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    規(guī)范化多模式鎮(zhèn)痛在肝切除術(shù)后加速恢復(fù)中的臨床應(yīng)用

    2017-04-02 02:26:15張盛蔣佳凱許鎖保吳斌劉衛(wèi)東
    中國普通外科雜志 2017年7期
    關(guān)鍵詞:阿片類硬膜外外科

    張盛,蔣佳凱,許鎖保,吳斌,劉衛(wèi)東

    (江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 肝膽外科,江蘇 常州 213001)

    有效鎮(zhèn)痛作為術(shù)后快速康復(fù)外科的關(guān)鍵環(huán)節(jié),逐漸被更多研究者和臨床醫(yī)生所重視[1]。開腹肝切除手術(shù)是肝膽腫瘤和肝膽管結(jié)石病的重要術(shù)式,但因其切口長,手術(shù)創(chuàng)傷大,大部分患者都會經(jīng)歷術(shù)后中重度疼痛[2]。隨著術(shù)后快速康復(fù)理念的逐漸深入,預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛策略已成為較廣泛的共識。多模式鎮(zhèn)痛是指同時使用兩種或者以上不同藥理機制的藥物來控制疼痛,能起到協(xié)同止痛的作用,同時減少單一藥物的不良反應(yīng)[3-4]。本研究選取了60例開腹肝部分切除病例,對照分析采用硬膜外阻滯、切口浸潤麻醉和非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用的多模式止痛治療與常規(guī)的阿片類靜脈鎮(zhèn)痛方法的臨床應(yīng)用效果,以評估該多模式鎮(zhèn)痛方案在肝切除圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2014年1月—2016年6月在常州市第三人民醫(yī)院行擇期開腹肝臟部分切除(單個腫瘤直徑≤5 cm或2個腫瘤,直徑均≤3 cm;切除范圍均不超過兩個肝段) 的60例患者作為研究對象,所有患者均簽署知情同意書并得到醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。入院標準:⑴ 術(shù)前診斷為肝臟腫瘤患者,包括惡性和良性腫瘤,符號肝臟切除手術(shù)適應(yīng)證。⑵ 肝功能Child-Pugh A級,肝臟儲備功能良好,殘余肝臟能夠耐受肝切除手術(shù)。⑶ 心肺功能良好。⑷ 簽署知情同意書和手術(shù)同意書。排除標準[5]:⑴ 心肺肝腎等器官功能嚴重障礙者。⑵ 胸段硬膜外穿刺存在禁忌癥者。⑶ 對麻醉藥物過敏者。⑷ 嚴重凝血功能障礙或肝功能Child-Pugh C級 。采用隨機對照,單盲的研究方法,將患者分為兩組,每組30例。患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)方式等一般資料有可比性(表1)。

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

    1.2 麻醉和術(shù)前準備

    術(shù)前肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。多模式鎮(zhèn)痛組需行胸段硬膜外阻滯,穿刺點選取T5~T8,確認硬膜外導(dǎo)管位置正確后,經(jīng)導(dǎo)管注入0.1%布比卡因+5%嗎啡混合溶液,2 mL/h持續(xù)泵入。兩組均予靜脈注射咪唑安定后,常規(guī)芬太尼+丙泊酚+羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo),氣管插管后接麻醉機輔助通氣,芬太尼+丙泊酚+阿曲庫銨麻醉維持。手術(shù)結(jié)束前,多模式鎮(zhèn)痛組予0.25%羅哌卡因10~15 mL行手術(shù)切口浸潤,逐層縫合肌層和皮膚。術(shù)后按術(shù)中藥物配比繼續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持48 h,同時予靜滴非甾體類抗炎藥(丙帕他莫2 g,每天1次),3 d后酌情改用口服劑型(雙氯芬酸鈉腸溶片50 mg,每天2次)。靜脈鎮(zhèn)痛組則予1%舒芬太尼+5%羥考酮,接自控式鎮(zhèn)痛泵2 mL/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛,維持48 h。

    1.3 觀察指標

    采用視覺模擬評分(VAS)評估患者休息狀態(tài)下術(shù)后12,24,48 h內(nèi)的疼痛狀況(0為無疼痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~9分為重度疼痛,10分極重度疼痛)。記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、口服半流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 鎮(zhèn)痛效果評分結(jié)果

    多模式鎮(zhèn)痛組在術(shù)后12 h時疼痛程度低于靜脈鎮(zhèn)痛組(P<0.05);術(shù)后24、48 h疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。重復(fù)測量的方差分析法比較不同鎮(zhèn)痛方法提示疼痛評分有統(tǒng)計學(xué)差異(F=6.695,P<0.05)。

    表2 兩組患者VAS疼痛評分比較

    2.3 兩組圍手術(shù)期觀察指標比較

    兩組患者切口長度和手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、下床活動時間均優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛組(P<0.05);多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后進食半流質(zhì)時間明顯提前(P<0.01),兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

    2.4 兩組不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛費用比較

    多模式鎮(zhèn)痛組惡心嘔吐發(fā)生率低于靜脈鎮(zhèn)痛組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);尿潴留、肺部感染、切口感染、消化道出血等兩組發(fā)生率均較低,組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);多模式鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛費用低于靜脈鎮(zhèn)痛組(表3)。

    表3 圍手術(shù)期觀察指標

    3 討 論

    近年來,術(shù)后快速康復(fù)外科(ERAS)在諸多外科領(lǐng)域如骨科、心胸外科、乳腺外科、婦產(chǎn)科等得以拓展[6-8],其基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍手術(shù)期處理措施對于促進術(shù)后恢復(fù)發(fā)揮了重要作用[9]。在普外科領(lǐng)域,結(jié)直腸手術(shù)和胃切除手術(shù)中,ERAS開展應(yīng)用相對成熟[10-11]。而肝膽胰外科手術(shù)由于手術(shù)復(fù)雜,并發(fā)癥較多,故在實施ERAS時更加謹慎。近年來快速康復(fù)在肝切除圍手術(shù)期的相關(guān)研究也逐漸增多[12-13]。術(shù)后疼痛是機體對手術(shù)刺激引起的一系列生理,心理反應(yīng),既是保護機制,又給機體帶來痛苦。有效鎮(zhèn)痛是加快肝切除術(shù)后康復(fù)的核心環(huán)節(jié)。術(shù)后疼痛控制不佳不僅導(dǎo)致患者早期活動受阻,延遲腸道功能恢復(fù)和傷口愈合,增加肺部感染和深靜脈血栓風(fēng)險,還可能造成患者心理焦慮和抑郁,甚至影響疾病預(yù)后[14]。既往較普遍的鎮(zhèn)痛方案為全身性阿片類藥物患者自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵,但越來越多的研究表明其術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。目前ERAS臨床路徑提倡的鎮(zhèn)痛模式為預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛方案[15]。多模式鎮(zhèn)痛包括硬膜外阻滯麻醉、自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤麻醉、腹直肌和腹橫肌平面阻滯、非選擇性NSAID或?qū)σ阴0被?、選擇性Cox-2抑制劑等諸多措施[16]。

    硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)方案常常能達到或優(yōu)于靜脈阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛(PCIA)同樣的效果,同時避免和減少了阿片類藥物相關(guān)副作用。目前胸段硬膜外鎮(zhèn)痛被用于各種腹部和盆部大手術(shù)的術(shù)后止痛。一般選用局麻藥物或阿片類藥物[5]。據(jù)此,本研究選用硬膜外鎮(zhèn)痛作為研究組的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案,選用布比卡因和嗎啡的混合溶液,穿刺間隙在T5~T8,根據(jù)情況酌情調(diào)整平面。術(shù)中顯示患者麻醉狀態(tài)平穩(wěn),保證無疼痛所致的淺麻醉狀態(tài)發(fā)生。術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在阻斷內(nèi)臟疼痛方面效果與舒芬太尼靜脈泵入效果基本一致,但惡心嘔吐發(fā)生率低于靜脈鎮(zhèn)痛組。惡心嘔吐癥狀出現(xiàn)后常規(guī)使用甲氧氯普胺10 mg對癥處理后均能緩解,而對于下腹部按摩和局部熱療處理后不能緩解的尿潴留病例,酌情再次置入導(dǎo)尿管。入組的所有患者未出現(xiàn)硬膜外血腫等穿刺并發(fā)癥,但需注意胸段硬膜外阻滯穿刺難度較大,需要在術(shù)前和術(shù)后更好的評估阻滯范圍和鎮(zhèn)痛效果。

    切口周圍局部浸潤麻醉作為輔助鎮(zhèn)痛措施,能夠有效控制傷口的疼痛,減少椎管內(nèi)藥物的用量和全身性阿片類藥物的使用[17]。類似的鎮(zhèn)痛選擇還有腹橫肌平面阻滯(TAP)[3]。超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)和置管連續(xù)阻滯技術(shù)的發(fā)展則使該項鎮(zhèn)痛措施得到更廣的普及。本研究中選用羅哌卡因行切口周圍局部浸潤麻醉。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥,心臟毒性作用較弱,低濃度(0.25%)適用于切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛,操作相對簡單,對于緩解大切口所致的疼痛加劇效果較明顯,結(jié)果顯示在其與硬膜外阻滯協(xié)同鎮(zhèn)痛,術(shù)后早期(12 h內(nèi))鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純靜脈鎮(zhèn)痛,從而保證術(shù)后疼痛程度保持在穩(wěn)定的低水平狀態(tài),達到較理想的止痛效果。

    傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案傾向于降階梯式模式,即早期選用強效阿片類藥物,后期改用弱阿片類或者非甾體抗炎藥以及Cox-2抑制劑。而ERAS理念則提倡早期聯(lián)合用藥即多模式鎮(zhèn)痛措施以達到更佳的臨床止痛效果[15]。非甾體類抗炎藥通過消除Cox酶的生物活性,抑制前列腺素合成來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。在本研究中,我們術(shù)后即開始聯(lián)合靜脈使用非甾體類抗炎藥物丙帕他莫,維持3 d后,根據(jù)患者疼痛狀況選用口服劑型的非甾體類抗炎藥雙氯芬酸鈉腸溶片。在使用過程中,曾遇到非甾體類抗炎藥可能的副作用,如消化性潰瘍和腎功能損傷,相關(guān)文獻[18]也有類似報道,需加以警惕。但肝切除圍手術(shù)期常見及主要并發(fā)癥包括切口及肺部感染、消化道出血等兩組比較,無統(tǒng)計學(xué)差異,說明鎮(zhèn)痛改善在這些方面未顯示明顯優(yōu)勢??傮w來看,一方面,多模式鎮(zhèn)痛方案減輕了患者主觀疼痛感受,一定程度減少了阿片類藥物常見的惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率,使患者更舒適更易接受。另一方面,多模式鎮(zhèn)痛治療對于促進腸道功能恢復(fù),促使患者早期下床活動,幫助患者恢復(fù)正常飲食,降低術(shù)后并發(fā)癥,改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,確實發(fā)揮了重要作用。至于多模式鎮(zhèn)痛費用相對較少,主要為預(yù)防性鎮(zhèn)痛使用鎮(zhèn)痛藥物量更少,相關(guān)藥物價格更低一些。本研究中這些優(yōu)勢均得以體現(xiàn),與快速康復(fù)理念相吻合。因此,肝切除圍手術(shù)期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛治療能夠有效控制術(shù)后疼痛,促進快速康復(fù),提高臨床整體療效。

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