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    外感病表證辨治方法探析胡嚴勻左雁武新一

    2017-03-31 22:11陳文慧
    關(guān)鍵詞:氣候特征辨證論治

    陳文慧

    【摘要】外感病表證作為臨床常見證候,雖皆由感受外邪引起,但因外邪性質(zhì)、地域氣候特征以及病人體質(zhì)等差異,可引起不同的證候表現(xiàn),臨床辨治除考慮外邪性質(zhì)外,應(yīng)重視病人體質(zhì),并結(jié)合地域氣候特征,做到“天人合一”。筆者就外感病表證的臨床辨證治療進行淺析。

    【關(guān)鍵詞】外感?。槐碜C;體質(zhì)差異;氣候特征;辨證論治

    【中圖分類號】R22【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517(2017)06-0008-03

    外感病是因感受外邪而引起的以發(fā)熱惡寒為主要證候的一類疾病。這些證候具有季節(jié)性、發(fā)病急、病程短等共同特征。外感病表證是外感病初期階段,由于外邪性質(zhì)、地域氣候特征以及病人體質(zhì)等差異,可引起不同的證候表現(xiàn),臨床辨治除考慮外邪性質(zhì)外,應(yīng)重視病人體質(zhì)、地域氣候特征,這在辨治中應(yīng)引起重視。

    1《傷寒》、《溫病》對外感病表證的辨治特點

    六經(jīng)辨證之法為仲景《傷寒論》所創(chuàng)[1]。六經(jīng)之為病,可以出現(xiàn)相應(yīng)經(jīng)脈或者所屬臟腑的病理變化,既有表證又有里證。依據(jù)六經(jīng)所屬經(jīng)脈、臟腑的生理特點,其表證、里證各有側(cè)重。太陽經(jīng)夾督脈行于背部,為諸陽主氣,故能總六經(jīng)、統(tǒng)營衛(wèi)而主表,因此太陽病多屬表證,其他五經(jīng)病變多影響相關(guān)臟腑的生理功能,但是由于其經(jīng)脈是循行于肌表的,故其他五經(jīng)雖以里證為主,但亦有表證[2]。然六經(jīng)病雖有表里之別,但表證可以單獨存在,也可以和其他證候相兼出現(xiàn),如兼里熱、兼水飲等,例如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第38條大青龍湯證,“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之?!币约啊秱摗け嫣柌∶}證并治》第40條小青龍湯證,“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。”均是以表證為主的兼挾證。不僅如此,表證和其他經(jīng)病亦可相兼出現(xiàn),如柴胡桂枝湯證,是太陽中風(fēng)和少陽病的兼挾證;麻黃細辛附子湯證為太陽傷寒和少陰病的兼挾證等。同時,在《傷寒論》中,疾病的發(fā)病,六經(jīng)的傳變、治療及轉(zhuǎn)歸都將患者體質(zhì)作為重要的參考因素,如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第7條“病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也?!?/p>

    溫病是由溫邪引起的多種急性外感熱病的總稱,衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證是溫病獨特的辨證綱領(lǐng),兩者既有區(qū)別,又相互聯(lián)系和補充。就溫邪傳變而言,衛(wèi)氣營血傳變是橫向的傳變,為溫病由外至內(nèi)的四個傳變階段,病情由輕到重,層次由淺至深;三焦傳變則是由上至下的縱向傳變。溫病初起多見表證, 臨床以發(fā)熱與惡寒并見為基本特征,這與“有一分惡寒,便有一分表證”是一致的[3],從衛(wèi)氣營血辨證來說,衛(wèi)分證是溫病初起,屬表,病情較輕[4];就三焦辨證而言,邪在上焦為溫病初起,病變主要在肺,屬衛(wèi)分或氣分范圍。溫病雖由感受四時溫邪所引起,但因體質(zhì)不同則包含不同病變的傾向性,故體質(zhì)狀況與溫病的發(fā)生、發(fā)展存在著密切的聯(lián)系,在溫病辨治過程中體質(zhì)的重視亦有體現(xiàn),如《臨證指南醫(yī)案》中云:“六氣傷人,因人而化。陰虛者火旺,邪歸營分為多;陽虛者濕勝,邪傷氣分為多?!倍谂R床中,大量的事實顯示,人體感邪相同,癥狀卻因人而異。

    傷寒與溫病對外感病表證的辨證及治療均有各自的特點,但其都將體質(zhì)作為辨證論治一項不可缺少的參考因素,并且貫穿于疾病的發(fā)病、傳變、治療及轉(zhuǎn)歸之中??梢?,重視人體質(zhì)的差異性,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀,更是對辨證論治的特色的體現(xiàn)。

    2重視體質(zhì)及地域氣候,以求“天人合一”

    以傷寒和溫病為例,各家對于外感病表證的辨證皆有特色,筆者認為,臨床上辨證還應(yīng)將地域氣候特征與病人體質(zhì)特征相結(jié)合。每個人的體質(zhì)狀況不同,四方地域不同,臨床治療時,應(yīng)該根據(jù)病人的體質(zhì)狀況以及當(dāng)?shù)氐牡赜驓夂蚯闆r,選擇用藥,把握用藥量,斟酌更適合患者病情的治療方案,提高治療效果。

    由于年齡因素、生理因素及心理因素的不同,每個人的體質(zhì)狀況是不同的。臨床治療時,應(yīng)該根據(jù)病人的體質(zhì)狀況選擇用藥。如小兒與老人外感表證的治療,女性外感表證在經(jīng)期和非經(jīng)期時的治療就不可一概而論。在考慮病人體質(zhì)的同時還應(yīng)因地制宜。四方水土各異,在其環(huán)境下生活,人們所生疾病各有特點。以昆明為例,昆明素有春城之美譽, 一年之中雖有寒暑之別, 但冬季并無嚴寒, 夏季并無酷暑。其地處高原,海拔高,夜間時常有風(fēng),晝夜溫差大。因此,晨涼、午溫、夜寒、遇雨易冷,便是昆明氣候特征。稍不留意則易外感表證,且發(fā)病普遍而證型較復(fù)雜,一般情況表證的春溫、夏濕、秋涼、冬寒之間的差別在昆明雖不及其他地區(qū)表現(xiàn)明顯,但依據(jù)四季變化依舊有一定的特征,尤其是春季時溫燥和秋季時涼燥。而臨床表現(xiàn)及治療也應(yīng)與寒冷的西北地區(qū), 溫?zé)釢駶櫟臇|南地區(qū)加以區(qū)別[5]。

    因此,外感病表證的辨證應(yīng)注重患者體質(zhì)和地域氣候特征,做到“天人合一”,使患者得到更適合的治療,提高治療效果。

    3外感病表證的辨治體會

    31氣候?qū)ν飧斜碜C辨治的影響昆明地區(qū)氣候有“四季無寒暑, 一雨便成冬”的特征,雖冬無嚴寒,夏無酷暑,但是四時亦有其特征,春冬兩季風(fēng)大,晝夜溫差大;春季和秋季白天溫?zé)岣稍?,夜間清涼;夏季多陣雨,晴時溫?zé)幔陼r涼。

    春、秋兩季由于風(fēng)大,雨水少,晝夜溫差大,常見頭痛、身痛、咽干癢、發(fā)熱、咳嗽、惡風(fēng)寒等癥狀。但由于昆明春季干燥、風(fēng)大,晝夜溫差大,清晨夜晚寒冷,中午風(fēng)大,則溫燥所致,癥狀多見舌紅苔黃, 煩躁, 口苦咽干或腫痛等熱都于內(nèi)之象。故治療風(fēng)寒感冒時要注意寒包熱癥。臨床多用九味羌活湯或荊防敗毒散加減,并常加玄參、麥冬、桔梗、射干、銀花、連翹、板蘭根之類清熱養(yǎng)陰解毒之藥,使之既可解表寒,亦可清郁熱。昆明秋季白天溫?zé)?,干燥,夜間清涼的天氣特征,則秋季相對多見。涼燥所致,癥狀以發(fā)熱惡寒, 咽喉腫痛, 口渴汗出, 舌紅, 脈浮數(shù),或兼見咳嗽、痰稠等外感燥邪之象,同時多兼有惡風(fēng),畏涼,頸項肩臂或關(guān)節(jié)酸痛等寒邪郁表之象。治療除用辛涼解表之外要兼用辛溫散寒藥。輕則選用銀翹散、桑菊飲加減。如熱勢重則選用柴葛解肌湯、麻杏石甘湯、蘇防二陳湯等加減。咽喉腫痛可用玄參、麥冬、桔梗、射干、板蘭根等治之。昆明地區(qū)夏季多陣雨,再加之晝夜溫差大,感冒多外感寒或風(fēng)熱兼挾濕邪。寒濕之邪或暑濕之邪除有表寒或暑熱之邪外, 常見濕濁中阻, 氣機不暢, 升降失常之象。多以風(fēng)寒、暑熱兼見胸腔痞悶, 泛惡欲嘔,納谷不馨, 大便稀溏, 苔白或膩, 脈浮緩,欲稱胃腸型感冒。如其濕濁重可用藿香正氣散加減治療;如其濕熱較重, 苔黃膩可用三仁湯加減;如苔黃膩, 嘔惡甚, 表寒不解可用小柴胡湯和三仁湯或半夏瀉心湯加蘇葉、荊芥、藿香等治之, 往往有效。冬季則由于風(fēng)大,雨水少,晝夜溫差大,易感受風(fēng)寒之邪,常見頭痛、身痛、項強痛、無汗、發(fā)熱、惡風(fēng)寒等癥狀。故應(yīng)以祛風(fēng)散寒為主,應(yīng)用麻黃湯加減,并常加桔梗、射干、銀花、連翹之類清熱養(yǎng)陰解毒之藥以防燥邪傷陰。

    32老年人或久病體虛外感表證的治療老年人或久病體虛人外感表證, 除頭痛身痛咳嗽外常伴面色蒼白, 短氣無力, 舌質(zhì)胖淡, 治宜益氣解表。外感風(fēng)寒較輕者,可選用參蘇湯加減;如外感風(fēng)熱可用玉屏風(fēng)合桑菊飲加減;如表寒衛(wèi)外不固, 寒邪束表, 可用玉屏風(fēng)散合敗毒散加減;如太少兩感, 宜用麻黃附子細辛湯加減以助陽解表。

    33小兒外感表證的治療小兒脾胃薄弱易于損傷,外感六淫邪氣,內(nèi)傷飲食,且均能損傷脾胃。脾胃既傷,則氣血生化不足,機體抗病能力減弱,又容易招致外邪。當(dāng)外邪侵犯脾胃, 傷其功能,只要祛除外邪,功能自復(fù)。素來脾胃虛弱或脾胃功能損傷較甚,則運化水谷的功能發(fā)生障礙,體內(nèi)容易生濕、生痰、生積、生寒、生熱等。一旦外感六淫邪氣,往往表里同病,虛實夾雜。治療上采用表里同治、虛實兼顧,調(diào)理脾胃與祛邪并重,往往能取得較好的療效。臨床多用麻杏石甘湯或補中益氣湯加桂枝、防風(fēng)等,加山楂、雞內(nèi)金、炒麥芽等健脾消食之品,或北沙參、麥冬、扁豆、淮山之甘涼養(yǎng)脾益胃之品,或薄荷葉、荊芥、葛根之屬,辛涼疏散風(fēng)熱,解表養(yǎng)陰并用。

    34女性經(jīng)期外感表證的治療女性經(jīng)期外感在昆明地區(qū)俗稱血傷風(fēng),指婦女每值經(jīng)行前后或行經(jīng)期間出現(xiàn)的外感表證,是經(jīng)期常見病之一[6]。如偶然發(fā)生一次經(jīng)期感冒者不屬于本病范疇。臨床以經(jīng)行時或經(jīng)行前后見頭痛身痛,鼻阻流涕,噴嚏,咽干或痛,惡寒發(fā)熱,經(jīng)量或多或少,或質(zhì)稀色淡,或色暗有塊,少腹隱痛或空墜,倦怠腰酸等為基本癥狀。其病因病機多由素體虛弱,氣血不足、營衛(wèi)失調(diào),或肝腎陰虛、肝郁脾虛,經(jīng)期外邪乘虛而入所致。婦女以血為本,經(jīng)行耗血,陰血偏虛,治療應(yīng)標本兼顧,以調(diào)理氣血、營衛(wèi)為主,輔以祛邪。臨床多用八珍湯加味或小柴胡湯加減。

    35素有舊疾患者外感表證的治療素有舊疾者外感表證,由于長期患病導(dǎo)致體質(zhì)虛弱,易外感受邪。在治療時不可祛邪太過,傷其正氣,又不可補益太過,使外邪久留不去,應(yīng)祛邪不傷正。以素有支飲伏肺的老年性慢性支氣管炎、肺氣腫或肺心病患者為例, 由于表氣、肺氣虛極易感受外邪, 往往痰飲盛,喘咳劇。寒邪郁閉、痰濁阻遏極易化熱,除一般辨證外,還要特別注意痰質(zhì)的變化,痰粘稠即是化熱之征兆,如黃稠則是痰熱無疑。此類患者外感初期, 除表寒征象外,如咳喘胸悶加劇但濁尚清稀,應(yīng)及早使用小青龍加石膏湯加減;如痰濁粘稠而黃則應(yīng)改用生脈散加葛根、防風(fēng)、蒲公英、炙桑白皮、魚腥草、蘇子之類以治之。

    36典型病例李某,男,40歲,就診時間:2016年3月18日。患者于3日前外出受風(fēng)寒后,開始咳嗽,隨后伴有咽紅咽癢,痰中帶血,未自行服藥處理,前來就診??淘\:咳嗽,夜間為甚,痰粘難咯帶血絲,咽癢疼痛,鼻鳴干燥,頭疼不適,大便正常,舌干紅苔稍黃,脈浮微數(shù)。診斷:感冒;辨證:風(fēng)寒燥束表,陰虛肺燥。治以:疏風(fēng)宣表,清熱潤燥。方藥:桑杏湯加減,處方:荊芥15g,防風(fēng)15g,桑葉15g,桔梗15g,射干15g,枳殼15g,僵蠶10g,白鮮皮10g,炒芩15g,浙貝15g,杏仁15g,炙冬花10g,仙鶴草9g,竹茹6g,蘆根6g。3劑。一周后復(fù)診,患者訴,咳嗽明顯好轉(zhuǎn),但痰粘色白仍難咯,咽喉癢痛改善,舌干紅少苔。治以:養(yǎng)陰潤肺止咳。方藥:玄麥甘桔湯加味。玄參15g,麥冬10克,桔梗15g,射干15g,枳殼15g,桑葉15g,炒芩15g,浙貝15g,杏仁15g,炙冬花10g,木蝴蝶10g,法夏15g,百部10克。3劑痊愈。

    按語:春季陽氣生發(fā),風(fēng)熱盛行,昆明地處高原,氣候干燥,風(fēng)易夾燥;雖氣溫漸升,但晝夜溫差大?;颊哂惺芎∈?,故風(fēng)寒燥三邪同感,風(fēng)寒燥之邪從口鼻、皮毛而入,外束皮毛,則發(fā)頭痛不適,肺開竅于鼻,則鼻鳴干燥。邪傷于肺系,肺氣閉阻,失于宣降,故咳嗽,燥邪灼津生痰,痰粘難咯,風(fēng)寒束于肺系,故咽癢疼痛;燥邪傷陰,則夜間咳甚,痰粘帶血絲。藥用荊芥、防風(fēng)、桑葉疏風(fēng)清熱,佐于辛散宣表散寒;桔梗、射干、板藍根清熱消咽喉腫痛;僵蠶、白鮮皮疏風(fēng)利咽;浙貝、杏仁、炙冬花宣肺止咳,枳殼寬胸理氣;炒芩、仙鶴草清宣肺熱;竹茹6g,蘆根6g清熱潤燥。3劑后患者風(fēng)寒外散,肺氣得宣,咳嗽好轉(zhuǎn),用玄麥甘桔湯養(yǎng)陰潤肺,化痰止咳善后而愈。

    綜上所述,外感病表證在臨床辨證及治療時應(yīng)依據(jù)病人體質(zhì),同時重視地域氣候特征,做到“天人合一”。依據(jù)每個人體質(zhì)狀況的不同,四方地域不同,臨床治療時,應(yīng)該根據(jù)病人的體質(zhì)狀況以及當(dāng)?shù)氐牡赜驓夂蚯闆r,選擇用藥,把握用藥量,以利于得到更適合患者病情的治療,提高治療效果。

    參考文獻

    [1]闞湘苓.淺議六經(jīng)表證的辨證論治[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,35(2):142-144.

    [2]趙玉雪.淺析六經(jīng)皆有表證及臨床應(yīng)用[J]. 國醫(yī)論壇,2012,27(5):1-3.

    [3]陸乃器.溫病表證辨治[J]. 廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1984,1(2):8-9.

    [4]張雪亮.溫?zé)岵 靶l(wèi)氣同治”法探析[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2016,22(1):28-29.

    [5]洪秀明.論昆明地區(qū)感冒的臨床特點與治療[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志,2000,21(2):12-13.

    [6]陳林蔚.淺淡經(jīng)期感冒[J].云南中醫(yī)雜志,1989,10(3):22-23.

    (收稿日期:2017-01-07編輯:穆麗華)

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