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    肝移植術(shù)后早期門靜脈血栓的介入治療效果分析

    2017-09-08 08:16:54李俊杰蔣文濤田大治鄭虹天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津300192
    實(shí)用器官移植電子雜志 2017年4期
    關(guān)鍵詞:肝移植主干門靜脈

    李俊杰,蔣文濤,田大治,鄭虹(天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心,天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300192)

    肝移植是目前各種終末期肝病有效治療手段[1-2]。門靜脈血栓是肝移植手術(shù)的難點(diǎn)之一。早期由于對(duì)門靜脈血栓的認(rèn)識(shí)不深入,加上手術(shù)技術(shù)的不成熟,所以門靜脈血栓患者行肝移植術(shù)效果不佳,曾被視為原位肝移植的相對(duì)禁忌證。近年來,隨著認(rèn)識(shí)的逐步深入以及手術(shù)技術(shù)的成熟,以往認(rèn)為是手術(shù)禁忌的部分病例也可以得到很好的處理[3]。但是由于手術(shù)病例難度的提高,術(shù)后早期門靜脈血栓形成的病例逐漸增多,近期我們通過介入的方法成功處理2例術(shù)后早期門靜脈血栓的病例,報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    病例1,男性,診斷為乙型肝炎肝硬化,10年前曾接受脾切除手術(shù)。入院檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓累及門靜脈主干、脾靜脈殘端以及腸系膜上靜脈的一部分。術(shù)中給予門靜脈取栓,過程順利,門靜脈血流量尚可,行術(shù)中超聲檢查門靜脈流速22 cm/s。術(shù)后給予肝素靜脈泵入抗凝治療。每日行超聲檢查監(jiān)測(cè)門靜脈血流。術(shù)后第2天開始出現(xiàn)門靜脈流速降低,為14 cm/s。術(shù)后第4天超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成。術(shù)后第5天給予經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺,術(shù)中門靜脈吻合口遠(yuǎn)端管腔內(nèi)可見充盈缺損影,并可見迂曲擴(kuò)張食管胃底靜脈顯影,測(cè)壓顯示門靜脈吻合口及吻合口區(qū)充盈缺損影遠(yuǎn)端壓力為26 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肝內(nèi)門靜脈壓力為1 mmHg。給予球囊擴(kuò)張并防止內(nèi)支架后造影顯示門靜脈吻合口區(qū)管腔恢復(fù)通暢,肝內(nèi)門靜脈分支較前明顯豐富,血流較前明顯加快,食管胃底曲張靜脈未見顯影。門靜脈支架治療前后如圖1。

    圖1 門靜脈支架治療前后 a為門靜脈直接造影,顯示門靜脈主干血栓形成,血管腔內(nèi)具有充盈缺損,血流不連續(xù);b為門靜脈接受球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)后造影,顯示門靜脈血流通暢,無充盈缺損。

    病例2,女性,診斷為自身免疫性肝硬化,未接受過脾切除手術(shù)。入院檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈主干、左支、脾靜脈以及腸系膜上靜脈血栓形成。術(shù)中給予門靜脈取栓,過程順利,門靜脈血流量尚可,行術(shù)中超聲檢查門靜脈流速為20 cm/s。術(shù)后即刻給予肝素靜脈泵入抗凝治療。每日行超聲檢查監(jiān)測(cè)門靜脈血流。術(shù)后第2天開始出現(xiàn)門靜脈流速降低,為12 cm/s。術(shù)后第3天超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓的形成。術(shù)后第4天給予介入治療。間接門靜脈造影顯示脾靜脈經(jīng)腸系膜靜脈屬支回流,未見門靜脈主干及肝內(nèi)門靜脈顯影。脾靜脈造影顯示門靜脈主干完全閉塞,并可見大量充盈缺損影,肝內(nèi)門靜脈未見顯影,腸系膜靜脈屬支呈逆向血流。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈,使用ANGIOJET ULTRA進(jìn)行抽栓及溶栓治療。治療后造影顯示門靜脈主干較前通暢,仍可見少量充盈缺損影,腸系膜靜脈屬支呈正向血流。放置支架后造影顯示門靜脈主干完全通暢。術(shù)后繼續(xù)給予抗凝治療。門靜脈取栓全留置支架治療前后對(duì)比情況如圖2。

    2 結(jié) 果

    病例1隨訪16個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月時(shí)行膽道造影檢查發(fā)現(xiàn)存在膽瘺,給予持續(xù)膽道引流及局部沖洗引流治療后膽瘺消失。肝功能始終正常,超聲及CT顯示門靜脈血流通暢,無狹窄及血栓形成。病例2隨訪8個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,肝功能正常,超聲顯示門靜脈血流通暢,無狹窄及血栓形成。

    圖2 門靜脈取栓留置支架治療前后對(duì)比 a為門靜脈治療前直接造影,顯示門靜脈主干血栓形成,血管內(nèi)具有充盈缺損,血流不連續(xù);b為門靜脈接受球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)后造影,顯示門靜脈血流通暢,無充盈缺損。

    3 討 論

    門靜脈血栓的處理,是肝移植手術(shù)的難點(diǎn)之一。隨著理念的成熟以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,術(shù)中門靜脈血栓的處理方法逐漸被大家掌握。然而隨著時(shí)代的發(fā)展,本中心的肝移植受者呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn):① 術(shù)前存在門靜脈血栓的患者比例逐漸增加。文獻(xiàn)報(bào)道門靜脈血栓的發(fā)生率為2.0%~14.3%[4]。目前,本中心約20%肝移植患者術(shù)前存在門靜脈血栓,并呈逐年上升的趨勢(shì);② 復(fù)雜的門靜脈血栓受者比例在逐漸增加。由于復(fù)雜病例的增加,手術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓的機(jī)會(huì)也逐漸增加。

    血管內(nèi)膜不光滑、血流速度減慢和血液高凝是導(dǎo)致靜脈血栓的3個(gè)重要病理因素,這些因素可單獨(dú)或合并出現(xiàn)[5]。肝移植術(shù)中門靜脈取栓患者存在以下幾點(diǎn)不利因素,導(dǎo)致術(shù)后門靜脈血栓形成的發(fā)生率增加:① 門靜脈取栓后內(nèi)膜不光滑,易形成血栓; ② 部分血栓殘留,術(shù)后容易再次形成血栓;③ 由于門體靜脈分流或殘留血栓的影響,導(dǎo)致門靜脈血流量減少,血流速度減低?;谝陨显?,導(dǎo)致復(fù)雜門靜脈血栓患者肝移植術(shù)后容易再次形成血栓。一旦術(shù)后再次出現(xiàn)門靜脈血栓,則將嚴(yán)重影響移植肝功能,甚至導(dǎo)致移植物丟失。所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理顯得特別重要。

    超聲檢查因其無創(chuàng)、及時(shí)、便利、敏感的特點(diǎn)成為移植術(shù)后監(jiān)測(cè)移植物血流最為常用的方法[6-7]。術(shù)后早期應(yīng)該對(duì)門靜脈進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),對(duì)于術(shù)后門靜脈流速降低的患者要格外予以關(guān)注。一旦發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成,就需要行門靜脈造影或強(qiáng)化CT檢查,以明確血栓范圍,以便于給予及時(shí)有效的治療,否則移植肝將會(huì)受到影響,甚至失功。

    門靜脈治療的途徑主要包括3種:① 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺;② 經(jīng)皮經(jīng)脾門靜脈穿刺;③ 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺肝靜脈-肝-門靜脈[8-10]。由于經(jīng)脾臟穿刺存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn),且門靜脈血栓患者多存在脾切除病史,所以經(jīng)皮經(jīng)脾途徑通常不予以考慮。而經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺肝靜脈-肝-門靜脈途徑因?yàn)椴僮髀窂介L(zhǎng)、具有出血風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn),不作為首選,只有針對(duì)凝血功能極差、腹腔積液多、穿刺肝臟具有高度風(fēng)險(xiǎn)的患者才考慮選擇該途徑治療。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺具有操作路徑短、簡(jiǎn)便的方式,是我們最為常用的治療途徑[11-12]。

    通過門靜脈穿刺,可以進(jìn)行直接門靜脈造影以及壓力測(cè)定。對(duì)于造影顯示門靜脈內(nèi)存在充盈缺損以及壓力梯度差的患者,則明確診斷血栓形成。對(duì)于診斷明確的患者,需根據(jù)具體血栓形成的情況接受球囊擴(kuò)張、支架置入等方法治療。至于支架的選擇,則需要根據(jù)門靜脈屬支的血流情況進(jìn)行挑選。病例2由于血栓形成的比較完整,無法直接使用球囊擴(kuò)張以及支架治療。術(shù)中先使用ANGIOJET ULTRA進(jìn)行抽栓及溶栓治療后,再給予支架治療,取得良好的治療效果。由于此類患者通常是在凝血功能未恢復(fù)或抗凝治療的背景下接受治療,且治療后需要即刻給予抗凝治療,所以治療后存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心曾有過術(shù)后早期接受肝穿刺后出現(xiàn)肝被膜下血腫的病例。為了避免肝臟出血,現(xiàn)在我們?cè)陂T靜脈治療結(jié)束后,對(duì)于肝臟穿刺途徑給予液體明膠海綿的注入,有效地避免了出血[13]。

    以往認(rèn)為是手術(shù)相對(duì)禁忌的部分門靜脈血栓病例,通過手術(shù)中順利的取栓結(jié)合術(shù)后的介入治療,能夠讓部分病例得到理想的效果。介入手段的提高,增加了外科醫(yī)生的信心。

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