運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)女性急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后預(yù)后的影響

蒲 靜，王秋林，王沛堅(jiān)，胡 軍，侯霽芯，周 鵬

目前，心血管疾病(cardiovascular disease，CAD)已成為我國女性健康的頭號(hào)殺手，其致死率超過腫瘤及其他慢性疾病[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種起病急、病死率較高的常見CAD。近年來隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)普及，AMI患者病死率逐年下降，預(yù)后得到明顯改善?！?016年AHA 科學(xué)聲明：女性急性心肌梗死》指出，女性首次AMI后1年和5年病死率分別為26%、47%，高于男性的19%、36%，且約80%的女性AMI患者未進(jìn)行心臟康復(fù)治療[2]。心臟康復(fù)治療是一個(gè)綜合的長(zhǎng)期治療計(jì)劃，包括康復(fù)評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、生活習(xí)慣改變及規(guī)律藥物治療等。本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)女性AMI患者PCI后預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次確診為AMI；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>40%，收縮壓<160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓<100 mm Hg；(3)冠狀動(dòng)脈狹窄率>75%；(4)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥或院內(nèi)死亡者，如心源性休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等；(2)合并嚴(yán)重凝血功能障礙或肝腎功能不全者；(3)合并精神障礙、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙或不能配合本研究治療者。

1.2 研究對(duì)象 選取2014年12月—2015年12月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的女性AMI患者92例，均符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者44例、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI)患者48例。根據(jù)患者意愿分為對(duì)照組41例和觀察組51例，兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并癥、吸煙史、單支病變發(fā)生率及AMI類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均于發(fā)病12 h內(nèi)針對(duì)罪犯血管行急診PCI，術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg及調(diào)脂藥物，術(shù)后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀鈣片20 mg長(zhǎng)期維持治療。兩組患者均按照冠心病二級(jí)預(yù)防要求進(jìn)行健康教育，普及冠心病及心肌梗死發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素知識(shí)，督導(dǎo)患者戒煙，給予低鹽低脂等冠心病飲食指導(dǎo)，并幫助患者重建回歸社會(huì)的信心。觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上，由醫(yī)生、護(hù)士組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，出院后仍進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 參照《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》[4]中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，具體如下。

1.4.1 第Ⅰ期 住院期4步早起運(yùn)動(dòng)及日常生活指導(dǎo)計(jì)劃：(1)第1步：以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，緩慢翻身、坐起、床邊椅子坐立、床邊坐便，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為1個(gè)代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，METs)；(2)第2步：床邊坐位熱身、床旁行走，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為2個(gè)METs；(3)第3步：床旁站立熱身、大廳走動(dòng)5～10 min，2～3次/d，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為3個(gè)METs；(4)第4步：站立熱身、大廳走動(dòng)5～10 min，3～4次/d，上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練、坐位淋浴，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為3～4個(gè)METs。

1.4.2 第Ⅱ期 院外運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練持續(xù)至隨訪6個(gè)月：(1)第1步：熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5～10 min。(2)第二步：訓(xùn)練階段，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)總時(shí)間30～90 min，其中有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。有氧運(yùn)動(dòng)：慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯及在器械上完成行走、踏車、劃船等運(yùn)動(dòng)，20～40 min/次，3～5次/周。阻抗運(yùn)動(dòng)：俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械及彈力帶等，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過50%～80%。柔韌性運(yùn)動(dòng)：每個(gè)部位拉伸6～15 s，并逐漸延長(zhǎng)時(shí)間到30 s，如可耐受可延長(zhǎng)至90 s，拉伸期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10 min左右，3～5次/周。(3)第三步：放松運(yùn)動(dòng)，可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情持續(xù)5～10 min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者出院后進(jìn)行門診隨訪，記錄兩組患者出院后1、3、6個(gè)月主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)發(fā)生情況，比較兩組患者出院時(shí)及出院后1、3、6個(gè)月6分鐘步行距離、LVEF、B型腦鈉肽(BNP)、中國心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷(CQQC)評(píng)分。MACEs包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、心肌缺血需行血運(yùn)重建(由至少兩名介入心臟專家決定是否行血運(yùn)重建)、腦梗死等。CQQC包括體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況及工作狀況6項(xiàng)內(nèi)容24個(gè)條目，總分154分[5]，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 MACEs 出院后1個(gè)月兩組患者全因死亡率、心肌梗死再發(fā)率、血運(yùn)重建發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3、6個(gè)月兩組患者全因死亡率和腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者心肌梗死再發(fā)率和血運(yùn)重建發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 6分鐘步行距離、LVEF、BNP 出院時(shí)和出院后1個(gè)月兩組患者6分鐘步行距離、LVEF及BNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3、6個(gè)月兩組患者BNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者6分鐘步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組、LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 CQQC評(píng)分 出院時(shí)兩組患者體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況、工作狀況評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1個(gè)月兩組患者體力狀況、工作狀況評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院后3、6個(gè)月觀察組患者體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況、工作狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05，見表4)。

3 討論

自20世紀(jì)90年代開始，歐美等國家相繼推出心臟病康復(fù)治療指南，到目前為止心臟康復(fù)治療已成為心血管疾病防治的重要內(nèi)容[6]。心臟康復(fù)治療被定義為綜合的長(zhǎng)期治療計(jì)劃，包括心血管疾病危險(xiǎn)因素、藥物干預(yù)及運(yùn)動(dòng)、心理管理等，其目的是改善患者預(yù)后、降低患者病死率，幫助患者回歸家庭及社會(huì)[4，7-8]。CHOW等[9]納入來自41個(gè)國家或地區(qū)的20 078例急性非ST段抬高型冠脈綜合征患者，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和飲食控制可使非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者復(fù)合心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低54%。目前，心臟康復(fù)治療的益處已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但我國的康復(fù)治療還主要集中在肢體功能康復(fù)方面，冠心病及血運(yùn)重建后的康復(fù)治療尚未得到心血管專業(yè)人員充分認(rèn)可[4]。據(jù)調(diào)查，我國女性AMI患者數(shù)量約占全世界女性AMI患者數(shù)量的1/5[1]，且其病死率高于男性AMI患者，故亟需采取有效措施改善我國女性AMI患者預(yù)后。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，AMI=急性心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死；a為t值

表2 兩組患者出院后MACEs發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者出院時(shí)及出院后6分鐘步行距離、LVEF及BNP比較

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；BNP=B型腦鈉肽

表4 兩組患者出院時(shí)及出院后CQQC評(píng)分比較分)

本研究將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練用于女性AMI患者PCI后康復(fù)治療中，結(jié)果顯示，出院后3、6個(gè)月兩組患者全因死亡率和腦梗死發(fā)生率間無差異，但觀察組患者心肌梗死再發(fā)率和血運(yùn)重建發(fā)生率低于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效降低女性AMI患者PCI后心肌梗死再發(fā)率和血運(yùn)重建發(fā)生率；但LEE等[10]研究結(jié)果顯示，采用康復(fù)治療的AMI患者和未采用康復(fù)治療的AMI患者心肌梗死再發(fā)率和血運(yùn)重建發(fā)生率間無差異，分析其原因可能與納入標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)。

國內(nèi)外研究證實(shí)，心臟康復(fù)治療可提高AMI患者PCI后運(yùn)動(dòng)耐量并改善患者心肺儲(chǔ)備功能[11-14]。本研究結(jié)果顯示，出院后3、6個(gè)月觀察組患者6分鐘步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效提高女性AMI患者運(yùn)動(dòng)耐量并改善患者心功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者出院后1個(gè)月病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況評(píng)分及出院后3、6個(gè)月體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況、工作狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，與JAUREGUIZAR等[15]研究結(jié)果相一致，提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善女性AMI患者生活質(zhì)量。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效降低女性AMI患者PCI后心肌梗死再發(fā)率和血運(yùn)重建發(fā)生率，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者心功能及生活質(zhì)量。

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