階梯式護理對小兒化膿性腦膜炎臨床預后的影響

孫瑞雪, 王秀鋒, 崔福生, 劉偉霄, 趙 燕, 張從會

(河北省邢臺市人民醫(yī)院, 1. 兒三科; 2. CT/MR科, 河北 邢臺, 054000;3. 重慶市第九人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 重慶, 400700)

階梯式護理對小兒化膿性腦膜炎臨床預后的影響

孫瑞雪1, 王秀鋒1, 崔福生2, 劉偉霄1, 趙 燕1, 張從會3

(河北省邢臺市人民醫(yī)院, 1. 兒三科; 2. CT/MR科, 河北 邢臺, 054000;3. 重慶市第九人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 重慶, 400700)

階梯式護理; 化膿性腦膜炎; 患兒; 顱內(nèi)感染

化膿性腦膜炎屬于較嚴重的顱內(nèi)感染，具有發(fā)病率高、致殘率高以及病死率高的特點，是小兒時期十分常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。患兒若缺乏及時、有效的治療干預，會導致患者出現(xiàn)永久性的顱腦損傷，造成患兒終生殘疾，給家庭和社會帶來負擔。約1/3的化膿性腦膜炎幸存者中會遺留有癲癇、智力障礙、腦積水等后遺癥。階梯式護理是逐層遞進的護理干預模式，其以患者每個階段的康復特點以及接受程度為基礎，更符合患者對護理的需求。本科室2015年1月—2016年2月對化膿性腦膜炎患兒采用階梯式護理模式，改善了患兒的預后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例化膿性腦膜炎的患兒，納入標準: 符合小兒化膿性腦膜炎的診斷標準[2]; 出生時胎齡37～42周，無缺氧、窒息、產(chǎn)傷; 出生時新生兒篩查無影響神經(jīng)系統(tǒng)的疾病; 患病前智能和生長發(fā)育水平處于正常水平; 基本在本院完成整個療程治療; 患兒家屬均知情同意; 出院距隨訪時間>6個月。排除標準: 早產(chǎn)兒、過期兒、新生兒; 其他不典型病原體感染腦膜炎; 患兒在本院接受治療至出院時急性臨床癥狀仍未消失，出院時腦脊液檢驗(CSF)涂片及培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰性, CSF白細胞數(shù)>20×106/L; 有嚴重精神障礙患兒; 患兒患本病前的生長發(fā)育或智能落后于同齡兒童; 中重度的營養(yǎng)不良。44例患兒采用階梯式干預為觀察組，男23例，女21例，年齡3個月～6歲，平均(2.8±0.5)歲，病程4～13個月，平均(8.5±4.3)個月。40例患兒采用常規(guī)干預方法為對照組，男22例，女18例，年齡3個月～7歲，平均(3.0±0.7)歲，病程5～16個月，平均(8.2±4.1)個月。2組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有均衡性。

1.2 方法

對照組采用化膿性腦膜炎的常規(guī)治療方法及護理。觀察組采用階梯式護理，根據(jù)患兒恢復的特點，在急性期、穩(wěn)定期、出院后實施有針對性的護理。

1.2.1 住院期間急性期護理: ① 治療: 給予對癥支持治療，如抗驚厥、降顱壓(脫水藥必須在30 min進入患兒體內(nèi))、解熱等，使用抗生素抗感染，常用的抗生素有頭孢三代、氨芐西林、青霉素等，劑量的使用全部遵醫(yī)囑，按照藥物的濃度周期給藥，保持血漿中的藥物濃度，以減少細菌的耐藥性。給予糖皮質(zhì)激素治療，靜脈滴注10～20 mg, 注意保持電解質(zhì)平衡。治療2～3 d后腦脊液。② 保持患兒的呼吸道通暢，取頭高位20～30°，以減少靜脈回流，嘔吐患兒頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物進入呼吸道而發(fā)生窒息。③ 高熱的護理: 高熱的患兒除給予藥物降溫(阿司匹林、泰諾)外，采用酒精擦浴、頭部、腹股溝等位置敷冰袋、溫水浴等物理降溫措施?；純撼龊馆^多，要及時擦干患兒的汗液，勤換床單，并提醒患兒家屬幫助患兒勤換衣褲。合并有驚厥的患兒給予鎮(zhèn)靜治療，癥狀穩(wěn)定后保持安靜，避免一切刺激，注意防止墜床。持續(xù)高溫難退患者采用人工冬眠法降溫。④ 密切觀察患兒的生命體征、姿勢、表情及瞳孔的變化，每30 min檢測1次患兒的體溫。⑤ 言語刺激: 對于昏迷的患兒，指導家長反復呼喊患兒的名字，采用語言和音樂等對患兒進行刺激，促進患兒的蘇醒[3]。⑥ 飲食護理: 此階段患兒的飲食要富含高熱量、高蛋白、高維生素，以維持身體營養(yǎng)與能量需求; 營養(yǎng)方式為鼻飼，不足的營養(yǎng)部分由靜脈營養(yǎng)補充。注意保持患兒的口腔衛(wèi)生。

1.2.2 住院期間穩(wěn)定期的護理: ① 穩(wěn)定期除繼續(xù)遵醫(yī)囑進行治療以外，早期按摩以防肌肉廢用性萎縮和關節(jié)攣縮，指導患兒進行各種功能訓練，減少或減輕后遺癥。對能夠吞咽的患兒盡早進口進食，及時拔除胃管，促進患兒咀嚼功能以及味覺的恢復。隨著病情的康復，可幫助患兒活動四肢，進行較大量的主動、被動運動，后期可進行日常生活訓練。② 對患兒家屬進行保健康復教育，講解化膿性腦膜炎的相關醫(yī)學知識，包括發(fā)病原因、癥狀的管理和識別、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預后情況、康復保健方法、預防復發(fā)的方法等，并發(fā)放相應的宣傳資料。強調(diào)后期的保健康復的重要性，告知患兒家屬這是改善患兒預后的關鍵。③ 出院的標準[4]: 停用抗生素1周后，復查腦脊液1次，當患兒急性期臨床癥狀消失，完成退熱1周以上，葡萄糖>1.8 mmol/L, 腦脊液白細胞<20×106/L, 蛋白<0.87 g/L, 并持續(xù)穩(wěn)定2周的時間可考慮出院。

1.2.3 出院后的跟蹤隨訪護理: 出院時，建立患兒健康檔案和出院計劃單，指導患兒家屬做患兒的康復日記?；純撼鲈汉筮M行延續(xù)性護理，通過來院復診、電話、微信、入戶隨訪等方式，加強與患兒及其家屬的交流互動。出院1個月時通知患兒家屬按時復診，有偏癱及腦癱的患兒開展Bobath技術。了解患兒的康復情況以及康復過程中遇到的問題。加強對患兒家屬的康復保健的指導，包括知覺功能、語言功能、記憶功能、智能和運動的康復訓練。根據(jù)患兒的具體情況調(diào)整康復方案。出院第2個月時進行居家保健康復指導。出院第3個月時進行患兒復查進行神經(jīng)體格檢查，之后繼續(xù)進行3個月跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果: 采用患兒住院期間的外周白細胞恢復時間、體溫正常時間、腦脊液白細胞恢復時間、癥狀消失時間、住院時間來評定。近期療效: 參照相關文獻[5]，將其療效分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效。其中治愈為臨床癥狀完全消失，腦脊液檢查結(jié)果正常; 好轉(zhuǎn)為臨床癥狀大部分消失，腦脊液檢查結(jié)果明顯改善，但未達到正常; 無效: 未達到治愈和好轉(zhuǎn)的標準。

1.3.2 臨床預后: 于患兒出院6個月后通過返院隨訪、檢查及評估或通過電話進行臨床預后的評價。根據(jù)患兒家長的反映及患兒的檢查結(jié)果分為預后良好(GCS評分>5分，有輕度后遺癥或無后遺癥的患兒)和預后不良(GCS評分1～4分，嚴重的后遺癥或死亡的患兒)2種類型。有較輕的后遺癥，包括學習困難、語言發(fā)育障礙、行為問題、單側(cè)聽力障礙等。嚴重的后遺癥，如雙側(cè)聽力障礙、繼發(fā)性癲癇、智力低下、運動型障礙。GCS評分睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面，滿分為15分。

1.3.3 生活質(zhì)量評分: 采用主觀生活質(zhì)量問卷(ISLQ)對患兒的生活質(zhì)量進行調(diào)查，本研究中選取家庭生活、同伴交往、生活環(huán)境、抑郁體驗、軀體情感和焦慮體驗6個維度，每個條目評分0～4分。

1.3.4 家長的保健技能掌握情況: 參照相關文獻，結(jié)合本科室實際情況以及兒科專家的意見制定化膿性腦膜炎家長保健技能調(diào)查問卷，包括病情觀察、預防并發(fā)癥、功能訓練、藥物治療等內(nèi)容，為百分制問卷，得分越高，表明技能掌握越好。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標恢復正常及住院時間比較

觀察組的外周白細胞恢復時間、體溫正常時間、腦脊液白細胞恢復時間、癥狀消失時間，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組的住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患兒臨床指標恢復正常及住院時間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 患兒近期療效及預后比較

觀察組顯效26例，好轉(zhuǎn)16例，無效2例，總有效率為95.45%; 對照組顯效23例，好轉(zhuǎn)14例，無效3例，總有效率為92.50%。2組患兒的近期療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組的預后評分、生活質(zhì)量評分高于對照組，后遺癥嚴重程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患兒近期療效及預后比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 患兒家屬保健技能評分比較

觀察組家屬對患兒的保健技能(72.52±10.21)分，好于對照組(63.23±11.45)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、發(fā)熱等，常見的炎癥部位有腦脊液、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦室等，預后較差，病死率較高。該病在嬰幼兒中最為常見，小兒化膿性腦膜炎80%以上是由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及腦膜炎雙球菌引起[6]。研究[7]報道，化膿性腦膜病情變化無明顯規(guī)律，往往導致延誤診療，恢復差，不利于預后。如未得到及時有效的治療，能夠引起硬膜下積液甚至積膿，損害患兒的神經(jīng)，甚至危及患兒的生命。早期診斷、治療及高效的康復措施與化膿性腦膜炎的預后密切相關[8]。對于該類患兒一旦病情確診、病原菌明確，應該及時早期大劑量足療程應用抗生素。在存活的化膿性腦膜炎的患兒中近期后遺癥的發(fā)生率達25%[9]。研究[10]認為，保健康復的早期介入能夠為患兒的疾病向好的方向發(fā)展奠定基礎，其能在一定程度上改善患兒的預后。

階梯式護理是針對某一疾病制定的某一時期內(nèi)的護理路徑，本研究將化膿性腦膜按患兒的治療干預過程分為急性期、穩(wěn)定期以及出院后跟蹤隨訪的3個階段，形成了一個規(guī)范化、標準化的護理路徑[11]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療護理相比，階梯式護理能夠縮短患兒實驗室指標和臨床癥狀指標恢復正常的時間。這提示在化膿性腦膜炎患兒急性期及穩(wěn)定期實施的護理干預有效縮短了患兒的病程。在患兒發(fā)病的急性期從治療、處理高熱、言語刺激、飲食等多個方面進行綜合干預，提高了護理人員護理的主動性，使護理有據(jù)可循、更加高效，避免了對患兒病情的主觀猜測的干預決策。在抗菌藥物的選擇中使用頭孢三代抗生素，其抗菌譜廣，抗菌力強，蛋白結(jié)合率低，能快速透過血一腦脊液屏障，在化膿性腦膜炎的治療中療效滿意。研究[12]報道，頭孢三代抗生素能夠提高化膿性腦腦膜炎患兒的治愈率。本研究結(jié)果還顯示，2組患兒的住院時間差異無統(tǒng)計學意義。這主要是由于在階梯性護理時對患兒的出院標準做了規(guī)定，腦脊液白細胞計數(shù)、葡萄糖含量、蛋白含量、細菌耐藥率已經(jīng)被研究所證實與化膿性腦膜炎的預后密切相關[13]。因此，在患兒病情穩(wěn)定期對出院的指標劃定標準時對以上指標做了嚴格的要求，建議持續(xù)穩(wěn)定2周的時間方可出院。

階梯式護理注重患兒出院后的護理，通過來院復診、電話、微信、入戶隨訪等護理方式，繼續(xù)對患兒進行康復保健指導，滿足患兒出院后的康復需求。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)干預相比，階梯式干預組的預后情況較好(GCS評分高，后遺癥少且輕)，生活質(zhì)量較高，這與階梯性護理形成了連續(xù)性、持續(xù)化的醫(yī)療干預模式有關。研究[14]報道，確保病毒性腦膜炎服務的連續(xù)性，能夠顯著改善患兒的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)干預模式相比，階梯式干預組的家屬屬對患兒的保健技能好。這與階梯式護理在穩(wěn)定期和出院后加強了對患兒家屬的健康教育和康復指導有關。

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R 473.72

A

1672-2353(2017)20-219-03

10.7619/jcmp.201720082

2017-05-22

河北省邢臺市衛(wèi)生局科研項目(2015ZC081)

張從會