射頻凝固器在脾良性腫瘤行脾部分切除術(shù)中的應(yīng)用

石俊忠，孫惠軍，王毅軍，莊建彬，張立成，劉曉江

（天津市第三中心醫(yī)院 普通外科，天津 300170）

隨著對脾臟免疫作用的研究，尤其是其抗感染、抗腫瘤功能得以肯定，保留部分脾臟的脾部分切除術(shù)的概念和方法應(yīng)運而生。目前脾部分切除術(shù)的適應(yīng)證主要是脾損傷與脾良性腫瘤。近幾十年中，盡管脾部分切除術(shù)已有很多外科技術(shù)可供使用，但由于存在術(shù)中或術(shù)后出血的巨大風(fēng)險，使廣泛開展脾部分切除術(shù)受到諸多限制。探尋一種科學(xué)安全可靠的保脾手術(shù)方法，已成為新的臨床課題。近年來，國外將射頻消融應(yīng)用于脾部分切除術(shù)[1-2]收到較好效果。2010年6月—2015年12月，天津市第三中心醫(yī)院普外科應(yīng)用射頻凝固器（Habib 4X）對15例脾良性腫瘤患者成功施行了脾部分切除術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2010年6月—2015年12月，天津市第三中心醫(yī)院普外科收治脾良性腫瘤患者15例，其中男7例，女8例；年齡（32±5.4）歲。脾血管瘤6例，脾淋巴管瘤3例，脾上皮樣囊腫6例。其中8例有不同程度的左上腹不適、疼痛、腹脹等癥狀；7例無臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)合B 超、CT或磁共振等檢查診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 脾臟非良性病變，如惡性腫瘤或交界性病變等；⑵ 脾預(yù)切除組織太多，預(yù)計不能保留整脾1/3 脾組織。

1.2　主要設(shè)備及操作

射頻機器為美國Angiodynamics公司的RITA?1500X射頻凝固器，連接有HabibTM4X雙極4針射頻凝固器（Habib 4X）。治療時，將4針電極直接穿刺到擬切除部位，在啟動射頻輸出后，組織中的極性分子和離子以與射頻電流頻率相同的速率高速運動震蕩產(chǎn)生摩擦熱，并傳導(dǎo)至鄰近組織，使得組織內(nèi)部升溫，細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、固縮而達(dá)到止血的目的。

1.3　手術(shù)方法

本組15例均采用全麻，取左側(cè)肋緣下足夠大的斜切口，以利于充分完整游離脾臟。完全游離脾臟后，首先根據(jù)患者具體情況用氬氣刀設(shè)計出擬切除脾標(biāo)記線，沿此標(biāo)記線，將Habib 4X電極針插入脾組織最深部，啟動腳控開關(guān)開始消融凝固脾組織，凝固滿意后設(shè)備程控自動停止消融，并發(fā)出提示音。沿切除線依序多點次重復(fù)消融凝固，可自動完成一個切面的脾實質(zhì)凝固壞死帶，寬約1.2～1.5 cm，在該凝固壞死帶近切除區(qū)域2/3處用手術(shù)刀直接離斷標(biāo)本，保留的脾斷面留有0.8～1.0 cm厚度的消融凝固面。間斷縫合脾周韌帶，固定殘脾于脾床。確認(rèn)無出血后，放置腹引管關(guān)腹。術(shù)前檢查及手術(shù)情況詳見圖1-2。

圖1　脾上極部分切除　A：術(shù)前影像學(xué)檢查；B：脾上極血管瘤；C：Habib 4X射頻封閉；D：殘脾斷面

圖2　脾下極部分切除　A：術(shù)前影像學(xué)檢查；B：脾下極上皮樣囊腫；C：Habib 4X射頻封閉；D：殘脾斷面

2　結(jié)　果

本組15例患者均在未實施阻斷脾蒂血流的情況下成功完成脾部分切除術(shù)，6例行脾上1/3部分切除，3例行上極近半脾切除，6例行脾下極部分切除；每手術(shù)單位厘米（射頻電極插入深度）僅耗時15～20 s，射頻消融時間（19±1.3）min，手術(shù)時間（69.0±12.2）min，術(shù)中出血（16±4.3）mL，術(shù)后均無出血，亦無需輸血。消融凝固壞死帶形成后，手術(shù)刀便可直接離斷脾組織，脾斷面完全無出血；所有患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后無需入住ICU；術(shù)后均無血小板異常增高，亦無脾切除術(shù)后兇險性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPSI）發(fā)生；術(shù)后B超復(fù)查，殘留脾血供正常，無脾靜脈血栓形成；住院時間（10±2.1）d（表1）。

表1　15例患者一般資料和手術(shù)資料

3　討　論

脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，具有造血、免疫、過濾、儲血及調(diào)節(jié)等功能。脾切除后可導(dǎo)致嚴(yán)重的OPSI，保脾治療重要性已是普通外科醫(yī)生的共識[3-4]，在條件允許的情況下盡量保留脾臟或脾組織，一般認(rèn)為至少保留脾臟正常組織1/3 才能維持脾臟的正常功能[5]。通常，行脾臟部分切除術(shù)時由于脾臟實質(zhì)的脆性而難于止血，導(dǎo)致不得不改行脾完全切除術(shù)[6]。隨著射頻儀器的出現(xiàn)，由于其具有止血和使組織凝固的作用而被應(yīng)用到外科手術(shù)當(dāng)中，這增加了脾臟部分切除術(shù)成功的可能性[7-8]。

射頻電波傳送到組織，引起離子方向的改變，并產(chǎn)生離子動能及摩擦熱能。組織發(fā)熱使細(xì)胞內(nèi)外的水分脫離組織，最終導(dǎo)致組織破壞，即組織凝固性壞死[9-10]。新一代Habib 4X是一個雙極設(shè)備，可以避免因電傳導(dǎo)過程中引起的相關(guān)并發(fā)癥，因為消除了傳導(dǎo)損傷的可能，同時電流強度并未減弱，因而明顯減少了手術(shù)的時間[11]。Habib 4X以其發(fā)明者,倫敦帝國學(xué)院Nagy Habib教授的名字命名，并在2002年率先報道[5]。2005年，該技術(shù)被稱為Habib技術(shù)[6]。起先作為輔助肝切除技術(shù)，在臨床上獲得了極大的成功。2009年P(guān)oos等[7]首先報告應(yīng)用Habib 4X行脾囊腫的部分脾切除術(shù)。本組均在不阻斷脾門的情況下成功完成了脾部分切除術(shù)。手術(shù)刀離斷脾實質(zhì)時，無需對斷面血管作任何鉗夾、結(jié)扎與縫扎，保留的脾斷面幾乎完全不出血。使用該技術(shù)行脾部分切除術(shù)之所以有這樣理想的效果，是因為Habib 4X射頻裝置可以很快地在擬離斷的脾臟平面形成一個凝固壞死帶，其間的所有血管均被可靠地凝固封閉。傳統(tǒng)脾部分切除術(shù)，斷面所遇血管均需一一結(jié)扎后切斷，斷面滲血需用熱鹽水紗布加壓覆蓋或氬氣刀、電刀噴凝、細(xì)線8字縫扎止血。斷面充分止血后，尚需對攏縫合或“U”形交鎖縫合。手術(shù)操作困難、費時，術(shù)中出血不易控制，且術(shù)后繼發(fā)出血率高，使廣泛開展脾部分切除手術(shù)受到限制。

射頻操作時要有足夠的耐心，如果此時失去耐心，刀割離斷時的出血就在所難免[12-16]，多點次離斷面的完整消融，使得離斷面在用手術(shù)刀離斷時盡可能不出血，從而避免術(shù)后繼發(fā)出血；遇到近脾門處脾段的粗大血管，應(yīng)予以單獨結(jié)扎或縫扎，此處反復(fù)消融，易損傷脾蒂主干血管，而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脾靜脈血栓、殘存脾功能不全；保留與切除面凝固封閉帶之比應(yīng)保持在2:1，從而使止血更可靠；殘脾需要固定于脾床，防止以后發(fā)生殘脾扭轉(zhuǎn)和游走[7,17-18]。

目前由于認(rèn)識到脾臟具有不可替代的免疫功能，盡量保留脾臟或部分脾臟已成為現(xiàn)代脾外科的趨勢[2,5,19]。對于脾良性腫瘤施行保脾，必須具備如下條件：具有正常脾組織結(jié)構(gòu)；有良好的血供，最好有主干血管；保留之脾體積至少為正常的1/3[7]。原則是在保證患者手術(shù)安全的前提下，再考慮行脾部分切除術(shù)。本組資料表明，較之傳統(tǒng)脾部分切除術(shù)，應(yīng)用Habib 4X行部分脾切除更加科學(xué)、簡便、安全、可靠。此技術(shù)不但降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，增加了手術(shù)的安全性、科學(xué)性和可靠性，提高了手術(shù)的成功率，使保脾手術(shù)在臨床上得以廣泛開展，使大部分患者脾功能得以保留，并且避免遠(yuǎn)期嚴(yán)重感染發(fā)生。因此該項技術(shù)具有一定的臨床價值，值得應(yīng)用與推廣。經(jīng)過本手術(shù)技術(shù)的經(jīng)驗積累，將來可以考慮拓展手術(shù)適應(yīng)證，如肝硬化脾亢患者的部分脾切除以及腎臟良性腫瘤的部分切除[20]。

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