腹部閉合性損傷外科治療82例臨床分析

河南省沈丘縣人民醫(yī)院（466300）李玉錄 張洺

隨著工業(yè)生產及交通的迅速發(fā)展，外傷的發(fā)生在逐年增加，其中閉合性腹部外傷是外傷中最常見的損傷，其傷情復雜隱蔽且腹部器官較多，同時可能有危及生命的合并傷，因此，早期診斷并能及時治療尤為重要?，F(xiàn)就我院收治的閉合性腹部外傷82例展開分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者82例，其中男49例，女33例，年齡范圍10～68歲。入院時間：傷后1h內就診12例，1～4h內38例，4h～12h內32例。致傷原因：交通傷58例，高空墜落傷14例，斗毆傷6例，其他原因4例。所有患者均行腹部B超、腹部穿刺及腹部CT檢查。

1.2 治療方法 手術82例，急診手術72例，入院6小時后手術7例，入院12小時后手術3例。其中脾切除33例，脾修補術8例，肝修補術8例，肝部分切除1例，小腸修補術14例，小腸切除3例，脾切除、小腸修補4例，脾切除、小腸部分切除1例，肝修補術、空腸修補1例，肝修補術、回腸部分切除1例，左腎切除、降結腸修補、橫結腸造瘺1例，脾切除、胃修補、橫結腸造瘺1例，胰體尾切除、胃修補、橫結腸造瘺1例。

2 結果

治愈79例，死亡3例；1例脾破裂合并胃、橫結腸破裂及嚴重腦挫傷，術后5小時死于失血性休克，1例肝破裂合并小腸破裂及右肋骨多發(fā)骨折，術后2天死于呼吸衰竭，最后1例胰腺斷裂合并胃破裂、橫結腸破裂，術后15小時死于多器官衰竭。

3 討論

3.1 診斷 腹部閉合性損傷是普外科最常見的急癥之一，準確地判斷有無腹腔內臟損傷及損傷程度，及時采取積極有效的救治措施是提高臨床救治成功率的關鍵[1]。腹部閉合性損傷首先要判定有無臟器損傷，其次是為何種臟器損傷。根據(jù)患者致傷原因、受傷部位、患者精神、神志、表情、腹部體征及腹腔穿刺、腹部B超、CT等判斷患者的傷情，有無腹腔臟器損傷及其嚴重程度。通常有腹膜刺激征不伴有貧血者，先考慮空腔性器官破裂；具有休克應先考慮實質性器官損傷及大血管損傷。

3.2 必要的輔助診斷檢查 如B超、CT檢查、腹腔穿刺術。X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是消化道穿孔的有力證據(jù)，但因其陽性率低，假陰性較多。診斷性腹穿結合B超檢查是提高閉合性腹部損傷早期診斷的主要手段，診斷性腹腔穿刺是診斷腹部閉合性損傷的首選方法和手段，其特點是方便、快捷、行之有效。如果腹穿是陰性，仍疑有腹部臟器的損傷，則可考慮多次穿刺，不同時間、不同部位進行穿刺，增加成功率。本組診斷性腹腔穿刺，陽性率為95%，臨床上輔助檢查必須結合臨床表現(xiàn)進行分析，才能有效提高診斷符合率；動態(tài)觀察病情，才能有效降低誤診、漏診和誤治。

3.3 治療 腹部閉合性損傷中脾臟損傷最多見，本組82例占56.1%。脾破裂常因出血量大、出血兇猛，病情危重、搶救成敗的關鍵在于醫(yī)生爭分奪秒的抗休克及手術治療，以往認為“搶救第一、保脾第二”。脾破裂術后仍應抗休克治療，注意肝腎功能情況，本組一例患者死于術后腎功能衰竭。肝破裂縫合時忌遺留死腔。嚴重損傷可根據(jù)情況作不規(guī)則肝切除，大出血時注意有無門靜脈，肝靜脈及下腔靜脈損傷，本組一例患者開腹后見下腔靜脈及肝靜脈損傷，未及施行手術已休克死亡，針對此種情況，休克嚴重或技術條件受限時可先填明膠海綿或大網膜后用紗布填塞仍為可行方法。但合并重要血管損傷仍是死亡較高的外科難題。診斷性腹腔灌洗、B超，CT等是非常有價值的診斷方法。

3.4 術后并發(fā)癥的預防及術后圍術期處理 切口感染：切口感染是腹部閉合性損傷探查術后最常見并發(fā)癥，本組患者5例出現(xiàn)術后切口感染，其中2例合并腸管破裂，3例為開放性腹部損傷，手術切口污染嚴重。腹壁切口裂開。一是切口愈合不佳；二是腹內壓增高。本組有1例術后切口裂開，為長期吸煙引起術后咳嗽。本組3例發(fā)生粘連性腸梗阻，術中注意動作輕柔，術后早期活動是預防術后粘連性腸梗阻的關鍵，重癥患者應繼續(xù)監(jiān)測和糾正血流動力學狀況。同時注意因大量輸血誘發(fā)的凝血病、ARDS及嚴重感染并發(fā)癥的防治。注意引流管的通暢、加強營養(yǎng)，促進機體康復。