腎下型腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)截癱1例護(hù)理

朱 貝，王鏡林，趙 雅，沈謝冬

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200001）

·個(gè)案護(hù)理·

腎下型腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)截癱1例護(hù)理

朱 貝，王鏡林，趙 雅，沈謝冬

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200001）

腎下型腹主動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；并發(fā)癥；截癱；護(hù)理

腎下型腹主動(dòng)脈瘤（infrarenal abdominal aortic aneurysm，IAAA）是最常見的大動(dòng)脈疾?。?］。目前，常見手術(shù)方式包括開放手術(shù)下人工血管置換術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular repair，EVAR）。脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）、截癱為動(dòng)脈瘤術(shù)后罕見卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道多見于胸腹主動(dòng)脈瘤開放術(shù)后［2-3］，而在腎下型腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后極其少見。長(zhǎng)征醫(yī)院血管外科于2014年2月17日收治1例腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者，EVAR術(shù)后并發(fā)脊髓缺血、截癱。經(jīng)過(guò)腰大池持續(xù)腦脊液引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）、升壓、祛聚、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療后，患者神經(jīng)損傷癥狀得到部分改善?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，85歲，診斷為“巨大腎下型腹主動(dòng)脈瘤（最大直徑6 cm）累及雙側(cè)髂動(dòng)脈、高血壓、腦梗后、慢性腎功能不全”，擬行腹主動(dòng)脈瘤EVAR手術(shù)治療入住我科。入院完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期于全身麻醉下行EVAR術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈植入Endurant覆膜支架3枚（主體 Medtronic 32 mm×16 mm×170 mm；右髂16 mm×13 mm×120 mm；左髂16 mm×16 mm×120 mm），手術(shù)順利?；颊呗樽硖K醒后安返病房，遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、血氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧（氧流量2 L／min）。查體：患者雙下肢末梢循環(huán)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，四肢活動(dòng)正常，生命體征平穩(wěn)。1.2 主要治療過(guò)程 術(shù)后4 h，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)間斷性低血壓，收縮壓波動(dòng)于110～120 mmHg；8 h后逐漸出現(xiàn)腰背不適伴雙下肢無(wú)力、感覺(jué)減退，最終發(fā)展至下肢截癱（肌力0級(jí)）。立即經(jīng)L3、L4穿刺，留置腰大池腦脊液引流管，行CSFD將腦脊液壓力控制于10 cmH2O，持續(xù)5 d后拔管；在擴(kuò)容基礎(chǔ)上予小劑量多巴胺（3μg／kg·min×60 kg）升壓，控制收縮壓于 150／90 mmHg左右，至血壓穩(wěn)定停用；大劑量激素沖擊治療（甲強(qiáng)龍400 mg／d×3 d），以減輕脊髓水腫；同時(shí)予拜阿司匹林祛聚、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。輔以導(dǎo)尿、擴(kuò)肛、通便、中醫(yī)理療等治療護(hù)理措施，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)及輔助其進(jìn)行下肢功能康復(fù)鍛煉。因設(shè)備缺乏，當(dāng)時(shí)未進(jìn)行高壓氧治療。治療3周后，患者雙下肢肌力恢復(fù)至2～3級(jí)，感覺(jué)恢復(fù)正常；鞍區(qū)麻木稍緩解，大便可，小便困難，遂至康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療。經(jīng)功能鍛煉半年余后，患者可輔助行走，雙下肢及鞍區(qū)感覺(jué)正常，大、小便正常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 因生活不能自理、產(chǎn)生一定的社會(huì)負(fù)擔(dān)等，截癱患者往往會(huì)產(chǎn)生悲觀、恐懼、憂郁等情緒［4］。而不良的情緒不僅會(huì)影響護(hù)理的效果，還有可能加重患者的病情，對(duì)患者的康復(fù)非常不利。因此調(diào)節(jié)不良情緒、讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心尤為重要。首先，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，家人的支持與關(guān)心可以給患者帶來(lái)精神上的安慰，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；其次，護(hù)理人員要以嚴(yán)肅、認(rèn)真、仔細(xì)、負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)和熟練的操作技術(shù)取得患者的信賴，從而增加患者對(duì)治療、護(hù)理的信心；最后，醫(yī)務(wù)人員要多給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者自我觀察以及功能鍛煉的方法，讓患者主動(dòng)參與到自己的治療中來(lái)。只有患者自己擁有治療的愿望和信心，才能更有利于醫(yī)患合作，有利于疾病的治療和護(hù)理。

2.2 EVAR術(shù)后護(hù)理 術(shù)后按外科一般護(hù)理常規(guī)及全身麻醉術(shù)后常規(guī)給予護(hù)理，給予心電及血氧監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)患者的生命體征。此外，需重視動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后?？谱o(hù)理：①重點(diǎn)觀察患者血壓及心率變化，遵醫(yī)囑根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物，以免高血壓導(dǎo)致支架移位、動(dòng)脈瘤破裂等。②注意觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。③觀察腹股溝切口情況，注意有無(wú)血腫、滲血，疑有出血情況需立即處理，并通知醫(yī)師查看傷口，同時(shí)注意會(huì)陰區(qū)衛(wèi)生護(hù)理，預(yù)防切口感染。④準(zhǔn)確記錄24 h出入量及每小時(shí)尿量。⑤嚴(yán)密觀察患者雙下肢末梢血運(yùn)變化及末梢循環(huán)情況，準(zhǔn)確記錄患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢的顏色、溫度、四肢活動(dòng)情況等。相關(guān)內(nèi)容每班交接，并與上一班進(jìn)行對(duì)比，詳細(xì)記錄患者的病情變化。

2.3 CSFD的護(hù)理 經(jīng)腰大池持續(xù)CSFD需長(zhǎng)期留置腦脊液引流導(dǎo)管，并將腦脊液壓控制于10 cmH2O以下［5］。因此，保持引流管的通暢、安全極其重要。護(hù)理方面應(yīng)注意：①加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的引流管護(hù)理宣教，幫助患者克服留置導(dǎo)管的不適。堅(jiān)持每30 min巡視1次，仔細(xì)檢查引流管有無(wú)扭曲、受壓、堵塞、折疊、脫落等情況，一旦出現(xiàn)，及時(shí)予以處理、調(diào)整必要時(shí)通知醫(yī)師。②負(fù)壓瓶應(yīng)置于腰椎穿刺部位水平線下10～15 cm，一般懸掛、固定于床面下10～15 cm即可，但應(yīng)注意隨時(shí)根據(jù)腦脊液壓力值及患者的體位變化調(diào)整負(fù)壓引流瓶的高度［6］。③因引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，需嚴(yán)格注意預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。保持置管部位的敷料清潔干燥，每日早晚2次用碘伏（點(diǎn)爾康）消毒皮膚穿刺孔處，隨時(shí)觀察置管部位皮膚有無(wú)紅、腫等異常，對(duì)暴露在皮膚外端的引流裝置每日用75%乙醇消毒3次。妥善固定導(dǎo)管及引流瓶，各個(gè)接口處以無(wú)菌紗布妥善包扎、固定，避免因患者活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫等。如導(dǎo)管堵塞，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作原則下用2～3 mL生理鹽水小心沖洗、疏通；更換引流瓶時(shí)需先夾閉引流管，防止氣體進(jìn)入顱內(nèi)造成氣顱或顱內(nèi)感染［7］。④定時(shí)巡查，觀察引流腦脊液的顏色、性狀及引流量并詳細(xì)記錄；仔細(xì)觀察患者神智，詢問(wèn)有無(wú)頭痛、頭暈，觀察患者四肢活動(dòng)情況，早期發(fā)現(xiàn)腦脊液感染或低顱壓性頭痛等早期表現(xiàn)。

2.4 截癱的護(hù)理 ①預(yù)防壓瘡。截癱患者因長(zhǎng)期臥床、翻身困難，應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生［8］。該患者由于同時(shí)行腦脊液引流，翻身更為棘手。具體工作中通過(guò)成立3人護(hù)理小組，專門針對(duì)該患者的翻身、體位、排泄等進(jìn)行持續(xù)記錄與護(hù)理。每2小時(shí)給予患者翻身1次，至少2名護(hù)士及1名家屬協(xié)助進(jìn)行，并注意夾閉腦脊液引流管；翻身時(shí)一人固定引流管防止扭曲、脫落，一人扶患者頭肩部，一人扶其腰髖部，保持頭、頸、肩、背縱軸水平［9］。翻身后確定引流管是否通暢，同時(shí)輕拍患者背部，以促進(jìn)排痰、防止肺部感染。②指導(dǎo)患者在床上行功能鍛煉。術(shù)后第1天，患者雙下肢肌力0級(jí)，每2小時(shí)協(xié)助患者行被動(dòng)足背背屈運(yùn)動(dòng)，每次15～20 min；每2小時(shí)給予患者按摩雙下肢，由遠(yuǎn)端向近端按摩；抬高雙下肢以促進(jìn)靜脈回流?；顒?dòng)完畢后，協(xié)助患者保持肢體處于良好的功能位置。術(shù)后第2天，患者雙下肢大腿部可見肌肉收縮活動(dòng)，雙足足趾可活動(dòng)、感覺(jué)正常。繼續(xù)給予被動(dòng)肢體活動(dòng)，并定時(shí)變換體位，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形發(fā)生［10］。③促進(jìn)胃腸功能及食欲。截癱患者由于長(zhǎng)期臥床，常易導(dǎo)致胃腸道功能紊亂、食欲減退。因患者術(shù)后第3天仍未解大便，遵醫(yī)囑予乳果糖通便，同時(shí)給予腹部按摩，輔以擴(kuò)肛。按摩時(shí)，囑患者深呼吸通過(guò)手法刺激促進(jìn)腸蠕動(dòng)。擴(kuò)肛前，用生理鹽水清潔肛周皮膚，護(hù)士戴手套，用食指或中指涂潤(rùn)滑油緩緩插入肛門，用指腹進(jìn)行肛門括約肌按摩3～5圈，每圈5～10 s，手指的刺激切忌暴力［11］?；颊邤U(kuò)肛后主訴腹脹稍有緩解，并解出少量軟便，有少量排氣。④預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。脊髓缺血、截癱患者因伴有小便困難，常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)注意防止泌尿系統(tǒng)感染。予以每日更換引流袋、每周更換導(dǎo)尿管，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，予會(huì)陰護(hù)理2～3次／d。同時(shí)，囑患者多飲水，定期夾閉引流管，以鍛煉患者膀胱功能。

3 體會(huì)

3.1 持續(xù)CSFD對(duì)治療EVAR術(shù)后截癱的積極作用

動(dòng)脈瘤術(shù)后SCI的發(fā)病基礎(chǔ)為脊髓的低灌注、缺血狀態(tài)，而脊髓的相對(duì)灌注壓取決于脊髓供血?jiǎng)用}壓與腦脊液壓之差。因此，當(dāng)動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生SCI時(shí)，其病理生理機(jī)制為在脊髓供血阻斷的基礎(chǔ)上發(fā)生脊髓水腫，但由于椎管腔隙的固定從而導(dǎo)致腦脊液壓增高，壓迫脊髓供血血管，進(jìn)一步加重脊髓缺血，從而形成“惡性循環(huán)”，最終發(fā)展至脊髓壞死、截癱。腰大池持續(xù)CSFD將腦脊液引流出椎管，將椎管內(nèi)腦脊液壓控制于10 cmH2O以下，從而打破了該惡性循環(huán)、增加了脊髓的相對(duì)灌注壓，有助于改善脊髓供血情況［12］。該方法目前已成為胸腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后脊髓缺血的有效預(yù)防及治療措施之一［13］。

3.2 針對(duì)性護(hù)理對(duì)患者康復(fù)的積極作用 通過(guò)對(duì)該患者提供有針對(duì)性的、人性化護(hù)理服務(wù)，患者焦慮、抑郁情緒減輕，術(shù)后恢復(fù)良好，腦脊液引流期間未發(fā)生感染、導(dǎo)管滑脫等不良事件，雙下肢肌力于出院后恢復(fù)至2～3級(jí)，便秘情況明顯好轉(zhuǎn)。科學(xué)的護(hù)理干預(yù)減輕了患者的痛苦和壓力、提高了患者的生存質(zhì)量。但該病例也提醒護(hù)理人員：應(yīng)熟練掌握疾病相關(guān)知識(shí)，密切觀察病情，細(xì)致入微地做好患者的術(shù)后護(hù)理；要意識(shí)到動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生截癱的嚴(yán)重性，在術(shù)后的觀察巡視中，除進(jìn)行動(dòng)脈瘤術(shù)后的常規(guī)監(jiān)護(hù)外，還要注意患者的雙下肢活動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)異常。一旦發(fā)生并發(fā)癥，要積極處理，最大限度減輕患者的痛苦。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.6

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1009-8399（2017）04-0093-03

2015-09-10

朱 貝（1992—），女，護(hù)士，大專，主要從事臨床護(hù)理工作。

沈謝冬（1981—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事血管外科護(hù)理工作。