體感誘發(fā)電位在腦卒中患者中應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展

宋婧源，元小冬，呂淑娟，張萍淑

體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，SEP)首次由DOWSON于1947年提出[1]，是指皮膚或周?chē)窠?jīng)末梢經(jīng)電流或物理刺激后在感覺(jué)傳導(dǎo)通路及大腦皮質(zhì)捕獲的電活動(dòng)，其產(chǎn)生依賴(lài)于神經(jīng)軀體特異性感覺(jué)傳導(dǎo)通路結(jié)構(gòu)及功能的完整性[2]，因此SEP可用于評(píng)估體感通路周?chē)窠?jīng)組織功能。目前，SEP主要由脈沖電流誘發(fā)，不同性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等的刺激可用于定性、定量診斷相關(guān)疾病[3]。SEP具有安全無(wú)創(chuàng)、敏感客觀、特異性高、可重復(fù)性好、不受意識(shí)及認(rèn)知功能影響等優(yōu)點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦卒中患者病變部位神經(jīng)傳導(dǎo)功能，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腦卒中的早期輔助定位診斷、病情嚴(yán)重程度判斷、治療效果及預(yù)后評(píng)估等。本文綜述了SEP在腦卒中患者中應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展，以期指導(dǎo)臨床更好地判斷腦卒中患者腦損傷程度等。

1 SEP概述

1.1 檢查方法 目前，臨床多采用由脈沖電流刺激誘發(fā)的瞬態(tài)短潛伏期體感誘發(fā)電位(short latency somatosensory evoked potentials，SLSEP)，其受失語(yǔ)、主觀感覺(jué)、意識(shí)及認(rèn)知功能等影響較小[2]。SLSEP相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：(1)刺激電極：上肢-正中神經(jīng)、尺或橈神經(jīng)，下肢-腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)。(2)刺激強(qiáng)度：采用矩形脈沖直流電，電流一般控制在5～15 mA，持續(xù)時(shí)間控制在0.1～0.5 ms，頻率控制在1～5 Hz，電壓為50 μV；刺激強(qiáng)度一般為感覺(jué)閾的3～4倍或運(yùn)動(dòng)閾的1.3～1.5倍，一般以達(dá)到同側(cè)拇指或小指(趾)初見(jiàn)收縮為宜(拇指屈曲約1 cm)。(3)刺激接收：一般采用盤(pán)狀電極或針電極，皮膚電極阻抗<5 kΩ，濾波頻率為5～3 000 Hz，放大器靈敏度為100 μV，顯示器靈敏度為1 μV，分析時(shí)間為20或50 ms，每次疊500～1 000次或直到波形穩(wěn)定光滑為止，應(yīng)重復(fù)測(cè)量至少2次并盡量使兩次曲線良好重合。(4)記錄電極：記錄電極通常放置于刺激電極的對(duì)側(cè)，其中雙上肢記錄電極常置于對(duì)側(cè)雙耳連線中點(diǎn)(Cz)向后2.0或2.5 cm、中線左右旁開(kāi)7 cm(C3′或C4′)、胸鎖乳突肌后緣與鎖骨交點(diǎn)上方2～3 cm處(C7及Erb點(diǎn))；雙下肢記錄電極常置于Cz正中后2.0或 2.5 cm(C′z)、腘點(diǎn)(PF)或馬尾部(CE)。(5)參考電極：參照腦電圖(EEG)國(guó)際10～20系統(tǒng)定位，置于中線額頂中央?yún)^(qū)(FPz)、額中央?yún)^(qū)(Fz)、兩耳垂或乳突部位。

1.2 SEP主要波形的神經(jīng)發(fā)生源 由于SLSEP潛伏期較穩(wěn)定、各波形的神經(jīng)發(fā)生源相對(duì)明確而在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用[3-6]，其主要波形的神經(jīng)發(fā)生源如下：(1)上肢(刺激正中神經(jīng))：N9←臂叢電位，N11←頸髓入口處或后索，N13←下段頸髓后角突觸后電位，N14←腦干內(nèi)側(cè)丘系，N18←腦干與丘腦，N20←頂葉中央后回一級(jí)體感皮質(zhì)，N30←丘腦向運(yùn)動(dòng)區(qū)的直接投射，N35←細(xì)徑纖維經(jīng)丘腦腹后外側(cè)核投射到一級(jí)體感皮質(zhì)(S1)，N60←腦干非特異性多突觸通道中介的皮質(zhì)電位，P9←臂叢遠(yuǎn)端遠(yuǎn)場(chǎng)電位，P11←頸髓后索遠(yuǎn)場(chǎng)電位，P13←腦干下端內(nèi)側(cè)丘系交叉后起始部位，P15←丘腦及其鄰近內(nèi)丘系，P22←丘腦向運(yùn)動(dòng)區(qū)的直接投射，P25←頂葉后中央回一級(jí)體感皮質(zhì)的另一個(gè)原發(fā)反應(yīng)，P45←頂葉感覺(jué)皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)；(2)下肢(刺激脛后神經(jīng))：PF電位←脛后神經(jīng)動(dòng)作電位，CE電位←馬尾神經(jīng)，腰髓電位←腰髓后角節(jié)段性突觸后電位，N21和N24←薄束核突觸后電位，N27或P27←薄束核或內(nèi)丘系，P30或N30←內(nèi)丘系或丘腦，P40←一級(jí)體感皮質(zhì)同一神經(jīng)發(fā)生源，N50←頂葉S1后方，P60←頂葉偏后凸面縱裂內(nèi)的一級(jí)體感區(qū)，P75分布廣泛并與非特異性上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相關(guān)。目前，關(guān)于SEP主要波形的神經(jīng)發(fā)生源尚存在爭(zhēng)議，臨床多通過(guò)刺激上肢腕部正中神經(jīng)(潛伏期<25 ms)而獲得N9、N13、N18、N20及P25波形。

1.3 SEP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 目前，SEP的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，臨床主要依據(jù)其波形、峰潛伏期、峰間潛伏期、波幅等進(jìn)行分級(jí)，以Judson分級(jí)、Zentner分級(jí)、Cant分級(jí)及Haupt分級(jí)較為常見(jiàn)，其中Judson分級(jí)表述較全面、科學(xué)，可反映SEP異常程度變化過(guò)程，臨床應(yīng)用較多[1，7-8]。趙紅等[1]研究表明，與Zentner分級(jí)和Glasgow昏迷量表評(píng)分相比，Judson分級(jí)能更好地評(píng)估重癥腦功能損傷患者腦功能損傷程度，進(jìn)而指導(dǎo)早期康復(fù)治療。Judson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：雙側(cè)中樞神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)正常并對(duì)稱(chēng)(雙側(cè)CCT相差<0.8 ms)為Ⅰ級(jí)，單側(cè)或雙側(cè)CCT延長(zhǎng)或雙側(cè)CCT不對(duì)稱(chēng)(雙側(cè)CCT差值≥0.8 ms)為Ⅱ級(jí)，單側(cè)或雙側(cè)N20消失為Ⅲ級(jí)[9]。

2 SEP的優(yōu)劣勢(shì)

對(duì)于腦卒中患者而言，顱腦CT、MRI及彩色經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等影像學(xué)檢查技術(shù)雖能準(zhǔn)確地進(jìn)行定位及定性診斷，但較難以準(zhǔn)確判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴(yán)重程度及評(píng)估患者預(yù)后。研究表明，腦卒中患者早期神經(jīng)功能改變要早于中樞神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)改變和臨床癥狀，而SEP可早期反映腦卒中患者神經(jīng)功能改變，較為客觀地評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷程度，有助于腦卒中的早期輔助定位或鑒別診斷，評(píng)估患者病情及預(yù)后，在一定程度上彌補(bǔ)了顱腦CT等影像學(xué)檢查技術(shù)的不足[10-11]。有學(xué)者指出，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)聯(lián)合SEP可從不同角度反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)及認(rèn)知功能損傷程度[12]，同時(shí)SEP對(duì)腦卒中的靈敏度及診斷準(zhǔn)確率均高于顱腦CT等影像學(xué)檢查技術(shù)，可在發(fā)病后24 h甚至更早進(jìn)行檢測(cè)[13]。但SEP也有一定局限性，如必須在病變影響軀體感覺(jué)傳導(dǎo)通路完整性時(shí)才能發(fā)揮作用、雖可早期敏感地反映傳導(dǎo)通路各部分聯(lián)系纖維及大腦皮質(zhì)損傷情況但對(duì)疾病的定性診斷缺乏特異性等。此外，SEP潛伏期、波形及波幅等易受年齡、性別、溫度、身高、睡眠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)或某些技術(shù)性、藥物性及病理性因素等干擾，會(huì)影響準(zhǔn)確性及疾病的預(yù)后評(píng)估。

3 SEP在腦卒中的應(yīng)用價(jià)值

腦卒中是指局部腦血管急性出血或梗死導(dǎo)致突發(fā)性血液循環(huán)障礙并造成腦組織廣泛缺血、缺氧、水腫甚至壞死而引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，其主要神經(jīng)病理改變包括腦神經(jīng)傳導(dǎo)通路破壞、傳導(dǎo)興奮功能受抑制、傳導(dǎo)速度減慢或消失等。蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、腦出血及腦梗死是主要的腦卒中類(lèi)型，所有類(lèi)型腦卒中早期由于腦局部血液循環(huán)或代謝異常而對(duì)其下級(jí)神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)支配和感覺(jué)傳導(dǎo)產(chǎn)生不同程度的影響，進(jìn)而導(dǎo)致SEP變化[14-16]。SEP的產(chǎn)生依賴(lài)于軀體感覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性，因此動(dòng)態(tài)觀察SEP變化有利于評(píng)估感覺(jué)障礙范圍和程度，評(píng)估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙，并指導(dǎo)康復(fù)治療等。

3.1 SEP與SAH 研究表明，SAH患者早期患側(cè)SEP N13～N20即可出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，且其波幅會(huì)隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減弱或消失，而患側(cè)CCT明顯延長(zhǎng)的患者預(yù)后較差，SEP異常程度與患者轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。SAH所致腦血管痙攣可加劇腦灌注量減少，繼而導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常及SEP潛伏期延長(zhǎng)。文立等[17]研究通過(guò)對(duì)比SAH患者經(jīng)前列腺素E1脂微球載體制劑治療及常規(guī)治療后SEP變化發(fā)現(xiàn)，采用前列腺素E1脂微球載體制劑治療的患者腦血管痙攣發(fā)生率低于采用常規(guī)治療者(P<0.05)，SEP N20峰潛伏期明顯縮短(P<0.05)，且隨著病情好轉(zhuǎn)SEP N20峰潛伏期逐漸恢復(fù)正常，提示SEP潛伏期可間接反映SAH患者腦血管痙攣嚴(yán)重程度并有效地評(píng)估患者預(yù)后。WANG等[18]研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致SAH患者術(shù)后48 h可出現(xiàn)SEP N20峰間潛伏期及CCT延長(zhǎng)，且SEP N20峰間潛伏期及CCT延長(zhǎng)的患者隨訪2個(gè)月后預(yù)后多不良，證實(shí)SEP可作為評(píng)估SAH患者手術(shù)必要性的可靠指標(biāo)[18-19]。馬婉等[20]通過(guò)對(duì)50例SAH所致昏迷患者發(fā)病后1～2 d、1周及1個(gè)月進(jìn)行動(dòng)態(tài)腦電圖 (AEEG)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)、SEP檢查發(fā)現(xiàn)，三者分級(jí)愈高，SAH所致昏迷患者預(yù)后不良率越高，提示AEEG、BAEP、SEP分級(jí)均與SAH所致昏迷患者預(yù)后有關(guān)，但由于SEP主要反映皮質(zhì)及皮質(zhì)下感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能狀態(tài)，因此建議三者聯(lián)合檢測(cè)并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果以更精確地評(píng)估SAH所致昏迷患者預(yù)后。

3.2 SEP與腦出血 腦出血指非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，可造成出血周?chē)M織水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而導(dǎo)致神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)通路功能損傷。與腦梗死不同的是，部分腦出血患者神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)良好，甚至可以完全恢復(fù)正常。何慶璋等[21]通過(guò)對(duì)68例急性腦出血住院患者隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好者發(fā)病48 h內(nèi)及1個(gè)月BAEP、SEP正常率高于預(yù)后不良者(P<0.05)，而顱腦CT檢查結(jié)果及Glasgow昏迷量表評(píng)分則無(wú)明顯差異。阮征[22]進(jìn)行的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腦出血伴意識(shí)障礙患者SEP分級(jí)與發(fā)病6個(gè)月后清醒率有關(guān)，SEP分級(jí)越高則患者清醒率越低。MISRA等[23]通過(guò)分析22例丘腦出血患者發(fā)病時(shí)和發(fā)病3個(gè)月后MEP和正中神經(jīng)SEP發(fā)現(xiàn)，病變累及丘腦外側(cè)且患側(cè)MEP和SEP持續(xù)性消失提示預(yù)后不良，分析其原因可能與血腫壓迫丘腦腹后外側(cè)核而影響深感覺(jué)通路傳導(dǎo)有關(guān)。值得注意的是，經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)的單側(cè)基底核、內(nèi)囊、丘腦或腦葉出血或梗死患者SEP缺如或異常與病灶大小、位置間沒(méi)明顯相關(guān)關(guān)系，因此SEP僅具有輔助定位作用，病灶的準(zhǔn)確定位還需結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果等[24]。

3.3 SEP與腦梗死 腦梗死早期即腦灌注量降低至神經(jīng)元功能損傷閾值但無(wú)明顯臨床表現(xiàn)時(shí)SEP便可發(fā)生異常，因此SEP可對(duì)早期腦梗死進(jìn)行輔助性定性診斷，其通常表現(xiàn)為CCT延長(zhǎng)，當(dāng)缺血面積擴(kuò)大并累及大腦皮質(zhì)時(shí)則會(huì)出現(xiàn)波幅下降，且隨著腦灌注量逐漸減少SEP電活動(dòng)逐漸消失[25]。劉青蕊等[26]通過(guò)分析71例急性腦梗死患者入院及發(fā)病2個(gè)月時(shí)SEP發(fā)現(xiàn)，早期腦梗死患者多出現(xiàn)患側(cè)N20、P25消失，N13～N20峰間潛伏期及CCT延長(zhǎng)，且部分未出現(xiàn)明顯感覺(jué)障礙的患者也可出現(xiàn)SEP異常，尤其以腦葉及丘腦梗死患者表現(xiàn)突出，同時(shí)SEP異常程度與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分呈正相關(guān)。肖淑英等[27]研究指出，雙側(cè)SLSEP N20聯(lián)合BAEP Ⅴ波單側(cè)或雙側(cè)分化不良/消失是大面積腦梗死患者預(yù)后不良的敏感指征，且以發(fā)病第4～7天最為敏感。ROLLNIK[15]研究認(rèn)為，發(fā)病2周內(nèi)SEP單側(cè)或雙側(cè)消失的腦梗死患者預(yù)后較差；李梅笑等[28]研究發(fā)現(xiàn)，BAEP、EEG及SEP可從不同側(cè)面反映腦梗死累及腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)所致傳入通路障礙及昏迷程度，且SEP對(duì)腦血管病伴昏迷患者預(yù)后評(píng)估的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確率均高于Glasgow昏迷量表評(píng)分(P<0.05)。

根據(jù)SEP主要波形的神經(jīng)發(fā)生源可輔助腦梗死定位：腦梗死累及內(nèi)側(cè)丘系主要表現(xiàn)為N20及CCT延長(zhǎng)，累及丘腦主要表現(xiàn)為N16、N20、P25波幅降低或消失、N20潛伏期延長(zhǎng)，累及內(nèi)囊主要表現(xiàn)為N20波幅降低或消失、峰潛伏期延長(zhǎng)及晚成分N60異常，侵及中央后回主要表現(xiàn)為N20、P25、P45波幅降低或消失，累及頂葉主要表現(xiàn)為N20、P25波幅降低或消失，累及額葉主要表現(xiàn)為P20、P22、N30、N35波幅降低或消失，累及皮質(zhì)下白質(zhì)主要表現(xiàn)為N20峰潛伏期延長(zhǎng)及P20～P25、N13～N20峰間潛伏期延長(zhǎng)，累及中腦-橋腦主要表現(xiàn)為N16、N18波幅降低或消失及N16峰潛伏期延長(zhǎng)，累及延髓主要表現(xiàn)為N13、P14波幅下降[9，29]。

4 SEP評(píng)估腦卒中患者預(yù)后

腦卒中患者大腦皮質(zhì)神經(jīng)功能具有一定可塑性，受損的皮質(zhì)功能可由周?chē)X組織進(jìn)行代償，而其代償情況與患者恢復(fù)程度及預(yù)后有關(guān)，因此對(duì)腦卒中患者肢體功能障礙的評(píng)估可反映腦功能損傷程度及預(yù)測(cè)患者預(yù)后。SEP屬感覺(jué)誘發(fā)電位，可敏感地反映特殊感覺(jué)傳導(dǎo)通路異常。研究表明，SEP N20消失可作為神經(jīng)功能損傷的敏感指標(biāo)，其峰潛伏期異常變化可反映視神經(jīng)功能障礙程度；與Glasgow昏迷量表評(píng)分、EEG、顱腦CT及MRI檢查等相比，SEP對(duì)腦卒中患者腦功能及預(yù)后評(píng)估更客觀、靈敏[30-32]。肖湘等[33]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期患者尤其是存在感覺(jué)障礙的患者患側(cè)SEP N20潛伏期較健側(cè)明顯延長(zhǎng)，振幅較健側(cè)明顯減低或消失，且急性期患側(cè)正中神經(jīng) SEP N20潛伏期與3個(gè)月后患側(cè)上肢FMA評(píng)分成負(fù)相關(guān)(P<0.05)，表明SEP與急性期腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及預(yù)后有關(guān)，可作為后期肢體功能康復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5，11，33]。KEREN等[34]研究指出，正中神經(jīng)SEP潛伏期變化與腦卒中患者預(yù)后相關(guān)，且潛伏期消失者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況及預(yù)后較差。

5 小結(jié)與展望

SEP有助于早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷腦卒中患者腦損傷程度，在腦卒中早期輔助定位診斷、病情嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估等方面均具有重要應(yīng)用價(jià)值，但由于SEP受諸多干擾因素影響且部分SEP波形的神經(jīng)發(fā)生源尚不明確，因此SEP通常作為腦卒中的輔助診療手段，臨床應(yīng)用時(shí)還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果而做出全面、客觀的判斷[35-39]。目前，聯(lián)合神經(jīng)影像學(xué)檢查分析特定腦損傷部位損傷程度與SEP各波形潛伏期、波幅改變相關(guān)性的研究報(bào)道仍相對(duì)匱乏，而關(guān)于腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中SEP變化的隨訪研究缺乏多中心、大樣本量、長(zhǎng)期觀察，因此SEP在腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步深入研究。

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