臨床藥師參與支氣管擴(kuò)張伴血流感染患者抗菌藥物治療的用藥分析

劉 盈，孔志斌，李 虹，韓永龍*

(1上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院藥劑科，上海 201306；2上海市第六人民醫(yī)院藥劑科；3上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院呼吸內(nèi)科；4上海市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科；*通訊作者，E-mail:yonglongh@163.com)

?

臨床藥師參與支氣管擴(kuò)張伴血流感染患者抗菌藥物治療的用藥分析

劉 盈1，2，孔志斌3，4，李 虹3，4，韓永龍1，2*

(1上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院藥劑科，上海 201306；2上海市第六人民醫(yī)院藥劑科；3上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院呼吸內(nèi)科；4上海市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科；*通訊作者，E-mail:yonglongh@163.com)

臨床藥師； 支氣管擴(kuò)張； 血流感染； 用藥分析

支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥。該病是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，由于反復(fù)感染，特別是廣泛性支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織和功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。本文通過對支氣管擴(kuò)張伴血流感染患者的抗感染方案進(jìn)行分析，探討臨床藥師在參與復(fù)雜感染疾病的診療過程中的作用。

1 臨床資料

患者，女，71歲，162 cm，65 kg。因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1 d”入院?；颊呓匕c2年，于上海東海護(hù)理醫(yī)院長期住院診療，長期留置導(dǎo)尿管，入院前1 d(2016年7月27日)無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.4 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴口唇發(fā)紺，伴咳嗽、咳痰，痰色微黃，伴胸悶、氣促。查血常規(guī)提示白細(xì)胞(WBC)9.95×109/L，中性粒細(xì)胞(NE)97.1%，血紅蛋白(Hb)122 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)75×109/L”，C反應(yīng)蛋白(CRP)152.14 mg/L；血生化提示鉀2.5 mmol/L，肌酐68 μmol/L，尿素6.9 mmol/L，白蛋白27 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶31 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶33 U/L，血糖6.4 mmol/L；心電圖提示竇性心動(dòng)過速，房性早搏(頻發(fā)，時(shí)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo))，短陣房性心動(dòng)過速；胸部CT平掃顯示左肺支氣管擴(kuò)張伴感染、胸膜增厚、條索影，兩肺鈣化灶?；颊呒韧泄谛牟〔∈范嗄辍⒃嘘@尾切除術(shù)、2014年4月外傷后遺留骨質(zhì)疏松、右膝骨關(guān)節(jié)炎，均未予特殊治療；訴自13歲時(shí)患肺結(jié)核后，遺留左肺支氣管擴(kuò)張改變，平素至寒冷季節(jié)偶有咳嗽、咳痰發(fā)作，經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，具體治療不能詳述。入院診斷：①支氣管擴(kuò)張癥、Ⅰ型呼吸衰竭；②酸堿及電解質(zhì)代謝紊亂；③心律失常(竇速，頻發(fā)房早，短陣房速)；④血小板減少癥；⑤L1壓縮性骨折；⑥骨質(zhì)疏松；⑦右膝骨關(guān)節(jié)炎；⑧冠心??；⑨低蛋白血癥；⑩闌尾切除術(shù)后。該患者入院后即糾正電解質(zhì)與低蛋白血癥，于入院第3天開始，電解質(zhì)紊亂與低蛋白血癥得到糾正恢復(fù)正常。

入院后抗感染治療第1天該患者初始抗感染治療選用頭孢他啶1 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，每8 h一次。第3天治療48 h后，WBC 17.37×109/L，NE 98.40%，Hb 122 g/L，PLT 19×109/L，CRP 168.89 mg/L，降鈣素原(PCT)62.870 ng/ml，體溫最高可達(dá)39.8 ℃，抽血培養(yǎng)，并調(diào)整抗感染方案為美羅培南0.5 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次，同時(shí)予以輸注血小板，當(dāng)日有行深靜脈置管操作史。第4天美羅培南抗感染治療24 h后，WBC 40.18×109/L，NE 96.24%，PLT 70×109/L，PCT 62.870 ng/ml，白蛋白24 g/L，患者體溫最高達(dá)41 ℃，臨床藥師參與呼吸科查房交班討論，建議加用萬古霉素0.5 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次。第6天萬古霉素抗感染治療24 h后，患者使用萬古霉素后出現(xiàn)顏面、頸部水腫，不能耐受萬古霉素所致紅人綜合征癥狀，血培養(yǎng)結(jié)果提示“糞腸球菌，僅對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺敏感”，WBC 23.20×109/L，NE 94.84%，PLT 70×109/L，PCT 5.29 ng/ml，臨床藥師建議可將萬古霉素改為利奈唑胺600 mg q12 h口服序貫抗感染治療，醫(yī)生予以采納意見。治療第8天根據(jù)患者的血培養(yǎng)結(jié)果，從經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療，停用美羅培南，單用利奈唑胺抗感染治療。治療第12天患者經(jīng)治療，電解質(zhì)紊亂與低蛋白血癥得到糾正恢復(fù)正常，熱退體溫平穩(wěn)數(shù)日，生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，復(fù)查血培養(yǎng)陰性后予帶藥出院繼續(xù)治療。

2 討論

2.1 該患者初始抗感染方案的評估

該患者支氣管擴(kuò)張伴感染的依據(jù)：①該患者主訴及病史：以“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1 d”入院，既往有支氣管擴(kuò)張病史；②體征：雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可聞及粗濕啰音，雙肺可聞及少許呼氣相哮鳴音；③實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.95×109/L，NE 97.1%，CRP 152.14 mg/L；④影像學(xué)檢查：胸部CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)的柱狀及囊狀支氣管擴(kuò)張改變。

支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，最常見的病原菌有銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌[2,3]。

根據(jù)2012年《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》，該患者于東海護(hù)理醫(yī)院長期住院診療，且近期(3個(gè)月以內(nèi))有應(yīng)用抗生素，該患者有銅綠假單胞菌感染的高危因素[4]。對具有抗銅綠假單胞菌[5]有效的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物(頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/他唑巴坦)、氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素)、喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。該患者初始抗感染方案使用氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢他啶(賽之迅)1 g靜脈滴注每8 h一次，抗感染治療能覆蓋支擴(kuò)患者常見病原菌，用法用量準(zhǔn)確。

2.2 該患者抗感染治療方案調(diào)整的分析

該患者初始抗感染治療選用頭孢他啶1 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次，治療48 h后，WBC、NE、CRP、PCT均較入院前升高，體溫最高可達(dá)39.8 ℃，抗感染治療方案不佳的原因可能為：①有未覆蓋的病原菌：頭孢他啶為第三代頭孢類抗菌藥物，能覆蓋常見的革蘭陽性菌與革蘭陰性菌，但對產(chǎn)ESBLs菌以及MRSA不能覆蓋。②感染部位：患者胸部CT示左肺支氣管擴(kuò)張伴感染，即肺部感染明確；且該患者長期留置有導(dǎo)尿管。該患者痰培養(yǎng)等檢查未能明確病原菌，且具有產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的以下主要危險(xiǎn)因素[6]：反復(fù)使用抗菌藥物、留置導(dǎo)尿管、反復(fù)住院，為有基礎(chǔ)疾病的老年人；而對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染治療的主要抗菌藥物有：碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、氟喹諾酮類等。該患者調(diào)整抗感染方案為美羅培南0.5 g靜脈滴注每8 h一次，覆蓋產(chǎn)ESBLs菌，臨床藥師參與交班查房認(rèn)為合理。

臨床藥師分析抗感染治療方案不佳的可能原因?yàn)椋孩僭摶颊咝猩铎o脈置管術(shù)后體溫最高達(dá)41 ℃，臨床藥師考慮不能排除導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)管使得正常皮膚黏膜遭到了破壞，病原菌沿著導(dǎo)管的表面向內(nèi)遷移、定植，容易引起菌血癥或膿毒血癥[7]，最常見的病原菌為表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌；②有未覆蓋的病原菌：美羅培南為碳青霉烯類抗菌藥物，能覆蓋常見的革蘭陽性菌與革蘭陰性菌，但對MRSA不能覆蓋；③宿主因素：該患者白蛋白24 g/L，低蛋白血癥[8]可使抗菌藥物與血漿蛋白的結(jié)合率降低，導(dǎo)致血清中游離血藥濃度升高，從而影響抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)；結(jié)合該患者目前用藥現(xiàn)狀，臨床藥師建議可加用萬古霉素0.5 g靜脈滴注每8 h一次抗感染治療，同時(shí)補(bǔ)白蛋白。

治療第6天血培養(yǎng)結(jié)果提示“糞腸球菌，僅對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺敏感”，血培養(yǎng)為臨床判斷患者血流感染的重要依據(jù)[9]，萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧仍是目前治療腸球菌血流感染的主要藥物[10]；該患者萬古霉素抗感染治療24 h后，WBC、NE、PCT、體溫等指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，但不能耐受萬古霉素所致紅人綜合征癥狀，此時(shí)PLT為70×109/L。萬古霉素所致紅人綜合征發(fā)生機(jī)制為作用于人體的嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞，使其釋放大量組胺升高有關(guān)[11]；而替考拉寧結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似，和萬古霉素可發(fā)生交叉過敏反應(yīng)，在替考拉寧的作用下大量組胺釋放可出現(xiàn)遲發(fā)性紅人綜合征[12]；利奈唑胺發(fā)生的不良反應(yīng)以血液系統(tǒng)[13]比例最高(89.95%)，其次為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)。故臨床藥師建議，在不能使用了抗組胺藥后，若患者仍不能耐受紅人綜合征，可將萬古霉素改為利奈唑胺600 mg q12 h口服序貫抗感染治療，鑒于利奈唑胺對血小板減少的影響，需在用藥過程中監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)；臨床醫(yī)生接受建議。

3 總結(jié)

臨床藥師在參與支氣管擴(kuò)張癥伴血流感染患者的查房與交班討論中，充分體會(huì)到了只有真正參與臨床藥物治療，夯實(shí)基礎(chǔ)，熟悉疾病的診療指南、臨床思維以及所用藥物的特點(diǎn)，才能達(dá)到所提的用藥建議被臨床醫(yī)生采納，才能發(fā)揮臨床藥師在復(fù)雜感染疾病的診療過程中的作用，達(dá)到優(yōu)化給藥方案、促進(jìn)合理用藥的目的。

[1] 林高通，陳旭，徐珊珊,等.1例支氣管擴(kuò)張合并肺部銅綠假單胞菌感染患者的抗菌藥物選擇分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2016,13(3):188-190.

[2] 國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家中醫(yī)藥管理局.國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015)43號.解放軍總后勤部衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)[S].2015-07-24.

[3] Bartlett JG.《ABX指南感染性的診斷和治療》[M].2版.馬小軍，譯.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2012:187-189.

[4] 成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識編寫組.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(7):485-492.

[5] 韓銳,馬吉,吳坤,等.1例支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病患者的用藥分析[J].藥品評價(jià),2014,11(4):40-42.

[6] 劉全義,秧茂盛.重癥感染合并低蛋白血癥患者時(shí)間依賴性抗菌藥物治療方案的優(yōu)化[J].中國藥房,2014,25(30):2849-2851.

[7] 梁蓓,葉寰,李曉鵬,等.老年患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的因素及病原學(xué)分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016，45(10):1363-1364.

[8] 周華,李光輝,陳佰義,等.中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識[J].中國醫(yī)學(xué)雜志,2014，94(24):1847-1856.

[9] 劉德華,張紅娟,杜艷.14519例血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥分析[J].中國抗生素雜志,2016,41(2):137-143.

[10] 張密,陳延斌.腸球菌屬血流感染157例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(19):2108-2110.

[11] 馬麗梅,劉志宏.萬古霉素所致紅人綜合征文獻(xiàn)概述[J].中國藥物濫用防治雜志,2016,22(5):299-300.

[12] 李碧燕,劉衛(wèi).替考拉寧不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].北方藥學(xué),2015,12(11):84-85.

[13] 位寧,張鵬,郭曉松.利奈唑胺不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)[J].中國藥業(yè),2016,25(8):90-93.

上海健康醫(yī)學(xué)院種子基金資助項(xiàng)目(HMSF-16-11-012);上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基金資助項(xiàng)目(ZY3-RCPY-3-1036)

劉盈，女，1984-12生，碩士，藥師，E-mail:lydaishu@163.com

2016-12-26

R969

B

1007-6611(2017)04-0401-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.024