單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的臨床療效

韓建?！∨犰场∷螄?guó)浩

[摘要] 目的 探討單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的臨床價(jià)值。 方法 選取骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者80例，時(shí)間為2012年1月～2014年2月，80例骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者均接受單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)其治療結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者治療前后椎體高度、VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)后下床時(shí)間為（2.96±0.36）d、住院時(shí)間為（7.11±0.62）d；未有患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（血管栓塞、術(shù)后感染）的情況；骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者經(jīng)單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)治療后，患者的滿意程度呈逐漸增高趨勢(shì)。 結(jié)論 骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者接受單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)進(jìn)行治療，可取得較好的效果，利于患者疼痛癥狀的緩解，可促進(jìn)治療療效的提高，且可以縮短骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者治療的時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；脊柱壓縮性骨折；單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）01-0050-04

老年患者常伴有骨質(zhì)疏松的情況，導(dǎo)致老年患者常出現(xiàn)脊柱壓縮性骨折的情況[1]，骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者的主要臨床表現(xiàn)為頑固性腰酸背痛、脊柱后凸以及椎體變形等，病情嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者甚至?xí)霈F(xiàn)雙下肢不全癱以及大小便失禁的情況[2-6]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著我國(guó)老齡化的不斷加劇，骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的發(fā)生率也在不斷上升[3]，采取有效的治療方法對(duì)骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者意義重大。本文主要對(duì)單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者80例，時(shí)間為2012年1月～2014年2月，80例骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者均接受單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)。骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折男女之比為30：50，年齡45～76歲，平均（68.52±8.56）歲；病程3～35 d，平均（15.23±8.12）d；其中，三椎體骨折患者14例，兩椎體骨折患者20例，單椎體骨折患者46例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.胸腰背疼痛，患者在坐位或站立時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛加重的情況，取平臥位則可將疼痛減輕；b.腰椎或胸椎棘突存在壓痛以及叩擊痛；c.胸椎或腰椎經(jīng)MRI、CT檢查，顯示患者椎體存在骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a.高能量所致椎體骨折患者；b.椎體骨折合并椎管狹窄需行椎弓根釘內(nèi)固定患者；c.應(yīng)用激素時(shí)間>3個(gè)月患者；d.椎體病理性骨折患者；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；e.其他不能適用單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)治療患者。

1.2 方法

骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者均接受單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)治療前為患者實(shí)施椎體MRI等檢查，從而對(duì)患者的硬膜受壓情況、椎體后壁完整性、是否新鮮骨折等進(jìn)行了解。指導(dǎo)骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者取俯臥位，將胸部墊高，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)的消毒后鋪巾，并給予局部麻醉。在C型臂X線透視下，采用特定穿刺針為患者實(shí)施穿刺治療，經(jīng)椎弓根（左側(cè)椎弓根10點(diǎn)處或右側(cè)椎弓根2點(diǎn)處）經(jīng)穿刺針刺入患者椎體，至病椎椎體前1/3處，之后取出針芯，并將導(dǎo)針插入，對(duì)球囊進(jìn)行安裝，壓力值控制在200 mmHg左右，將患者病椎椎體撐開，至其椎體高度恢復(fù)正常且后凸畸形被較好改善，將球囊回縮至真空狀態(tài)，之后將其緩慢抽出。調(diào)和聚甲基丙烯酸甲酯和液體單體為骨水泥粉末，調(diào)和比例為2：1，采用專用注射器推桿將骨水泥粉末緩慢推入患者的患椎內(nèi)，C臂機(jī)監(jiān)視下骨水泥填充滿意后（單個(gè)椎體骨水泥注入量為3～5 mL），慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，在骨水泥粉末完全凝固后，將導(dǎo)管輕輕拔出[7-8]。術(shù)后患者保持15 min的俯臥位姿勢(shì)，患者的雙下肢感覺活動(dòng)正常后，患者方可回病房休息。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者治療前后的VAS評(píng)分（0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛感越強(qiáng)）[9]、椎體高度進(jìn)行觀察分析，隨訪患者18個(gè)月，同時(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者的術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、治療效果滿意度（術(shù)后24 h、1周以及4周后）以及并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。治療效果的滿意度評(píng)價(jià)采用李克特量表，即分為：非常不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、非常滿意五個(gè)等級(jí)，分別賦值0～19分、20～39分、40～59分、60～79分、80～100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。治療前后椎體高度、VAS評(píng)分及治療后滿意度評(píng)分等計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者治療前后椎體高度及VAS評(píng)分比較

骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者治療前后的椎體高度、VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間

骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者術(shù)后下床時(shí)間為（2.96±0.36）d、住院時(shí)間為（7.11±0.62）d。

2.3 骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者術(shù)后滿意度情況

骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者經(jīng)單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)治療后，患者的滿意度在術(shù)后24 h、1周及4周后分別為（89.56±3.06）分、（94.52±2.30）、（98.91±1.38）；治療后1周與治療后24 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.5892，P<0.05）；治療后4周與治療后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.6390，P<0.05）。滿意度逐漸增高，表明患者經(jīng)治療后骨折恢復(fù)效果不斷好轉(zhuǎn)。

2.4 并發(fā)癥

對(duì)80例骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者進(jìn)行18個(gè)月隨訪，所有患者的骨水泥充盈狀態(tài)良好，且未有患者出現(xiàn)血管栓塞以及術(shù)后感染等情況。

2.5 治療前后影像學(xué)比較

典型骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者經(jīng)單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)治療前后影像結(jié)果見封三圖5、圖6。

3討論

骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的發(fā)病率隨著我國(guó)老年化的加劇而增加，患者在骨折后存在脊椎后凸畸形的情況，同時(shí)伴有腰背疼痛以及勞動(dòng)力喪失的情況[10]。傳統(tǒng)保守療法治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折并不能較快緩解患者的疼痛以及畸形矯正。老年患者常因疼痛的影響減少活動(dòng)量、長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，出現(xiàn)再骨折的情況[11]。同時(shí)，老年患者常伴有多種基礎(chǔ)合并癥，骨折的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者合并癥的惡化，增加并發(fā)癥的幾率，從而導(dǎo)致殘疾、畸形以及壽命縮短的情況[12]，因此，采用有效措施對(duì)骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者的癥狀進(jìn)行糾正意義重大。

單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)的一種，其對(duì)可膨脹氣囊進(jìn)行利用，對(duì)患者的骨折椎體高度進(jìn)行恢復(fù)，之后注入骨水泥，促進(jìn)其椎體高度的恢復(fù)[13-15]。骨水泥對(duì)椎體骨小梁的“錨定”產(chǎn)生的力學(xué)穩(wěn)定，以及對(duì)神經(jīng)末梢的熱損傷破壞，使疼痛在術(shù)后即刻緩解[16，17]。單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)通過球囊撐開復(fù)位，可以對(duì)患者的后凸畸形進(jìn)行矯正，且不需要進(jìn)行內(nèi)固定治療，從而對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)節(jié)段進(jìn)行保留，達(dá)到穩(wěn)定脊柱的效果。

術(shù)前首先要確認(rèn)責(zé)任椎體。骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折是在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，輕微暴力甚至無明確暴力損傷下出現(xiàn)的骨折，因此傷椎在X線片上不一定會(huì)出現(xiàn)楔形改變，反而相鄰的一個(gè)或多個(gè)椎體常常存在陳舊的楔形改變。術(shù)前需在查體明確疼痛大致范圍的基礎(chǔ)上，通過MRI檢查確定存在水腫信號(hào)的責(zé)任椎體，避免手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤。

椎體后凸成形術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)穿刺入路一度曾是雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路[18，19]，一些研究者認(rèn)為雙側(cè)穿刺對(duì)緩解疼痛更好，因?yàn)楣撬嘣谧刁w中的分布更好[18，20]。但是近年使用單側(cè)通道穿刺的方法逐漸增多[21]。Tohmeh AG等[22]認(rèn)為經(jīng)單側(cè)椎弓根注入骨水泥也可經(jīng)過椎體中線達(dá)到對(duì)側(cè)，不會(huì)引起非注射側(cè)的塌陷和脊柱側(cè)彎，并減少手術(shù)時(shí)間和患者痛苦。與雙側(cè)比較，單側(cè)注射同樣可以維持足夠的椎體剛度、達(dá)到相同的治療效果[22，23]。

由于采用單側(cè)入路穿刺，而骨水泥在椎體中要求雙側(cè)分布，因此對(duì)手術(shù)技術(shù)提出更高要求。與雙側(cè)穿刺相比，穿刺通道在椎弓根的入點(diǎn)更偏外、穿刺內(nèi)傾角更大。詳盡的術(shù)前計(jì)劃對(duì)于術(shù)中提高穿刺準(zhǔn)確性、減少射線暴露、縮短手術(shù)時(shí)間至關(guān)重要。術(shù)前在CT片上確定椎弓根穿刺點(diǎn)、測(cè)量穿刺角度和皮膚進(jìn)針點(diǎn)距離棘突距離，然后體表測(cè)量標(biāo)記皮膚進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)中通過穿刺錐在上關(guān)節(jié)突與橫突之間輕輕滑動(dòng)辨識(shí)穿刺點(diǎn)，使之盡量位于椎弓根外側(cè)緣，遵循“寧外勿內(nèi)、寧上勿下”的原則，避免損傷椎弓根的內(nèi)、下壁，導(dǎo)致骨水泥沿破損處滲漏至椎管內(nèi)。

椎體后凸成形并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、周圍軟組織和臟器的損傷、神經(jīng)損傷、椎弓根骨折、硬膜外血腫等[24]。文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥滲漏可高達(dá)73%[25]，幸運(yùn)的是絕大多數(shù)的骨水泥滲漏是無癥狀性的。在行椎體后凸成形治療前，應(yīng)對(duì)椎管后壁的完整性足夠重視；在骨水泥“牙膏狀”時(shí)再行注射，以減少靜脈栓塞和椎體周圍滲漏；在骨水泥注入的過程中，注入速度應(yīng)保持勻速、緩慢；在C臂機(jī)監(jiān)視下注入骨水泥，當(dāng)骨水泥在影像上接近椎體后緣時(shí)，及時(shí)停止注射。由于椎體后緣是凹陷的，如果在C臂機(jī)影像上顯示骨水泥達(dá)到椎體后緣，實(shí)質(zhì)上可能已經(jīng)進(jìn)入椎管內(nèi)，因此在骨水泥注入時(shí)需要考慮這一因素。單側(cè)通道下椎體后凸成形術(shù)單椎體注入的骨水泥量可能少于雙側(cè)通道，多數(shù)研究認(rèn)為骨水泥注入量與疼痛緩解不呈正相關(guān)性，而注入量與骨水泥滲漏呈正相關(guān)[26，27]。筆者認(rèn)為，在穿刺通道放置到位的情況下，較少量的骨水泥即可達(dá)到椎體雙側(cè)的分布，不應(yīng)強(qiáng)求達(dá)到較多的骨水泥注入量而增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)進(jìn)行治療的骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者治療前后的椎體高度、VAS評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；這表明骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者接受單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)進(jìn)行治療，不僅可以有效緩解疼痛的程度，同時(shí)可以促進(jìn)患者椎體高度的恢復(fù)。患者術(shù)后下床時(shí)間為（2.96±0.36）d、住院時(shí)間為（7.11±0.62）d，且未有患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（血管栓塞、術(shù)后感染）的情況，表明單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)的安全性以及有效性較高，不僅可以縮短骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者的康復(fù)時(shí)間，且可以避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況，從而對(duì)骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者的預(yù)后進(jìn)行改善。骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者經(jīng)單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)治療后，患者的滿意程度隨時(shí)間呈逐漸增高趨勢(shì)。

綜上所述，單側(cè)通道椎體后凸成形術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其可以促進(jìn)骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者的健康恢復(fù)，降低并發(fā)癥率以及疼痛程度，利于骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者生活質(zhì)量的改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 譚斌，劉雄文，劉剛，等. 經(jīng)皮椎體后凸與經(jīng)皮椎體成形術(shù)修復(fù)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折：隨機(jī)分組比較[J]. 中國(guó)組織工程研究，2016，20（4）：539-543.

[2] 田偉，韓驍，劉波，等. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨水泥分布與手術(shù)椎體再骨折的關(guān)系[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012， 14（3）：211-215.

[3] 銀樂樂，徐小雄，潘奇林，等. 單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形修復(fù)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的Meta分析[J]. 中國(guó)組織工程研究，2014，18（31）：5030-5035.

[4] 汪友蘭，馮華明，肖莎. 不同手術(shù)治療脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的臨床效果分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（10）：2286-2287.

[5] 賈水淼，孟賽克，高振甫. 在骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折中改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)的應(yīng)用效果探討[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（16）：167-169.

[6] 任中全. 骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折臨床手術(shù)的價(jià)值分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（10）：2166-2167.

[7] 杜曼·吐魯木汗，祖帕爾·蘇來曼，塔扎別克，等. 后凸成形與椎體成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的Meta分析[J]. 中國(guó)組織工程研究，2014，18（13）：2089-2095.

[8] 方秀統(tǒng)，于方，付勝良，等. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的療效分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（33）：2654-2658.

[9] Pacione Donato，Kim Irene，Wilson Taylor A，et al. Cortical screw trajectory for instrumentation and fusion in the setting of osteopathic compression fracture allows for percutaneous kyphoplasty for adjacent level compression fractures[J]. J Clin Neurosci，2015，22（5）：899-904.

[10] 麥合木提江·穆海麥提，祝少博，李景峰，等. 兩種方法治療骨質(zhì)疏松致椎體壓縮性骨折：安全與有效性的Meta分析[J]. 中國(guó)組織工程研究，2014，18（22）：3551-3559.

[11] 張剛，周建偉，鄒德威，等. 骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行椎體后凸成形術(shù)后同一椎體再壓縮相關(guān)因素研究[J].頸腰痛雜志，2014，35（4）：245-249.

[12] Liang D，Ye LQ，Jiang XB，et al. Biomechanical effects of cement distribution in the fractured area on osteoporotic vertebral compression fractures：A three-dimensional finite element analysis[J]. Journal of Surgical Research，2015， 195（1）：246-256.

[13] 鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等. 骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后再骨折因素的臨床研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（18）：1829-1832.

[14] Patil S，Rawall S，Singh D，et al. Surgical patterns in osteoporotic vertebral compression fractures[J]. European Spine Journal，2013，22（4）：883-891.

[15] Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J]. Spine （Phila Pa 1976），2000，25（8）：923-928.

[16] Cotten A，Dewatre F，Cortet B，et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma：Effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up[J]. Radiology，1996，200（2）：525-530.

[17] Klazen CA，Lohle PN，de Vries J，et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures（Vertos Ⅱ）：An open-label randomised trial[J]. Lancet，2010，376（9746）：1085-1092.

[18] Georgy BA. Clinical experience with high-viscosity cements for percutaneous vertebral body augmentation：Occurrence，degree，and location of cement leakage compared with kyphoplasty[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2010，31（3）：504-508.

[19] Nieuwenhuijse MJ，Muijs SP，van Erkel AR，et al. A clinical comparative study on low versus medium viscosity polymethylmetacrylate bone cement in percutaneous vertebroplasty：Viscosity associated with cement leakage[J]. Spine，2010，35（20）：E1037-E1044.

[20] Liebschner MA，Rosenberg WS，Keaveny TM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J]. Spine，2001，26（14）：1547-1554.

[21] Gao W，Mi S，Gao J. Percutaneous vertebroplasty to treat osteoporotic vertebral compression fractures combined with intravertebral clefts by unilateral approach[J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery，2012， 26（11）：1330-1335.

[22] Tohmeh AG，Mathis JM，F(xiàn)enton DC，et al. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplsty for the management of osteoporotic compression fractures[J].Spine，1999，17：1772-1776.

[23] Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al. Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J]. Spine，2005，30（2）：201-205.

[24] Nieuwenhuijse MJ，Van Erkel AR，Dijkstra PD. Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures：Identification of risk factors[J]. Spine J，2011，11（9）：839–848.

[25] Bonnick SL. Osteoporosis in men and women[J]. Clin Cornerstone，2006；8（1）：28-39.

[26] Boszczyk BM，Bieschneider M，Hauck S，et al. Transcostovertebral kyphoplasty of the mid and high thoracic[J]. Eur Spine J，2005，10：992-999.

[27] Kaufmann TJ，Trout AT，Kallmes DF. The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（9）：1933-1937.

（收稿日期：2016-08-22）