肝移植自發(fā)性門體分流的圍術(shù)期處理

王洪海，鄭虹（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，衛(wèi)生部危重病急救醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300192）

肝移植已經(jīng)被接受為終末期肝病的有效治療辦法［1］。肝移植術(shù)后，充分的門靜脈血流可以確保移植所需要的營養(yǎng)和刺激因子。尤其是在部分移植物肝移植術(shù)后早期階段，充分的門靜脈血流對移植物快速再生極其重要［2］。門體分流在肝硬化門靜脈高壓的患者中并不罕見。然而，這種分流在移植術(shù)后門靜脈壓力恢復(fù)正常后，可能自行關(guān)閉，也可以在移植術(shù)后繼續(xù)存在并持續(xù)分流向肝血流［3］。門體分流在移植后持續(xù)存在，可導(dǎo)致肝臟移植物低灌注，引起移植物功能障礙、衰竭、甚至受體死亡。因而，術(shù)前檢測評估、術(shù)中恰當(dāng)?shù)奶幚?、術(shù)后監(jiān)測，對于移植物受體是非常必要的。本文對肝移植自發(fā)性門體分流的圍術(shù)期處理進(jìn)行綜述。

1 自發(fā)性門體分流的定義

在肝硬化門靜脈高壓是，肝竇阻力的升高導(dǎo)致門靜脈血流轉(zhuǎn)入體循環(huán)，經(jīng)由不同的側(cè)支血管。因而，正常的向肝血流減少，甚至轉(zhuǎn)為離肝血流，其程度取決于分流的數(shù)量［4］。這種門靜脈血流減少或經(jīng)過低阻力通道分流的特殊情況，被稱為門靜脈竊血現(xiàn)象或自發(fā)性門體分流［5］。

2 發(fā)病機(jī)制

肝硬化門靜脈高壓是多種因素共同作用的結(jié)果，包括內(nèi)臟血管擴(kuò)張、高動力學(xué)循環(huán)和肝竇水平阻力的增加。約40%的肝硬化患者出現(xiàn)代償性的門體分流，隨著肝硬化程度的加重，肝硬化門靜脈高壓的發(fā)生率也會增加［6］。

肝移植術(shù)后，肝臟阻力迅速恢復(fù)正常，向肝血流增加。短時間內(nèi)，門靜脈壓力降低，隨后側(cè)支血管退縮而解除門體分流。然而，門體分流的主要通路，如脾腎分流可持續(xù)存在，甚至在肝移植術(shù)后，尤其是當(dāng)分流血管直徑大于受體門靜脈時［7］。而且，在肝內(nèi)血管阻力不下降的情況下，例如小體積移植物、排斥或容量過負(fù)荷等，可阻斷側(cè)支血管的自發(fā)性退縮，仍可能出現(xiàn)顯著的離肝血流，引起門靜脈竊血，導(dǎo)致肝臟移植物低灌注，使得移植物功能障礙、衰竭、甚至受體死亡［8］。

在活體肝移植中，肝靜脈流出道梗阻可加重門體分流誘發(fā)的門靜脈竊血。雖然大部分患者能夠耐受靜脈吻合口處小的壓力梯度，但嚴(yán)重的流出道梗阻可使患者術(shù)后出現(xiàn)膽汁淤積、大量腹腔積液等臨床表現(xiàn)。流出道梗阻可使肝竇壓力增加，導(dǎo)致循環(huán)的持續(xù)開放，進(jìn)一步加重門靜脈竊血，尤其是小體積移植物。

門靜脈狹窄也可以加重門靜脈竊血。狹窄導(dǎo)致的阻力增高促進(jìn)移植物血液的分流。右葉活體肝移植時，由于移植物門靜脈較短，可能導(dǎo)致門靜脈吻合時確定方向困難，造成吻合口扭曲。因而，充分的肝靜脈流出道和避免門靜脈狹窄是預(yù)防門靜脈高灌注、門靜脈竊血和隨后的移植物功能障礙等問題的兩個關(guān)鍵步驟［9］。

3 分類及臨床表現(xiàn)

肝硬化門靜脈高壓可形成不同的側(cè)支通路。在肝移植候選人中，可發(fā)現(xiàn)大量的肝內(nèi)或肝外門體分流通路。常見的肝外門體分流通路包括脾腎分流、胃腎分流、胃食管分流、腸腔分流、門膈分流和臍旁分流［5］。而肝內(nèi)分流和部分肝外分流，如門膈或臍旁分流可隨著病肝的切除而被去除，胃腎分流、脾腎分流、腸腔分流、胃膈分流和其他小的不可清除的分流，可持續(xù)存在并可能促成肝移植術(shù)后門靜脈竊血［5，7］。脾腎分流是最受關(guān)注的主要分流之一，其發(fā)病率高，并有增長為較大分流的傾向［5，10］。門體分流的側(cè)支循環(huán)主要分為3組：① 脾腎側(cè)支，主要見于網(wǎng)膜囊，引流入左腎靜脈；② 沿著胃小彎的門體分流，沿著胃左靜脈引流入奇靜脈系統(tǒng)；③ 沿著腔靜脈和后腹膜的側(cè)支-腔靜脈旁側(cè)支血管。常見的分流位置是脾腎區(qū)或沿著冠狀靜脈的區(qū)域，少見的分流位置為腹膜后和下腔靜脈。

門體分流可通過門靜脈竊血對移植物產(chǎn)生不良影響，因?yàn)殚T靜脈血流對于肝臟快速的再生非常重要。在移植后階段，維持充分的門靜脈血流可確保移植物再生要求的營養(yǎng)物質(zhì)，并避免門靜脈血栓形成。因而，持續(xù)的門體分流不利于肝功能的恢復(fù)和移植物再生，甚至在成人間活體肝移植中造成小體積移植物功能衰竭。肝移植術(shù)后門靜脈竊血的臨床征象包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）水平升高、高膽紅素血癥、肝性腦病、進(jìn)行性脾大和血小板減少癥，反映了移植物功能障礙［2］。

4 術(shù)前評估手段和方法

多普勒超聲具有便攜性，操作方便［11］?？梢詫?shí)時監(jiān)測門靜脈的流速和方向。在受體移植前評估中，超聲可直接觀察到門靜脈血經(jīng)由異常的、擴(kuò)張的血管分流進(jìn)入體循環(huán)，從而發(fā)現(xiàn)不同的門體分流側(cè)支血管。位置表淺的臍旁分流超聲容易發(fā)現(xiàn)。大的深部的分流，如胃食管分流、胃腎分流、脾腎分流和腸腔分流，其擴(kuò)張充血的靜脈側(cè)支，也可以通過細(xì)致的檢查而發(fā)現(xiàn)。多普勒超聲對于鑒別血流淤滯和門靜脈竊血非常有效。側(cè)支血管的離肝血流的存在證實(shí)門靜脈竊血的存在。由于竊血現(xiàn)象，門靜脈血流速度下降，甚至雙向、逆向或者檢測不到。

多普勒超聲擅長描述血流的方向和速率，而CT則在顯示解剖細(xì)節(jié)方面具有優(yōu)勢，可為臨床醫(yī)師提供相關(guān)信息，便于制定門體分流的外科或介入治療方案。在門靜脈相中可以觀察門體分流的位置和直徑。關(guān)于胃腎或脾腎分流，學(xué)者們一致的觀點(diǎn)是分流的大小具有臨床意義。小于10 mm的脾腎分流，在植入正常血管阻力的移植物之后，可在引流入左腎靜脈處自發(fā)關(guān)閉，但大的通常需要經(jīng)皮介入或外科手術(shù)關(guān)閉。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）也成為測量門靜脈血流的可行工具。一些研究定量測定和比較了肝動脈和門靜脈血流速度和血流量，門靜脈高壓肝硬化患者和健康志愿者顯示了肝硬化患者門靜脈血流的顯著減少［12-13］。采用MRI直接定量側(cè)支血管血液分流的進(jìn)一步研究仍在進(jìn)行中。

5 圍術(shù)期處理

在活體肝移植中，大的門體分流可引起門靜脈竊血和移植物低灌注。因而，在活體肝移植時常規(guī)結(jié)扎大的側(cè)支血管以避免這種風(fēng)險(xiǎn)。Moon等［14］根據(jù)其活體肝移植的大量經(jīng)驗(yàn)建議，常規(guī)應(yīng)用術(shù)中門靜脈造影來顯露側(cè)支血管，并在門靜脈再灌注后結(jié)扎這些側(cè)支血管?；铙w肝移植時，門靜脈竊血現(xiàn)象可繼發(fā)嚴(yán)重的肝移植功能障礙，甚至移植物壞死［15］。

在尸體肝移植中，雖然與小體積活體供體移植物相比，相對較大的全肝移植物需要更高的門靜脈血流，應(yīng)該更容易受到門靜脈低灌注的影響。然而，尸體肝移植中大的側(cè)支血管的存在認(rèn)為并非是嚴(yán)重的問題。但是，也有研究表明，全體積肝移植術(shù)后，尤其是在發(fā)生急性排斥反應(yīng)時，大的門體分流側(cè)支血管可繼發(fā)移植物門靜脈低灌注，導(dǎo)致移植物功能障礙甚至受體死亡［16］。

證據(jù)顯示，在尸體肝移植和活體肝移植手術(shù)中，門靜脈血流動力學(xué)存在差異，因而要求對這些側(cè)支血管采用不同的處理方法。這些差異來源于門體分流對全體積移植物和小體積移植物移植的不同反應(yīng)。門體分流不是自然分流，需要高壓力維持開放。在尸體器官移植中，采用全體積移植物，移植物受體體重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）通常為1.5%～2.0%，而活體肝移植通常GRWR＜1%，有時甚至小于0.8%。尸體器官移植物具有較大的門靜脈血流容量，可有效降低門靜脈系統(tǒng)壓力，因而可較快引起側(cè)支血管的關(guān)閉。相反，活體肝移植的較小體積移植物不能有效地降低門靜脈系統(tǒng)壓力，移植后由于缺血/再灌注損傷或排斥反應(yīng)，移植后第1周門靜脈壓力可能進(jìn)一步升高，因而，側(cè)支血管的關(guān)閉可能延遲，甚至不關(guān)閉，導(dǎo)致門體分流、門靜脈竊血，使得移植物具有低灌注的潛在危險(xiǎn)，而充分的門靜脈血流是肝再生所必需的。因而活體肝移植術(shù)中門體分流的處理顯得更為緊迫［15］。

5.1 處理時機(jī)和指征：肝移植手術(shù)時，這些大的側(cè)支血管的存在對于受體肝切除階段是有益的，因?yàn)槠淇梢跃徑鈬?yán)重的門靜脈高壓，當(dāng)門靜脈阻斷時，可以減少腸系膜系統(tǒng)的淤血，有利于手術(shù)操作。

在活體肝移植中，結(jié)扎具有血流動力學(xué)意義的側(cè)支血管已被廣泛接受。小的側(cè)支血管可以不必處理，因其不會引起顯著的竊血，甚至可能在門靜脈壓力顯著升高時保護(hù)移植物。然而，必須牢記的是，自然分流是不可控的，其口徑可能會增加，導(dǎo)致門靜脈竊血和移植物功能的惡化。

活體肝移植2種情況應(yīng)考慮結(jié)扎側(cè)支血管：① 當(dāng)再灌注后即刻，大的側(cè)支血管引起移植物血流的分流。低門靜脈壓力和低門靜脈血流同時存在是門靜脈竊血的證據(jù)，需要進(jìn)行側(cè)支結(jié)扎。② 當(dāng)門靜脈壓力是可接受的或者高于理想水平，但伴隨較差的門靜脈血流。如果排除肝靜脈流出道梗阻，則原因可能是移植物順應(yīng)性差或小體積移植物，如左葉移植物。在這種情況下，應(yīng)對門體分流進(jìn)行相應(yīng)的處理。高門靜脈壓力在術(shù)后早期即可造成移植物損傷，移植物阻力的增加將促使先前存在的側(cè)支血管增大，導(dǎo)致不可控的門靜脈竊血，病情惡化。這種情況下，應(yīng)采用側(cè)支結(jié)扎聯(lián)合門靜脈血流調(diào)整。結(jié)扎狹窄擴(kuò)張的側(cè)支血管確保大部分門靜脈血流入肝，竊血風(fēng)險(xiǎn)降到最低。如果側(cè)支結(jié)扎后，門靜脈壓力升高到大于15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），則需要進(jìn)行門靜脈血流調(diào)整以避免肝竇高壓，方法包括脾動脈結(jié)扎、脾切除或門腔分流等［17-18］。

5.2 處理方法：刺激肝再生的理想的門靜脈血流目前仍不確切。Troisi等［19］的研究顯示，正常肝臟門靜脈血流為90～100 ml/（min·100 g）。移植物門靜脈血流超過250 ml/（min·100 g）可觸發(fā)小肝綜合征的病理生理改變［20］。類似的，移植物再灌注后理想的門靜脈壓力也不清楚。 臨床證據(jù)表明，門靜脈壓力超過15 mmHg時會對移植物有害［21］。然而，非常低的門靜脈壓力對肝再生是否有害也不清楚。理論上，只有門靜脈血流足夠，低的壓力應(yīng)該是可以接受的。術(shù)中門靜脈血流的測量，或者術(shù)中不同階段門靜脈壓力測定，都可對側(cè)支靜脈的結(jié)扎可提供良好的指導(dǎo)。確保充分的門靜脈血流，避免門靜脈高灌注和低灌注。

5.2.1 分流血管的結(jié)扎：在術(shù)中，多普勒超聲通過測量短暫夾閉分流側(cè)支后門靜脈血流速度和血流量的增加，來幫助決定更好地選擇分流血管的結(jié)扎。在調(diào)整血流儀探頭包圍整個門靜脈后，可在實(shí)驗(yàn)性或暫時結(jié)扎分流血管之前、之后，實(shí)時、連續(xù)描記門靜脈血流的峰速和血流量，以評估結(jié)扎效果。研究提示，門靜脈血流應(yīng)至少為1 000～1 200 ml/min，或者 100 ml /（min·100 g）到 250 ml/（min·100 g）之間，以避免肝移植術(shù)后門靜脈低灌注［16，18］。然而，一些病例報(bào)道認(rèn)為，應(yīng)謹(jǐn)慎采用多普勒超聲作為指導(dǎo)分流結(jié)扎的唯一手段。在這些病例中，再灌注后即刻多普勒超聲顯示門靜脈血流是足夠的，但在幾天內(nèi)出現(xiàn)有害的門靜脈竊血［4，22］。

也可通過測量門靜脈壓力來指導(dǎo)治療。門靜脈壓力通常明顯增高，其程度取決于門靜脈高壓的程度和病肝的情況。如果測量的壓力較低，可靠近肝臟的位置夾閉門靜脈，再次測量夾閉位置以下的門靜脈壓力。如果壓力明顯升高，提示不存在具有血流動力學(xué)意義的分流。這種情況下，結(jié)扎側(cè)支靜脈不能獲益。如果壓力僅僅輕微的升高，則高度懷疑存在顯著的分流。如果CT提示存在較大的脾腎分流，可游離靠近腔靜脈的左腎靜脈［23］，將其夾閉，如引起門靜脈壓力的顯著升高，提示有血流動力學(xué)意義的側(cè)支血管被有效夾閉。沿著胃左靜脈的側(cè)支血管應(yīng)類似的進(jìn)行小心的解剖并夾閉，檢測門靜脈壓力升高的程度。新肝植入后，可再次測量門靜脈壓力。如果壓力較低（小于8 mmHg）并且多普勒超聲顯示血流差，強(qiáng)烈提示側(cè)支血管的結(jié)扎。如果存在脾腎分流側(cè)支血管，在靠近腔靜脈的位置結(jié)扎左腎靜脈是一個簡單的處理方法，可避免網(wǎng)膜囊中復(fù)雜的解剖。但缺點(diǎn)是造成短暫的腎功能障礙。如果存在大的冠狀靜脈，可以在其與門靜脈結(jié)合的部位結(jié)扎［24］。大的沿著胃小彎的側(cè)支血管應(yīng)該仔細(xì)解剖并結(jié)扎。偶爾，增大的腸系膜下靜脈可能成為顯著的竊血原因，應(yīng)該被結(jié)扎［9］。

門靜脈造影也可以術(shù)中采用。直接穿刺游離的腸系膜下靜脈后，在X線透視下，導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)到腸系膜上靜脈或脾靜脈。然后，進(jìn)行靜脈造影，判斷門靜脈血流和門體分流。術(shù)中門靜脈造影有利的方面是可以定位導(dǎo)致門靜脈竊血的側(cè)支循環(huán)。還可通過顯示結(jié)扎或介入前、后門靜脈血流的改變，評估分流阻斷的完全性。門靜脈造影還可以揭示伴隨的門靜脈異常，如狹窄或血栓形成。此外，其可指導(dǎo)術(shù)中經(jīng)靜脈門體分流的栓塞［18］。

5.2.2 分流血管的介入治療：在門靜脈造影的指導(dǎo)下，經(jīng)靜脈門體分流的栓塞，聯(lián)合外科結(jié)扎，顯示了良好的效果。術(shù)中經(jīng)靜脈栓塞可以在外科結(jié)扎不充分或由于解剖位置難以接近時來實(shí)施，如腸系膜上靜脈曲張或脾門曲張。雖然具有技術(shù)挑戰(zhàn)，并且在處理較大血管時擔(dān)心栓塞材料的移位，但目前肝移植術(shù)中或術(shù)后經(jīng)靜脈脾腎分流栓塞經(jīng)常被報(bào)道［25］。

5.2.3 側(cè)支結(jié)扎聯(lián)合門靜脈血流調(diào)整方案：側(cè)支血管結(jié)扎完成后，應(yīng)對門靜脈壓力和門靜脈血流進(jìn)行復(fù)測。通常，由于新肝具有較高的容量，門靜脈血流增加的程度顯著高于門靜脈壓力。只要門靜脈血流達(dá)到100 ml/（min·100 g）就是可以接受的。如果側(cè)支結(jié)扎后門靜脈壓力顯著升高，但仍低于15 mmHg，則不需要進(jìn)一步的門靜脈血流調(diào)整。

如果門靜脈壓力升高超過15 mmHg，應(yīng)考慮采用脾動脈結(jié)扎調(diào)整門靜脈血流。脾動脈結(jié)扎操作簡單，通常能將門靜脈壓力降低約2～3 mmHg，在門靜脈壓力不高的情況下，脾動脈結(jié)扎即可滿足要求。脾動脈結(jié)扎還有益于改善肝動脈血流，預(yù)防脾動脈竊血綜合征。如果需要進(jìn)一步降低門靜脈壓力，可選擇的方法包括部分門腔分流或脾切除。部分門腔分流應(yīng)該有選擇地采用，當(dāng)門靜脈壓力和/或門靜脈血流顯著高于15 mmHg和250 ml/ （min·100 g）。首先要排除肝靜脈流出道梗阻，因?yàn)槿绻嬖诹鞒龅拦Ｗ?，分流將?dǎo)致嚴(yán)重的門靜脈竊血和移植物壞死。所有重建的肝靜脈的三相波可證實(shí)移植物具有良好的靜脈流出道。在可疑病例，可以直接穿刺肝靜脈測量壓力。這一壓力應(yīng)接近中心靜脈壓力。流出道問題可能是由于吻合口狹窄或扭曲。可選擇的方案包括，完全游離吻合口周圍腔靜脈以減少扭曲造成的血流動力學(xué)改變，采用間斷縫合的方法重新縫合吻合口前壁，或者少見情況下，將整個吻合口重新縫合。也有文獻(xiàn)報(bào)道采用在術(shù)后早期采用覆膜支架解除肝靜脈吻合口梗阻［26］。

脾切除脾靜脈切除是降低移植物門靜脈血流的一個很好的方法。 其優(yōu)點(diǎn)是可類似于部分門腔分流，明顯降低門靜脈血流，但不必?fù)?dān)心門靜脈竊血或肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。其改善術(shù)后血小板計(jì)數(shù)，這有益于丙型肝炎受體術(shù)后接受干擾素利巴韋林治療。然而，隨著新DDA藥物的到來，這已經(jīng)不再被認(rèn)為是一個脾切除的指征。其缺點(diǎn)包括技術(shù)復(fù)雜，尤其是采用內(nèi)鏡治療離肝曲張血管的患者。Ito等［27］的報(bào)道顯示，脾切除增加術(shù)后出血和致命感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議在活體肝移植不要常規(guī)采用。

6 結(jié) 論

總之，經(jīng)由門體側(cè)支引起的持續(xù)門靜脈竊血，由于影響肝臟再生，可導(dǎo)致移植術(shù)后災(zāi)難性結(jié)果。術(shù)前檢測可能存在分流通路，有助于預(yù)先制定、優(yōu)化患者的外科和介入治療方案。術(shù)中采用合適的方法，阻斷門體分流側(cè)支循環(huán)，并在肝移植術(shù)后進(jìn)行精細(xì)的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性門靜脈竊血，對于改善移植物和受體的生存及其重要。