班模式后設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。2組在醫(yī)生、護(hù)士的職稱、學(xué)歷、年資分布及患者的病情、治療等方面的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 采取傳統(tǒng)反交班模式進(jìn)行護(hù)理交接班，即在接班護(hù)士對(duì)所管患者病情全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，由接班護(hù)士對(duì)交班護(hù)士進(jìn)行病情、治療等方面的交接。具體實(shí)施步驟為: ① 接班護(hù)士提前到崗了解患者情況，內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、家屬要求、需溝通事項(xiàng)等。② 評(píng)估完畢，由上、下兩個(gè)班次的管床護(hù)士至患者床邊進(jìn)行交接，主要內(nèi)容包括患者的意識(shí)、生命體征、管道、皮膚、用藥、未完成的護(hù)理工作、特殊治療交接等。③ 床邊交接完畢，參加全科醫(yī)護(hù)晨會(huì)，由夜班護(hù)士、醫(yī)生依次按出院-新入院-危重患者的順序進(jìn)行傳統(tǒng)的書面交班。④ 醫(yī)護(hù)交班完畢，護(hù)士長(zhǎng)(或護(hù)理組長(zhǎng))組織全體護(hù)士至床邊集體交接班。接班護(hù)士依次匯報(bào)分管患者的全面病情，包括患者一般資料、現(xiàn)病史、評(píng)估結(jié)果、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、目前診斷、主要治療、反饋情況、特殊交班事項(xiàng)、家屬要求等。接班護(hù)士匯報(bào)遺漏的部分，由交班護(hù)士接著補(bǔ)充。最后，護(hù)士長(zhǎng)(或護(hù)理組長(zhǎng))提出本班內(nèi)護(hù)理重點(diǎn)和特殊分工。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組: 在保留接班護(hù)士反向交班的基礎(chǔ)上，在醫(yī)護(hù)晨會(huì)交班時(shí)打破傳統(tǒng)的背誦式、匯報(bào)式的交班方式，改為醫(yī)護(hù)雙方共同參與討論的新型反交班模式。同時(shí)，取消晨會(huì)后護(hù)士集體交接的程序，將討論內(nèi)容放在醫(yī)護(hù)晨會(huì)時(shí)共同討論。醫(yī)護(hù)晨會(huì)實(shí)施步驟: ① 辦公護(hù)士匯報(bào)病房的基本動(dòng)態(tài)，包括在院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、死亡患者人數(shù)，以及患者的費(fèi)用情況。② 交接班護(hù)士及夜班醫(yī)生依次按新入院-危重患者的順序，逐個(gè)患者進(jìn)行交班。接班護(hù)士首先根據(jù)床邊交接、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理查體結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，內(nèi)容包括患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等一般資料、意識(shí)、生命體征、?？谱o(hù)理評(píng)分、24 h內(nèi)的病情變化及出入量、治療用藥情況、患者的心理狀態(tài)以及目前存在的護(hù)理問(wèn)題、疑點(diǎn)問(wèn)題等; 接班護(hù)士匯報(bào)不全部分由交班護(hù)士進(jìn)一步補(bǔ)充; 交接雙方護(hù)士匯報(bào)完畢，再由夜班醫(yī)生匯報(bào)該患者病情、重點(diǎn)檢查的陽(yáng)性結(jié)果、治療原則、病史等。③ 醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充說(shuō)明，重點(diǎn)對(duì)患者陽(yáng)性體征進(jìn)行分析與討論，告知下一步診療計(jì)劃; 護(hù)理組長(zhǎng)提出需要采取的特殊護(hù)理措施或需要醫(yī)生協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題、重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)、家屬的特殊要求等; 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)涉及的護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行提示和指導(dǎo)性點(diǎn)評(píng)，形成共識(shí)性的意見; ④ 最后由科主任點(diǎn)評(píng)及確認(rèn)，在綜合醫(yī)療、護(hù)理意見基礎(chǔ)上為患者制定最佳的個(gè)體化治療護(hù)理方案，保證治療、護(hù)理方案正確、及時(shí)。醫(yī)護(hù)晨會(huì)時(shí)間一般控制在30 min 以內(nèi)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 危重患者病情知曉度: 采用本科自行設(shè)計(jì)的《護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握情況調(diào)查表》對(duì)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳2014年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則的相關(guān)檢查標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，問(wèn)題類型分為封閉式和開放式2種，內(nèi)容包括一般資料、診斷、病情、治療和護(hù)理5個(gè)維度20項(xiàng)指標(biāo)，總分100分。本次研究中該量表預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得Cronbach′a 系數(shù)為0.896, 折半系數(shù)為0.817, 表明該調(diào)查表可用于護(hù)士對(duì)危重患者病情知曉度的測(cè)量。

1.3.2 醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度: 采用本科自行設(shè)計(jì)的《護(hù)士滿意度調(diào)查表》，該調(diào)查表從護(hù)士對(duì)現(xiàn)有病情的掌握程度、對(duì)既往病史的了解程度、對(duì)診療計(jì)劃的了解程度、對(duì)病情變化的預(yù)見性、一般護(hù)理措施的落實(shí)程度、安全防范措施的落實(shí)程度、護(hù)理工作的完成情況、特殊交班事項(xiàng)的執(zhí)行情況、護(hù)理服務(wù)技術(shù)水平、專業(yè)知識(shí)的掌握程度共10項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)護(hù)士進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，每項(xiàng)指標(biāo)按照“非常滿意”、“滿意”、“較滿意”、“一般”、“不滿意”和“非常不滿意”劃分為6個(gè)等級(jí)，分別賦予5、4、3、2、1、0分，總分共50分。

1.3.3 交班事項(xiàng)遺漏率: 包括病情交接不完整、治療護(hù)理措施遺漏、物品交接遺漏3個(gè)方面，發(fā)現(xiàn)病情、治療護(hù)理措施或物品交接有任意一條遺漏，即判定該項(xiàng)不合格。

1.3.4 質(zhì)量控制: 2組均采取便利抽樣法發(fā)放病情調(diào)查表和滿意度調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。病情調(diào)查表于交接班結(jié)束后向接班護(hù)士發(fā)放，采取當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)作答的方式, 15 min內(nèi)回收，由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)和醫(yī)療組長(zhǎng)共同打分后取平均分。滿意度調(diào)查表由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放，采用匿名的方式填寫，信封密封后回收。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各發(fā)放病情調(diào)查表及滿意度調(diào)查表50份，全部回收。研究者逐一檢查問(wèn)卷的填答完整性，剔除無(wú)效問(wèn)卷，回收有效率100%。交班事項(xiàng)遺漏情況由護(hù)士長(zhǎng)和研究者于交班結(jié)束后共同檢查。病情和物品交接通過(guò)提問(wèn)和巡查的方式檢查，治療護(hù)理措施遺漏情況通過(guò)核對(duì)特護(hù)記錄單及床邊治療單來(lái)檢查。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組在開展新型反交班模式后護(hù)士對(duì)患者病情知曉度、醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度得分分別為(89.20±3.17)分、(48.54±1.78)分，對(duì)照組分別為(85.40±3.93)分、(42.40±2.29)分, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

實(shí)驗(yàn)組在開展新型反交班模式后護(hù)士對(duì)病情交接不完整、治療護(hù)理措施遺漏及物品交接遺漏發(fā)生率分別為3.14%(6/191)、1.05%(2/191)、2.09%(4/191), 對(duì)照組分別為9.09%(17/187)、4.81%(9/187)、6.95%(13/187), 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)的晨會(huì)交接班由于缺乏主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療原則及護(hù)理問(wèn)題的詳細(xì)分析，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)溝通不足[4], 護(hù)理工作也會(huì)因醫(yī)護(hù)言行不一致而處于被動(dòng)狀態(tài)[5]。新型反交班模式的開展，接班護(hù)士在交接班過(guò)程中化被動(dòng)為主動(dòng)，由信息接收者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的信息者獲取者，在提前評(píng)估病情及床頭交接的基礎(chǔ)上，已基本掌握患者目前存在的病情變化、首要的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理過(guò)程中存在的安全隱患、已采取的防范措施及效果、特殊醫(yī)囑及注意事項(xiàng)等。夜班護(hù)士及護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)依次補(bǔ)充的護(hù)理信息促進(jìn)接班護(hù)士更全面地掌握患者病情。相比傳統(tǒng)反交班，醫(yī)護(hù)晨會(huì)時(shí)醫(yī)生對(duì)患者病情和診療計(jì)劃的分析討論，有助于護(hù)士病情評(píng)估、應(yīng)變能力以及分析判斷能力的提高，使?？浦R(shí)進(jìn)一步得到鞏固。另外，還會(huì)告知護(hù)士使用大劑量激素沖擊很容易導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，目前已加用埃索美拉唑鈉靜脈注射，需密切觀察有無(wú)消化道出血的臨床癥狀。激素沖擊后患者短期病情有可能加重，護(hù)理上加強(qiáng)病情觀察，尤其關(guān)注呼吸困難的癥狀有無(wú)加重等。病情分析有助于護(hù)士尤其是低年資護(hù)士對(duì)診療計(jì)劃的縱向了解，從而促進(jìn)護(hù)士掌握病情觀察要點(diǎn)，增加對(duì)患者病情變化的預(yù)見性，在識(shí)別患者具有威脅生命的并發(fā)癥和彌補(bǔ)差錯(cuò)方面起到重要作用，進(jìn)一步保障了護(hù)理安全。

醫(yī)療和護(hù)理工作是臨床一線工作中的兩大核心力量[6], ICU因其環(huán)境的特殊性和復(fù)雜性，更需倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作和團(tuán)隊(duì)精神[7]。過(guò)去臨床工作發(fā)現(xiàn)，護(hù)士因擔(dān)心自己班次出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題多而往往不主動(dòng)匯報(bào)[8]。開展新型反交班模式后，這類問(wèn)題在醫(yī)護(hù)晨會(huì)時(shí)通常作為被討論的對(duì)象而及時(shí)解決，減少了因交接班不到位而引起的差錯(cuò)，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)有助于提高醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度。同時(shí)，新型反交班模式的開展還需要醫(yī)生和護(hù)士共同參與，晨會(huì)討論時(shí)醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不重復(fù)，醫(yī)生側(cè)重交診斷及治療，護(hù)士側(cè)重交觀察及護(hù)理。通過(guò)互換信息，促進(jìn)護(hù)士更全面地了解患者病情及治療方案，共同制訂診療、護(hù)理方案，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施[9], 從而促使醫(yī)護(hù)間密切合作，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通，使醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度大幅提高，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)關(guān)系和諧[10]。

護(hù)理交班事項(xiàng)的完整性是反映護(hù)理交接班質(zhì)量的重要渠道之一。ICU雖然患者數(shù)量少，但病情重、變化快，護(hù)理工作繁雜。護(hù)理交接過(guò)程中信息接受量大，容易受記憶、時(shí)間、外界環(huán)境等方面的影響造成交接事項(xiàng)遺漏、信息傳遞不清等問(wèn)題。同時(shí)，夜班護(hù)士疲勞、思維混亂等因素也會(huì)導(dǎo)致交接不清。開展新型反交班模式后，接班護(hù)士對(duì)患者各方面的情況做到心中有數(shù)，且接班護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員的信息補(bǔ)充起到查遺補(bǔ)漏的作用，從而保證各項(xiàng)護(hù)理措施連續(xù)落實(shí)無(wú)遺漏，確保交接班質(zhì)量，進(jìn)一步保證護(hù)理安全。

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R 473.5

A

1672-2353(2017)20-224-03

10.7619/jcmp.201720084

2017-05-19