中國(guó)政府衛(wèi)生支出效率評(píng)價(jià)及其影響因素研究*

F810.4 F062.6 F08

一、引 言

2009年新醫(yī)改之后，全國(guó)各省市政府都加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，改革有很大的成績(jī)：以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國(guó)特色醫(yī)保制度體系初步形成，為城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”提供了制度保障。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委日前發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作總結(jié)》顯示，全國(guó)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，藥費(fèi)占比已從2010年的46.33%降至2016年的40%，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增幅由2010年的18.97%降至2016年的10%；居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重降到2016年的30%以下，為近20年來(lái)最低水平。2016年，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出13 154億元，比2015年同期增長(zhǎng)10%，是醫(yī)改啟動(dòng)前2008年的4.1倍。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重，提高到7.0%，為醫(yī)改提供了有力的財(cái)政投入保障。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝回應(yīng)醫(yī)改熱點(diǎn)問(wèn)題時(shí)說(shuō)“2017年要全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成”。這意味著我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代?；踞t(yī)保方面，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌說(shuō)“繼續(xù)擴(kuò)大藥品保障范圍、多措并舉降低藥價(jià)和加快推進(jìn)支付方式改革等舉措，增進(jìn)人民群眾健康福祉”。

在充分肯定成績(jī)的同時(shí)，我們也要清醒地看到，我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展任重道遠(yuǎn)，也依舊存在問(wèn)題：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對(duì)不足，無(wú)法滿足部分人民的就醫(yī)需求；醫(yī)療服務(wù)體系格局與人民群眾看病就醫(yī)的需求不夠匹配；醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平普遍較低；分級(jí)診療制度處于摸索期，全科醫(yī)生制度仍然不完善。

本文采用靜態(tài)分析和動(dòng)態(tài)分析相結(jié)合的分析方法，選取兩類投入指標(biāo)：人力投入(每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))和資本投入(醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、人均財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出)，三類產(chǎn)出指標(biāo)：經(jīng)濟(jì)效益(1/醫(yī)院門(mén)診病人人均醫(yī)藥負(fù)擔(dān)率)、社會(huì)效益(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率、農(nóng)村改水受益總?cè)丝?、持續(xù)影響(1/傳染病發(fā)病率)首先對(duì)產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC-VRS模型的2014年我國(guó)30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出效率進(jìn)行了實(shí)證分析，又利用基于DEA-Malmquist指數(shù)方法，選取2009～2014年全國(guó)30個(gè)省、市、自治區(qū)*由于數(shù)據(jù)不能完整獲取，故決策單元數(shù)不包括西藏、臺(tái)灣、香港和澳門(mén)。的面板數(shù)據(jù)，分析了我國(guó)政府衛(wèi)生支出效率，并選取了代表經(jīng)濟(jì)、制度以及人口等影響因素的指標(biāo)，來(lái)進(jìn)一步分析有哪些因素影響了醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率值，用財(cái)政分權(quán)指標(biāo)來(lái)代表制度因素，人均GDP、城鎮(zhèn)化水平來(lái)代表經(jīng)濟(jì)因素，人口密度、受教育水平來(lái)代表人口因素，為提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提供政策建議方面的指導(dǎo)。

二、財(cái)政投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論基礎(chǔ)

(一)公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品是相對(duì)于私人產(chǎn)品的一個(gè)概念，指的是供整個(gè)社會(huì)共同享用的產(chǎn)品。公共產(chǎn)品理論最先由美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森于1954年系統(tǒng)闡述，根據(jù)薩繆爾森的定義，公共產(chǎn)品就是所有成員集體享用集體消費(fèi)品。社會(huì)全體成員可以同時(shí)享用該產(chǎn)品；而每個(gè)人對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)都不會(huì)減少其他社會(huì)成員對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)。

根據(jù)社會(huì)產(chǎn)品的消費(fèi)特征，產(chǎn)品可以分為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品兩類。其中，公共產(chǎn)品又可以分為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品兩類。區(qū)別于私人產(chǎn)品，公共產(chǎn)品具有兩大顯著特征是：消費(fèi)或使用上的非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性。非排他性是指一種公共產(chǎn)品可以同時(shí)供一個(gè)以上的人消費(fèi)，任何人對(duì)某種公共物品的消費(fèi)，都不排斥其他人對(duì)這種物品的消費(fèi)，也不會(huì)減少其他人由此獲得的滿足，例如健康教育的普及、農(nóng)村的改水改廁活動(dòng)等。非競(jìng)爭(zhēng)性是指公共產(chǎn)品提供給一切消費(fèi)者，無(wú)法在消費(fèi)者之間進(jìn)行分割，如傳染病的控制、衛(wèi)生監(jiān)督，等等。除了這兩個(gè)顯著特征之外，公共產(chǎn)品還有另外兩個(gè)特征區(qū)別于私人產(chǎn)品：強(qiáng)制性和無(wú)償性。強(qiáng)制性是指公共產(chǎn)品自動(dòng)地提供給每個(gè)社會(huì)成員，不論你是否愿意。無(wú)償性是指消費(fèi)者消費(fèi)這種產(chǎn)品可以不支付費(fèi)用，或者以遠(yuǎn)低于其邊際效用或邊際成本決定的價(jià)格來(lái)支付價(jià)格。

由于公共產(chǎn)品既無(wú)排他性又無(wú)競(jìng)爭(zhēng)性，所以能從公共產(chǎn)品獲益的人可以避免為公共產(chǎn)品付出費(fèi)用，由此導(dǎo)致“搭便車”問(wèn)題。在公共產(chǎn)品的提供上，人們總是希望由別人來(lái)提供，而自己坐享其成。要使公共產(chǎn)品有效率地提供出來(lái)，就需要政府的干預(yù)。僅僅依靠市場(chǎng)交換和價(jià)格機(jī)制發(fā)揮作用的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)無(wú)法有效地提供公共產(chǎn)品，將導(dǎo)致“市場(chǎng)失靈”。在市場(chǎng)失靈的情況下，政府有必要代替市場(chǎng)來(lái)提供公共產(chǎn)品。

(二)信息不對(duì)稱理論

信息不對(duì)稱是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的個(gè)體對(duì)有關(guān)信息的了解是有差異的，掌握信息比較充分的一方往往處于比較有利的地位，而信息貧乏的一方則處于不利地位。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象往往處于不利地位。因?yàn)閰⑴c交易活動(dòng)的雙方即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者與服務(wù)對(duì)象對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、效果、價(jià)格等信息的了解程度有很大的差別，服務(wù)對(duì)象在決定購(gòu)買(mǎi)這些臨床服務(wù)和物品時(shí)，其服務(wù)對(duì)象主權(quán)是很弱小的，難以在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者之間加以比較和選擇。再加上消費(fèi)者的不理性，或者消費(fèi)者不能主動(dòng)控制醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格，使得價(jià)格信號(hào)難以正常發(fā)揮作用。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，主要由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者即醫(yī)生提供服務(wù)，而作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)者病患卻不能控制衛(wèi)生服務(wù)的種類、數(shù)量以及質(zhì)量，只能被動(dòng)支付費(fèi)用。同時(shí)，由于疾病發(fā)生以及治療結(jié)果的不確定性，醫(yī)生和醫(yī)院也不可能事前向病人告知價(jià)格。因而市場(chǎng)的價(jià)格信號(hào)就不會(huì)像自由市場(chǎng)那樣發(fā)揮作用了。

(三)外部性理論

外部性是指一個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的主體對(duì)它所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響。外部性的影響會(huì)造成私人成本和社會(huì)成本之間，或者私人收益或者社會(huì)收益之間的不一致，因此容易造成市場(chǎng)失靈。外部性的影響方向和作用結(jié)果具有兩面性，可以分為外部經(jīng)濟(jì)和外部不經(jīng)濟(jì)。那些能為社會(huì)和其他個(gè)人帶來(lái)收益或能使社會(huì)和個(gè)人降低支出成本的外部性稱為正外部性；那些能引起社會(huì)和其他個(gè)人成本增加或者導(dǎo)致收益減少的外部性稱為負(fù)外部性。*薩繆爾森.經(jīng)濟(jì)學(xué).中國(guó)發(fā)展出版社，1992.

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，許多產(chǎn)品和服務(wù)具有公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征。通常情況下，有正外部性的產(chǎn)品和服務(wù)往往生產(chǎn)不足，比如公共衛(wèi)生能給社會(huì)群體的健康帶來(lái)保護(hù)；疫苗的接種，雖然只是個(gè)人行為，但能減少疾病的傳播；干凈的水源，安全的食品，可減少群眾患病概率。有負(fù)外部性的產(chǎn)品和服務(wù)往往生產(chǎn)和消費(fèi)過(guò)多，如“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)象，那些未能得到救助的病人，又會(huì)因?yàn)閱适趧?dòng)力而無(wú)法取得收入，進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致社會(huì)福利受損。另外，負(fù)外部性的存在也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)會(huì)出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”，進(jìn)而導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置的無(wú)效率。

三、研究方法、指標(biāo)選擇與數(shù)據(jù)來(lái)源

(一)DEA方法

DEA(data envelopment analysis)是數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的中文簡(jiǎn)稱，是數(shù)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)、管理科學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)的一個(gè)交叉研究領(lǐng)域，其最早是由1978年美國(guó)三個(gè)運(yùn)籌學(xué)家Charnes、Coopor和Rhodes首先提出，DEA是使用數(shù)學(xué)規(guī)劃(包括線性規(guī)劃、多目標(biāo)規(guī)劃、半元限規(guī)劃、隨機(jī)規(guī)劃，具有錐結(jié)構(gòu)的廣義最優(yōu)化，等等)建立評(píng)價(jià)模型，評(píng)價(jià)具有多項(xiàng)輸入或投入，多項(xiàng)輸出或產(chǎn)出的部門(mén)之間的相對(duì)有效性，稱為DEA有效。在DEA領(lǐng)域，稱部門(mén)為決策單位(decision making unit，DMU)。根據(jù)各決策單元的輸入數(shù)據(jù)和輸出數(shù)據(jù)判斷是否為DEA有效，本質(zhì)上是判斷該決策單元是否位于生產(chǎn)可能集的生產(chǎn)前沿面上。生產(chǎn)前沿面是由投入最小、產(chǎn)出最大為目標(biāo)的Pareto最優(yōu)解構(gòu)成的面。

本文采用的DEA模型主要有CCR模型、BCC模型和Malmquist指數(shù)模型三種。CCR模型和BCC模型都只能用于相同時(shí)期(靜態(tài))的DMU比較，Malmquist指數(shù)模型主要用于不同時(shí)期(動(dòng)態(tài))的DMU比較，研究生產(chǎn)率跨年度變化情況。將這三個(gè)模型結(jié)合在一起，綜合運(yùn)用，以實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)的科學(xué)性、全面性。

CCR模型和BCC模型是最基本的DEA模型。CCR的假設(shè)是分析主體在固定規(guī)模報(bào)酬(constant return scale，CRS)假設(shè)下的相對(duì)效率，BCC模型則無(wú)此限制，可以衡量處于不同規(guī)模報(bào)酬*在效率評(píng)價(jià)過(guò)程中，使用規(guī)模報(bào)酬來(lái)反映所有投入的平衡增加對(duì)產(chǎn)量的影響。固定規(guī)模報(bào)酬表示所有投入的增加導(dǎo)致產(chǎn)出以同比例增加。規(guī)模報(bào)酬遞增，發(fā)生在所有投入的增加導(dǎo)致產(chǎn)出水平以更大比例增加的時(shí)候。規(guī)模報(bào)酬遞減，發(fā)生在所有投入的均衡增加導(dǎo)致總產(chǎn)出以較小的比例增加的時(shí)候，很多時(shí)候是由于管理成本或控制成本變得龐大造成的。(variable return scale，VRS)狀態(tài)下的相對(duì)效率；BCC模型可將CCR模型中得出的綜合技術(shù)效率(TE)分解為純技術(shù)效率(PTE)和規(guī)模效率(SE)*純技術(shù)效率是企業(yè)(機(jī)構(gòu))由于管理和技術(shù)等因素影響的生產(chǎn)效率，規(guī)模效率是由于企業(yè)規(guī)模因素影響的生產(chǎn)效率。。

1. CCR模型。假設(shè)有n個(gè)被評(píng)價(jià)的單位，稱為決策單元DMUj(j=1，…2)，每個(gè)決策單元均有m個(gè)投入變量和s個(gè)產(chǎn)出變量。其中，xij表示第j個(gè)DMU對(duì)第i種輸入的投入量，xij>0；yrj表示第j個(gè)DMU對(duì)第r種輸出的產(chǎn)出量，yrj>0；vi表示第i種輸入的一種度量(或稱“權(quán)”)；ur表示第r中輸出的一種度量(或稱“權(quán)”)，i=1，2，…，m；r=1，2，…，s。

每一個(gè)DMU都有相應(yīng)的效率評(píng)價(jià)指數(shù)：

(1)

式中：

yj=(y1j,y2j，…，ysj)T，xj=(x1j,x2j，…，xmj)T

我們總可以適當(dāng)?shù)娜?quán)系數(shù)v和u，使得：

hj≤1，j=1，2，…，n

我們看DMUj0(1≤j0≤n)是否是最優(yōu)的，就可以考察變化權(quán)重時(shí)，hj0的最大值究竟是多少。

如以第j0個(gè)決策單元的效率指數(shù)為目標(biāo)，以所有決策單元的效率指數(shù)為約束，就構(gòu)造了如下最優(yōu)化模型：

(2)

式中：

x0=xj0，y0=yj0，1≤j0≤n。

令：

(3)

則有等價(jià)的線性規(guī)劃問(wèn)題：

(4)

其對(duì)偶規(guī)劃為DC2R：

(5)

(6)

DEA有效性判定定理為：

當(dāng)θ=1時(shí)，稱對(duì)應(yīng)的被評(píng)單位DMU為DEA弱有效，進(jìn)一步的，若S-、S+均為0，稱DUM為DEA有效，無(wú)須調(diào)整。

當(dāng)θ<1時(shí)，稱對(duì)應(yīng)的被評(píng)單位DMU為DEA無(wú)效。若不存在投入、產(chǎn)出松弛，在產(chǎn)出不變的情況下，可以把各種投入同時(shí)縮小θX倍。

當(dāng)θ<1，且存在投入松弛或產(chǎn)出松弛，說(shuō)明決策單元既無(wú)效，又存在投入結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題。可以采用如下的公式進(jìn)行改進(jìn)：

輸入變量：

(7)

輸出變量：

(8)

在CCR模型中，DEA有效的決策單元既為純技術(shù)有效，又為規(guī)模有效*規(guī)模有效是指資源投入與產(chǎn)出呈同比例增加的規(guī)模報(bào)酬不變狀態(tài)。規(guī)模效率取值介于0～1，越接近1，說(shuō)明越接近規(guī)模效率有效。。

(9)

目標(biāo)函數(shù)所求為純技術(shù)效率(PTE)，由此可以求出規(guī)模效率SE。將上述模型中∑λj=1的約束條件變?yōu)椤痞薺≤1，就可以建立模型考察DMU是處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段還是處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段，據(jù)此判斷規(guī)模效益的改進(jìn)方向。

BCC模型解的經(jīng)濟(jì)學(xué)含義：

純技術(shù)有效時(shí)，BCC模型效率值為1，此時(shí)位于不考慮規(guī)模因素下的生產(chǎn)前沿上。純技術(shù)效率分值越接近1，越接近純技術(shù)效率有效。純技術(shù)效率與管理效率密切相關(guān)。如其值為1，表明當(dāng)前的管理、經(jīng)營(yíng)決策是有效的，無(wú)須改變，當(dāng)數(shù)值小于1時(shí)，則意味著在資源投入上出現(xiàn)的浪費(fèi)現(xiàn)象，因管理者的決策失誤、經(jīng)營(yíng)不善而引起。

(二)Malmquist指數(shù)

Malmquist指數(shù)是一種有效測(cè)算全要素生產(chǎn)率(TFP)的非參數(shù)方法，最初是由瑞典經(jīng)濟(jì)學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家Malmquist于1953年提出，Malmquist指數(shù)模型主要用于不同時(shí)期(動(dòng)態(tài))的DMU比較，研究生產(chǎn)率跨年度變化情況?？梢园鸭夹g(shù)進(jìn)步(TFP)分解成兩個(gè)部分，一個(gè)是生產(chǎn)效率的變化，一個(gè)是技術(shù)進(jìn)步的變化。由于分別參照兩個(gè)時(shí)期的前沿計(jì)算的M指數(shù)不一定相等，故1989年Fare重新定義了基于固定規(guī)模報(bào)酬假設(shè)下的第t期到第t+1期的Malmquist生產(chǎn)率變化指數(shù)，采用幾何平均值作為被評(píng)價(jià)DMU的MI，即：

兩個(gè)時(shí)期技術(shù)效率的變化EC為：

兩個(gè)時(shí)期前沿的移動(dòng)可表示技術(shù)變化，表示為：

這樣，MI可以分解為效率變化與技術(shù)變化兩部分：

各指數(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)含義為：Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)是指與上期相比，本期的變化狀況。其值大于1，表示全要素生產(chǎn)率的提高，說(shuō)明成本降低、產(chǎn)出增加；技術(shù)變化指數(shù)(TC)是指生產(chǎn)前沿面的移動(dòng)。若取值等于1，生產(chǎn)前沿面保持不變；取值大于1，前沿面外移，意味著本期技術(shù)(科學(xué)、信息化等相關(guān)技術(shù))的提升，創(chuàng)新加強(qiáng)；若取值小于1，說(shuō)明本期技術(shù)下降，創(chuàng)新不足；效率變化指數(shù)(EC)是DUM持續(xù)改善的“追趕效果”。若取值不變，表示效率維持不變；取值大于1，表示與上期相比，本期規(guī)模決策能力、經(jīng)營(yíng)管理能力改進(jìn)或意味著資源浪費(fèi)的情況有所改善；取值小于1，表示資源浪費(fèi)、無(wú)用的情況更加嚴(yán)重；效率變化指數(shù)可進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率變化指數(shù)(PTC)和規(guī)模效率變化指數(shù)(SEC)。技術(shù)效率變化指數(shù)若取值大于1，表示與上期技術(shù)效率相比，經(jīng)營(yíng)效率等高于業(yè)界平均水平。規(guī)模效率變化指數(shù)如取值等于1，規(guī)模達(dá)到有效，無(wú)須進(jìn)一步調(diào)整；若取值小于1，表示本年規(guī)模效率相對(duì)于上年反而下降，須及時(shí)調(diào)整規(guī)模，提升效率。

(三)指標(biāo)選擇與數(shù)據(jù)來(lái)源

本文DEA模型所使用的基本數(shù)據(jù)主要來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》(2010～2015)、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(2010～2015)。分析使用的樣本為2009～2014年全國(guó)30個(gè)省、市、區(qū)的投入和產(chǎn)出數(shù)據(jù)。根據(jù)《公共衛(wèi)生項(xiàng)目支出績(jī)效考核暫行辦法(2008)》，本文決定選取投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)見(jiàn)表1：

表1投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)

注：由于門(mén)診病人人均醫(yī)藥負(fù)擔(dān)率和傳染病發(fā)病率都與政府衛(wèi)生支出效率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，故取倒數(shù)。

四、實(shí)證分析

(一)靜態(tài)分析

本文選擇產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC-VRS方法，利用Coelli T.J.開(kāi)發(fā)的deap2.1軟件分析2014年我國(guó)30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出效率，得出結(jié)果見(jiàn)表2：

表22014年我國(guó)30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出效率

注：crste為綜合技術(shù)效率，vrste為純技術(shù)效率，scale為規(guī)模報(bào)酬，-表示規(guī)模報(bào)酬不變，irs表示規(guī)模報(bào)酬遞增，drs表示規(guī)模報(bào)酬遞減。

由上述分析結(jié)果得知2014年我國(guó)各省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率較高，均值為0.963。其中天津、河北、遼寧、黑龍江、江蘇、安徽、福建、江西、山東、河南、廣東、廣西、海南、甘肅、青海、寧夏這些省份的政府衛(wèi)生支出綜合技術(shù)效率為1，衛(wèi)生資源配置為有效。

從規(guī)模報(bào)酬的角度來(lái)看，有2個(gè)省市區(qū)的規(guī)模報(bào)酬呈現(xiàn)遞增，17個(gè)省市區(qū)的規(guī)模報(bào)酬呈現(xiàn)不變，11個(gè)省市區(qū)的規(guī)模報(bào)酬呈現(xiàn)遞減。對(duì)于規(guī)模報(bào)酬遞增的山西省和吉林省，可以適當(dāng)增加政府衛(wèi)生支出的投入；對(duì)于規(guī)模報(bào)酬不變的省市區(qū)，可保持當(dāng)前投入；對(duì)于規(guī)模報(bào)酬遞減的省市區(qū)，需要積極尋求其他提高政府衛(wèi)生支出效率的方法，大力提高經(jīng)營(yíng)管理決策水平。

模型也提供了松弛變量供觀測(cè)(見(jiàn)表3和表4)。

表3投入松弛變量Summary of Input Slacks

續(xù)表

表4產(chǎn)出松弛變量Summary of Output Slacks

續(xù)表

從投入的松弛變量角度來(lái)看，絕大多數(shù)的省市區(qū)都不存在投入的冗余，從產(chǎn)出角度來(lái)看，只有少部分省市區(qū)存在產(chǎn)出不足的情況。

對(duì)于非有效的DMU，模型也給出了改進(jìn)方案如表5和表6所示。

表5投入改進(jìn)方案Summary of Input Targets

續(xù)表

表6產(chǎn)出改進(jìn)方案Summary of Output Targets

(二)動(dòng)態(tài)分析

本文選擇產(chǎn)出導(dǎo)向的DEA-Malmquist指數(shù)方法，利用Coelli T.J.開(kāi)發(fā)的deap2.1軟件計(jì)算出2009～2014年我國(guó)30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率、技術(shù)效率以及技術(shù)變化，得出結(jié)果如下：

結(jié)果(1)：Malmquist指數(shù)的年度平均值見(jiàn)表7。

表7Malmquist Indes Summary of Annual Means

注：effch是指技術(shù)效率，techch是指技術(shù)變化，pech是指純技術(shù)效率，sech是指規(guī)模效率，tfpch是指全要素生產(chǎn)率。且effch×techch=tfpch。

從結(jié)果(1)可知：全國(guó)各省、市、自治區(qū)在2009～2014年這6年間政府衛(wèi)生支出技術(shù)效率都是有效的，但是技術(shù)變化都無(wú)效，故而造成了全國(guó)各省、市、自治區(qū)在2009～2014年這6年間政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率全部下降。這6年間，全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)一個(gè)波動(dòng)的變化。

因?yàn)閑ffch×techch=tfpch，故可以分析技術(shù)效率和技術(shù)變化哪個(gè)對(duì)全要素生產(chǎn)率的影響更大，可以從圖1中發(fā)現(xiàn)技術(shù)變化對(duì)全要素生產(chǎn)率的影響更大。

圖1 effch、techch、tfpch三者變化情況

結(jié)果(2)：Malmquist指數(shù)在各省市區(qū)的分解，見(jiàn)表8。

表8Malmquist Index Summary of Firm Means

續(xù)表

由結(jié)果(2)得知：2009～2014年我國(guó)各省、市、自治區(qū)的政府衛(wèi)生支出技術(shù)效率除了內(nèi)蒙古、湖北、湖南、重慶、四川、貴州、云南以外都是有效的。這些省市技術(shù)無(wú)效率的原因在于高投入但是低產(chǎn)出。但是分析全要素生產(chǎn)率時(shí)，出現(xiàn)了全國(guó)各省、市、自治區(qū)全要素生產(chǎn)率全部下降的情況，原因非常明顯，是技術(shù)變化這個(gè)指標(biāo)導(dǎo)致的，技術(shù)進(jìn)步的緩慢阻礙了全要素生產(chǎn)率的提高。

五、政府衛(wèi)生支出效率影響因素分析

(一)變量選取和說(shuō)明

各個(gè)省市之間在2009～2014年其效率值是有差別的，仍有很多省份未達(dá)到有效的狀態(tài)，而對(duì)于是什么造成了這一現(xiàn)象，DEA模型沒(méi)辦法給出解釋，也沒(méi)辦法再進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

在對(duì)政府衛(wèi)生支出效率的影響因素分析上，通常認(rèn)為經(jīng)濟(jì)因素、制度因素以及人口因素都是需要考慮的重要變量。

經(jīng)濟(jì)因素是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的宏觀經(jīng)濟(jì)狀況，主要包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、居民收入、消費(fèi)者結(jié)構(gòu)等方面的情況。Bleaney(1999)認(rèn)為政府公共支出安排對(duì)所在地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度具有高度敏感性，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是會(huì)對(duì)政府的公共支出管理決策乃至投入產(chǎn)出效益產(chǎn)生相應(yīng)影響的。地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，那么收入水平較高的居民越傾向于監(jiān)督政府的行為和活動(dòng)，為政府不斷提高公共管理能力施加壓力，促使地方政府提高政府公共服務(wù)的效率，所以發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的財(cái)政支出績(jī)效水平明顯高于其他地區(qū)。故本文選擇人均GDP來(lái)代表經(jīng)濟(jì)因素。Gerdtham(1992)認(rèn)為隨著城鎮(zhèn)化水平的提高，可以使更多的人能夠有效接受高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有利于政府支出效率的提高。故本文也選擇城鎮(zhèn)化水平來(lái)代表經(jīng)濟(jì)因素。

人口因素是指構(gòu)成一定社會(huì)的從事生產(chǎn)和自我生產(chǎn)的人們的總和，包括人口的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和地理分布等。由于可以綜合反映人口的數(shù)量和地理分布，人口密度被選入待分析影響因素指標(biāo)體系。受教育程度也是一個(gè)非常重要的人口因素變量，它可以衡量出一個(gè)地區(qū)人口的質(zhì)量，故也將其考慮在內(nèi)。

制度因素主要是指我國(guó)的政治、財(cái)政和社會(huì)等體制因素。財(cái)政分權(quán)是對(duì)政府各方面支出造成影響的一個(gè)重要變量，其含義是指中央和地方政府在財(cái)權(quán)和事權(quán)上的劃分。它通過(guò)影響地方政府的收入支出模式來(lái)影響地方政府各方面的支出效率，尤其是在公共服務(wù)領(lǐng)域，比如醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。在對(duì)省級(jí)政府衛(wèi)生支出效率進(jìn)行研究時(shí)，以往文獻(xiàn)大多選擇了省級(jí)財(cái)政分權(quán)指標(biāo)作為重要的制度因素進(jìn)行分析，本文也選擇財(cái)政分權(quán)這個(gè)指標(biāo)。

由此，我們選取了代表經(jīng)濟(jì)、制度以及人口等影響因素的指標(biāo)，來(lái)進(jìn)一步分析有哪些因素影響了醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率值，進(jìn)而為提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提供政策建議方面的指導(dǎo)。因此，將各省市區(qū)的地方政府支出全要素生產(chǎn)率(TPF)作為被解釋變量，控制變量作為解釋變量，包括用財(cái)政分權(quán)指標(biāo)來(lái)代表制度因素，人均GDP、城鎮(zhèn)化水平來(lái)代表經(jīng)濟(jì)因素，人口密度、受教育水平來(lái)代表人口因素，下面分別對(duì)這些控制變量解釋：財(cái)政分權(quán)為各省市人均財(cái)政支出/總?cè)司?cái)政支出；各省人均GDP為各省市總產(chǎn)出/各省市人口；人口密度為各省市常住人口/土地面積；受教育水平為文盲人口/15歲及以上人口的比重；城鎮(zhèn)化水平為城鎮(zhèn)人口/總?cè)丝诘谋戎亍?/p>

(二)兩階段最小二乘法模型建立(見(jiàn)表9)

表9變量解釋與來(lái)源

將政府衛(wèi)生支出效率影響因素的二階段最小二乘法模型設(shè)定為：

TFP=α+∑βi*Zt+μ

式中，α為常數(shù)項(xiàng)；Zt是影響政府衛(wèi)生支出TFP的諸多因素；βi是待估參數(shù)；μ為誤差項(xiàng)。

(三)兩階段最小二乘法模型結(jié)果與分析

Hausman檢驗(yàn)的結(jié)果表明，應(yīng)當(dāng)選擇固定效應(yīng)模型。本文使用了Panel 2sls的估計(jì)方法，并運(yùn)用Stata13.0軟件進(jìn)行計(jì)量分析，得到下面的結(jié)果：

ivregress 2sls y x1x2x3x4x5

Instrumental variables (2SLS) regression Number of obs=150

Wald chi2(5)=27.70

Prob>chi2=0.0000

R-squared=0.1559

Root MSE=0.05898

從表10可知：首先，政府衛(wèi)生支出TFP受財(cái)政分權(quán)的影響較大，財(cái)政分權(quán)程度與政府衛(wèi)生支出TPF同方向變化。也就是說(shuō)，如果一個(gè)地區(qū)的制度管理水平相對(duì)較高，財(cái)政分權(quán)促使地方政府能夠根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生支出的供求情況來(lái)合理安排支出，則將帶來(lái)政府衛(wèi)生支出TPF的上升。其原因可能是當(dāng)一個(gè)地方制度管理實(shí)力較強(qiáng)時(shí)，那個(gè)地區(qū)可能也有更好的管理投入到政府衛(wèi)生支出中的資金、資本、技術(shù)、人力等，從而可以提高政府衛(wèi)生支出效率。但是從P值上看，Z2，Z3，Z4并不顯著，原因有可能是這三個(gè)因素本身對(duì)于政府衛(wèi)生支出效率的影響就是很小的，還有一個(gè)原因就是本文只選擇了全要素生產(chǎn)率TFP，沒(méi)有考慮到純技術(shù)效率與規(guī)模效率，這也是以后將要完善的地方。最后，本文得出政府衛(wèi)生支出TFP與受教育水平也呈正方向變化，其中原因可能在于兩個(gè)方面：一是轄區(qū)居民教育水平和素質(zhì)的提高能夠?yàn)檎块T(mén)輸送更高素質(zhì)的職員；二是居民教育水平的提高能夠明顯地提升居民的文化素質(zhì)、社會(huì)活動(dòng)參與的熱情，進(jìn)而從更深層次要求轄區(qū)政府不斷提高行政水平和公共服務(wù)水平，以滿足其對(duì)政府效率更高質(zhì)量的需要。

表10影響中國(guó)政府衛(wèi)生支出的TPF因素

續(xù)表

六、結(jié)論及政策建議

(一)結(jié)論

靜態(tài)分析通過(guò)投入角度的BCC-VRS對(duì)2014年我國(guó)各省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出的分析發(fā)現(xiàn)2014年我國(guó)各省市區(qū)政府衛(wèi)生支出綜合技術(shù)效率較高，有些省份政府衛(wèi)生支出出現(xiàn)了規(guī)模報(bào)酬遞減的情況，表明我國(guó)政府衛(wèi)生支出規(guī)模已達(dá)到甚至有可能超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值，無(wú)效率的原因應(yīng)當(dāng)從其他方面來(lái)考慮。動(dòng)態(tài)分析通過(guò)投入角度的DEA-Malmquist指數(shù)方法分析了2009～2014年我國(guó)30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率、技術(shù)效率以及技術(shù)變化，得到的結(jié)論是絕大多數(shù)省市技術(shù)效率有效，但是全要素生產(chǎn)率都呈下降趨勢(shì)，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生全要素生產(chǎn)率下降的主要原因?yàn)榧夹g(shù)變化。即技術(shù)進(jìn)步過(guò)于緩慢，阻礙了全要素生產(chǎn)率的提高。然后對(duì)可能影響全要素生產(chǎn)率TFP的因素：財(cái)政分權(quán)、各省人均GDP、人口密度、受教育水平、城鎮(zhèn)化水平用兩階段最小二乘法進(jìn)行了分析，分析發(fā)現(xiàn)財(cái)政分權(quán)與受教育水平均與政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率呈正方向變化，其中財(cái)政分權(quán)這個(gè)影響因素作用較大，而其他因素各省人均GDP、人口密度、城鎮(zhèn)化水平在本文中對(duì)于政府衛(wèi)生支出TFP作用并不顯著。

(二)政策建議

1.改善我國(guó)政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展局部不均衡，需要繼續(xù)加大對(duì)中西部地區(qū)的投入力度，進(jìn)一步完善政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)。目前三甲級(jí)以上公立醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門(mén)可羅雀的問(wèn)題依舊存在，醫(yī)院區(qū)域分布依舊不均衡，醫(yī)患問(wèn)題依舊突出，衛(wèi)生技術(shù)人員水平參差不齊，看病難、看病貴的問(wèn)題依舊沒(méi)有得到有效解決。需要繼續(xù)調(diào)整政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，加大尤其是對(duì)農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，加大對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，力求減少人均衛(wèi)生支出，增大政府衛(wèi)生支出比重，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院的投入力度，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。

2.加大醫(yī)療衛(wèi)生科研投入。導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全要素生產(chǎn)率無(wú)效率的因素是技術(shù)變化，故需加大醫(yī)療衛(wèi)生科研投入，努力探索新技術(shù)，借鑒國(guó)外先進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生方面成果，力求找到更加合理有效的方法促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)技術(shù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)不僅技術(shù)效率有效，且全要素生產(chǎn)率也達(dá)到有效預(yù)期效果。

3.合理劃分財(cái)權(quán)與事權(quán)。根據(jù)已有結(jié)論發(fā)現(xiàn)，財(cái)政分權(quán)與政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率呈正方向變化且影響較大。但是現(xiàn)在各級(jí)政府財(cái)政壓力大，面臨各項(xiàng)政績(jī)考核壓力，導(dǎo)致有些政府注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展而忽略了民生需求方面的支出，故有必要更加合理地劃分政府的財(cái)權(quán)與事權(quán)，提高各級(jí)政府的財(cái)政管理水平，并建立相應(yīng)的與事權(quán)相匹配的財(cái)政管理制度，并向邊遠(yuǎn)地區(qū)和落后地區(qū)傾斜。

4.完善政府監(jiān)督機(jī)制。建立廉潔高效的政府監(jiān)督機(jī)制，真正落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政資金和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理力度，可以引用注冊(cè)會(huì)計(jì)師的設(shè)計(jì)披露和代理會(huì)計(jì)核算工作的做法，通過(guò)核定任務(wù)和收支的辦法進(jìn)行績(jī)效考核；擴(kuò)大監(jiān)督主體，比如社會(huì)公眾，他們是最直接的醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者和需求者；建立完善的預(yù)算監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公開(kāi)財(cái)務(wù)報(bào)告及審計(jì)報(bào)告，這些做法都能切實(shí)保障人民群眾的利益。

5.完善政府衛(wèi)生支出效率評(píng)價(jià)體系。首先，建立以產(chǎn)出為導(dǎo)向的政府衛(wèi)生支出效率評(píng)價(jià)體系，人民最關(guān)心的就是醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的效果，這與醫(yī)療衛(wèi)生的產(chǎn)出有直接關(guān)系；其次，將公共服務(wù)的提供水平納入政府的政績(jī)考核體系中，解決注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展而忽略民生需求的問(wèn)題；最后，鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與到效率評(píng)價(jià)體系指標(biāo)的制定中，用自己的切身實(shí)際提供合理的建議。

6.提高衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)水平。提高衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)水平，增強(qiáng)職業(yè)操守，繼續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度，使之掌握先進(jìn)診療技術(shù)，鍛煉嫻熟度，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診制度，吸引大醫(yī)院專家定期來(lái)社區(qū)坐診，力爭(zhēng)做到小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診，康復(fù)治療回社區(qū)。

1.方福前，張艷麗.中國(guó)農(nóng)業(yè)全要素生產(chǎn)率的變化及其影響因素分析——基于1991～2008年Malmquist指數(shù)方法.經(jīng)濟(jì)理論與經(jīng)濟(jì)管理，2010(9).

2.王寶順，劉京煥.中國(guó)地方公共衛(wèi)生財(cái)政支出效率研究——基于DEA-Malmquist指數(shù)的實(shí)證分析.經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯，2011(6).

3.王虎峰.論爭(zhēng)中的中國(guó)醫(yī)改——問(wèn)題、觀點(diǎn)和趨勢(shì).中共中央黨校學(xué)報(bào)，2008.

4.王虎峰.中國(guó)新醫(yī)改：政策框架、執(zhí)行及評(píng)估.中共中央黨校學(xué)報(bào)，2009.

5.王軍.發(fā)揮好財(cái)政職能作用服務(wù)好醫(yī)藥衛(wèi)生改革——醫(yī)改中財(cái)政經(jīng)濟(jì)政策的研究與思考.經(jīng)濟(jì)研究參考，2010.

6.魏權(quán)齡.評(píng)價(jià)相對(duì)有效性的DEA方法.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，1988.

7.楊伯堅(jiān). 2004～2008年中國(guó)財(cái)政農(nóng)業(yè)支出效率的實(shí)證分析——基于省際面板數(shù)據(jù)的DEA-TOBIT兩步法.財(cái)政研究，2012(3).

8.姚鳳民.財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)：國(guó)際比較與借鑒.財(cái)政研究，2006(8).

9.余振乾，余小方.地方財(cái)政科技支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及其實(shí)施.軟科學(xué)，2005(4).

10. Banker R.D. et al.，1984，Some Models for Estimating Technical and Scale Inefficiencies in Data Envelopment Analysis，Management Science，Vol.30:1078-1092.

11. Charnes A. et al.，1978，Measuring the efficiency of decision making units，European Journal of Operational Research，Vol.2:429-444.

12. Cooper W.W. et al.，2004，Handbook on Data Envelopment Analysis. Massaehusetts，USA: Kluwer Academic Publishers，4-7.

13. Fare R. et al.，2004，Environmental performance: an index number approach，Resource and Energy Economics，Vol. 26: 343-352.

14. Fare R. et al.，1994，Productivity developments in Swedish hospitals: A Malmquist output index approach. in: Charnes A. et al. Data Envelopment Analysis: Theory，Methodology and Applications，Boston: Kluwer，1994:253-272.