早期綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響

孫茂梅, 李慧珠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒病區(qū), 江蘇 南京, 210036)

早期綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響

孫茂梅, 李慧珠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒病區(qū), 江蘇 南京, 210036)

早期綜合性護(hù)理干預(yù); 早產(chǎn)兒; 體質(zhì)量; 神經(jīng)發(fā)育遲緩

早產(chǎn)兒指出生時(shí)胎齡<37周的活產(chǎn)新生兒[1], 與足月兒相比早產(chǎn)兒從母體內(nèi)得到的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備不足，身體器官發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)許多危險(xiǎn)因素，對(duì)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，智力、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等感覺(jué)產(chǎn)生不良影響[2]。調(diào)查[3]顯示，早產(chǎn)兒的病死率是足月兒的20倍。早產(chǎn)兒腦損傷除積極治療外，給予早期、有效的護(hù)理干預(yù)也是改善預(yù)后的重要措施，特別是豐富感覺(jué)刺激在大腦發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局中發(fā)揮重要作用[4]。本院對(duì)36例早產(chǎn)兒采用綜合性護(hù)理干預(yù)，有效促進(jìn)了患兒的體質(zhì)以及神經(jīng)發(fā)育，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4—8月出生的給予綜合護(hù)理干預(yù)的早產(chǎn)兒36例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn); 胎齡≥30周，且<34周; 出生體質(zhì)量>1 000 g, <2 200 g, 出院時(shí)體質(zhì)量達(dá)2 500 g; 全身無(wú)病理情況; 母親無(wú)嚴(yán)重合并癥; Apgar評(píng)分≥8分; 家屬均知情同意參與研究，愿意全程配合。排除標(biāo)準(zhǔn): 遺傳代謝性疾病; 有先天性畸形或代謝性疾病者; 新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒呼吸衰竭綜合征、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等; 傳染性疾病。其中男19例，女17例，胎齡30～34周，平均(32.7±1.4)周。體質(zhì)量1 300～2 200 g, 平均(1 900±390) g。選取同期出生的36例給予常規(guī)護(hù)理的早產(chǎn)兒為對(duì)照組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。其中男16例，女14例，胎齡30～34周，平均(32.2±1.5)周。體質(zhì)量1 200～2 200 g, 平均(1 850±320) g。2組患兒的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患兒住院期間根據(jù)自身具體情況給予對(duì)癥治療，有抗感染、肺表面活性物質(zhì)、機(jī)械通氣等治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員給家長(zhǎng)進(jìn)行新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo)，宣教育兒知識(shí)，囑家屬定期來(lái)院進(jìn)行健康體檢以及預(yù)防接種。在糾正月齡3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢測(cè)及發(fā)育評(píng)估。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 體位護(hù)理: 模擬子宮環(huán)境，建立“鳥(niǎo)巢式”體位，為早產(chǎn)兒制作柔軟、舒適、安全的鳥(niǎo)巢，其在鳥(niǎo)巢中心取俯臥位或側(cè)臥位，保持四肢屈曲(手部可自由活動(dòng)，能觸及面部進(jìn)行頭手互動(dòng))、身體對(duì)稱(chēng)，髖部保持于中線略?xún)?nèi)收位，髖部于中線位略微內(nèi)收，肩部稍向前，讓早產(chǎn)兒感受類(lèi)似于子宮內(nèi)觸覺(jué)的刺激。

1.2.2 撫觸護(hù)理: 采用國(guó)內(nèi)改良簡(jiǎn)易撫觸方法，撫觸前涂抹雙手涂抹按摩油，搓熱自己的雙手，室溫保持在25～28 ℃。撫觸部位包括頭面部、胸腹部、背部、四肢及手足，按摩時(shí)注意環(huán)境安靜，光線不要太刺眼，并且可以和寶寶說(shuō)話(huà)、唱歌，整個(gè)過(guò)程輕松、手法輕柔，用力適度。每個(gè)部位重復(fù)做10～20次，撫觸時(shí)注意孩子的情緒，不必全套。條件許可，在孩子病情平穩(wěn)時(shí)，讓父母進(jìn)入病區(qū)參與撫觸及護(hù)理。

1.2.3 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練: 首先向患兒家長(zhǎng)介紹早期干預(yù)的目的、意義和內(nèi)容，同時(shí)給予心理指導(dǎo)，緩解家屬的緊張焦慮情緒，鼓勵(lì)早產(chǎn)兒的家屬參與護(hù)理。早產(chǎn)兒出院時(shí)由主治醫(yī)生告知家長(zhǎng)孩子來(lái)醫(yī)院的隨訪時(shí)間及頻率: 矯正1～6月內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次，矯正7～12個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次，矯正13～24個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次。根據(jù)對(duì)早產(chǎn)兒評(píng)估結(jié)果與家長(zhǎng)共同制定干預(yù)計(jì)劃，包括視感知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，同時(shí)對(duì)出院后的早產(chǎn)兒建立微信群，指導(dǎo)家長(zhǎng)在家中繼續(xù)實(shí)施發(fā)育支持性護(hù)理及對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)展、疾病治療、喂養(yǎng)等咨詢(xún)。教育家長(zhǎng)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，教會(huì)家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)嬰兒各階段的主要正常表現(xiàn)及異常表現(xiàn)，對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等感知覺(jué)，對(duì)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，按照小兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行訓(xùn)練，包括俯臥胎頭、翻身、爬行、扶站和行走等練習(xí)[5]。對(duì)于2～3個(gè)月的嬰兒多給訓(xùn)練俯臥抬頭的機(jī)會(huì)，幫助其用前臂和肘關(guān)節(jié)支撐頭胸部身體，在寶寶的面部前上方30～40 cm處懸掛色彩鮮艷的物品，誘導(dǎo)并幫助其去觸碰，讓孩童抓握撥浪鼓，通過(guò)搖動(dòng)發(fā)出聲音，訓(xùn)練抓握及上肢擺動(dòng)能力; 教會(huì)家長(zhǎng)如何主動(dòng)引出嬰兒的姿勢(shì)轉(zhuǎn)換; 教會(huì)家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)嬰兒肌肉張力高及肌肉張力低下的表現(xiàn)，有問(wèn)題及時(shí)轉(zhuǎn)介到康復(fù)機(jī)構(gòu)。

1.2.4 音樂(lè)干預(yù): 為早產(chǎn)兒播放輕音樂(lè)(出院后由家屬播放)，不超過(guò)50dB，每天至少聽(tīng)2次，在孩子睡眠前、吃奶時(shí)、做被動(dòng)操時(shí)都可以進(jìn)行。音樂(lè)可選擇活潑、歡快、輕松的作品。音樂(lè)干預(yù)所處環(huán)境整潔、干凈，空氣清新，溫度和濕度適宜[6], 限制電話(huà)、聲音、亮度等因素的干擾。

1.3 觀察指標(biāo)

體質(zhì)量: 包括頭圍、身長(zhǎng)、體質(zhì)量增長(zhǎng)的及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的情況。頭圍、身長(zhǎng)、體質(zhì)量按照正常兒童體格生長(zhǎng)指標(biāo)衡量表進(jìn)行，必須用矯正月齡。神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩采用神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育來(lái)評(píng)價(jià)，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、感知覺(jué)。比較2組早產(chǎn)兒矯正12個(gè)月的生長(zhǎng)發(fā)育情況。神經(jīng)發(fā)育情況: 采用中國(guó)新生兒的神經(jīng)行為(NBNA)評(píng)分、0～6歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒體質(zhì)發(fā)育情況比較

2組出生時(shí)的身長(zhǎng)、體質(zhì)量及頭圍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組矯正12個(gè)月時(shí)的頭圍、體質(zhì)量以及身長(zhǎng)均大于對(duì)照組; 觀察組矯正12個(gè)月時(shí)的發(fā)育遲緩發(fā)生率為8.3%(3/36)低于對(duì)照組的26.7%(8/30), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 2組患兒糾正胎齡40周時(shí)的神經(jīng)發(fā)育行為比較觀察組NBNA評(píng)分中的行為能力、原始反射、主動(dòng)肌張力等均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組患兒出生時(shí)、矯正12個(gè)月時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患兒糾正胎齡40周時(shí)的神經(jīng)發(fā)育行為比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

早產(chǎn)可發(fā)生各種不同類(lèi)型的腦損傷和后遺癥，特別是早產(chǎn)兒出生后在NICU環(huán)境中接受的有害刺激，如環(huán)境噪音、過(guò)強(qiáng)的光線及各種診療操作所致的疼痛刺激，母嬰的長(zhǎng)期分離，可改變嬰兒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和行為[7]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[8], 中國(guó)早產(chǎn)兒的發(fā)生率在8%，但有近50%患兒存在不同程度的腦損傷，且存活的早產(chǎn)兒中有7.8%患兒智力低于足月兒。研究顯示，是否早期干預(yù)、照看人的文化程度、住院時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)狀況是影響早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)行為結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施體位護(hù)理、撫觸護(hù)理、早期訓(xùn)練以及音樂(lè)療法等綜合干預(yù)措施，能夠促進(jìn)其體質(zhì)發(fā)育以及神經(jīng)行為發(fā)育。其中體位護(hù)理模擬母體子宮環(huán)境，增加了早產(chǎn)兒的安全感和舒適感，可促進(jìn)睡眠質(zhì)量和生命器官的代謝，同時(shí)對(duì)患兒主動(dòng)與被動(dòng)肌張力發(fā)育產(chǎn)生了良性刺激，有利于患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[9]。由于3歲以前是嬰兒腦部細(xì)胞發(fā)展快速的時(shí)期，及早發(fā)現(xiàn)并在早期發(fā)展的階段提供適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)刺激、治療和環(huán)境的支持，可減緩障礙或遲緩的影響，提升日常生活能力和增進(jìn)社會(huì)參與度，越早進(jìn)行干預(yù)越有利于神經(jīng)功能的重塑[10]。本研究在實(shí)施早期干預(yù)時(shí)，充分注意家長(zhǎng)在早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中的作用，強(qiáng)調(diào)以家庭為中心的干預(yù)訓(xùn)練，同時(shí)將玩和訓(xùn)練融合在一起，把訓(xùn)練融入到日常的玩耍和游戲當(dāng)中; 教育家長(zhǎng)遵循運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，并且有足夠的耐心，不要過(guò)多焦慮和擔(dān)心。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)肌肉張力異常的嬰兒，一定要去專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。在早期干預(yù)過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)干預(yù)提高了核心肌肉群的力量，使異常姿勢(shì)得到糾正; 撫觸、水療、視感知訓(xùn)練提高統(tǒng)合感覺(jué)的能力，前庭平衡的能力，促進(jìn)身心發(fā)育。聽(tīng)覺(jué)刺激已被證明能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒產(chǎn)生積極影響，包括搖籃曲、音樂(lè)、媽媽的聲音[11]。對(duì)于3歲以下的嬰幼兒，音樂(lè)可益智，音樂(lè)播放時(shí)，寶寶的五官都被調(diào)動(dòng)起來(lái)，可更有效接受信息，對(duì)事物感興趣，不僅學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)，而且掌握也快，特別是惟妙惟肖地以模擬自然聲音的音樂(lè)作品，也是啟迪兒童心靈的佳品。

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R 473.72

A

1672-2353(2017)20-214-02

10.7619/jcmp.201720080

2017-05-10

李慧珠