急性上尿路梗阻性腎衰治療分析

王智謀+陳惠新+沈劍鋒

【摘要】 目的：分析探討急性上尿路梗阻性腎衰的原因及治療方法。方法：回顧性分析2012-2015年筆者所在醫(yī)院收治的33例上尿路梗阻性腎衰患者的資料。其中結(jié)石導(dǎo)致的梗阻15例，結(jié)石組患者綜合使用膀胱鏡下逆行插管、輸尿管鏡碎石、體外震波碎石治療。晚期腫瘤導(dǎo)致的梗阻18例，腫瘤組患者分別采用膀胱鏡下逆行插管、彩超定位經(jīng)皮腎穿刺造瘺、開(kāi)放腎造瘺治療。結(jié)果： 33例患者均成功解除梗阻，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。術(shù)后第1天復(fù)查腎功能均得到不同程度改善。結(jié)石梗阻患者術(shù)后血肌酐為251～463 μmol/L，平均（276±67）μmol/L；腫瘤梗阻患者術(shù)后肌酐為348～1152 μmol/L，平均（575±283）μmol/L。兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：在臨床上尿路梗阻性腎衰患者的治療中，應(yīng)用膀胱鏡下逆行插管、輸尿管鏡碎石、體外震波碎石治療的效果顯著，及時(shí)有效解除梗阻是治療上尿路梗阻性急性腎衰的首選方法，這一研究對(duì)于臨床推廣應(yīng)用有重要參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 上尿路梗阻； 急性腎衰； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）08-0120-03

上尿路梗阻導(dǎo)致的腎后性腎功能衰竭是泌尿外科常見(jiàn)的急癥之一，多由于結(jié)石梗阻或者腫瘤病變引起，及時(shí)正確的診治對(duì)挽救腎功能至關(guān)重要[1]。本文通過(guò)回顧分析2012-2015年筆者所在醫(yī)院收治的33例上尿路梗阻性腎衰患者的臨床資料，探討上尿路梗阻性腎衰的臨床處理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共33例，男19例，女14例，年齡27～92歲。其中結(jié)石導(dǎo)致的梗阻15例，患者平均年齡（31.5±12.7）歲，就診時(shí)血肌酐為380～800 μmol/L，平均（457±116）μmol/L，入院時(shí)血紅蛋白及出凝血功能正常。晚期腫瘤導(dǎo)致的梗阻18例，患者平均年齡（51.5±17.2）歲，肌酐為420～1900 μmol/L，平均（648±375）μmol/L，入院前均存在程度不等的貧血，血紅蛋白在34～100 g/L，其中12例患者出現(xiàn)出凝血功能異常。原發(fā)病包括：雙側(cè)輸尿管結(jié)石15例（雙側(cè)上段結(jié)石8例，雙側(cè)中下段結(jié)石3例，一側(cè)上段另一側(cè)中、下段結(jié)石4例），晚期腫瘤壓迫致雙側(cè)輸尿管梗阻18例（婦科腫瘤4例，胃腸道腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移7例，膀胱腫瘤3例，前列腺癌2例，前列腺肉瘤1例，腹膜后脂肪肉瘤1例），孤立腎梗阻4例（腎腫瘤出血血塊梗阻1例，結(jié)石3例）。

1.2 方法

所有患者均行彩超、多層螺旋CT、MRI等檢查，明確診斷。超聲提示所有患者均有不同程度的腎臟積水，腎盂分離19～77 mm，平均（37.3±18.1）mm。

15例結(jié)石患者術(shù)前均行KUB檢查，12例于輸尿管行徑發(fā)現(xiàn)異常高密影，3例于輸尿管行徑未發(fā)現(xiàn)異常影像考慮為陰性結(jié)石。隨繼行膀胱鏡下雙/單側(cè)逆行插管。6例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者雙側(cè)插管于結(jié)石處受阻，急診入院手術(shù)：其中3例為雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，2例為輸尿管中下段結(jié)石，1例為右側(cè)輸尿管上段、左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，均一期行輸尿管鏡氣壓彈道碎石。4例僅單側(cè)插管通過(guò)，遂于該側(cè)留置雙“J”管引流，待腎功能改善后，插管失敗側(cè)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，置管側(cè)則行體外沖擊波碎石（ESWL）處理。2例雙側(cè)插管均通過(guò)，留置雙“J”管引流，擇期行ESWL。3例孤立腎結(jié)石患者：2例插管成功，留置雙“J”管引流，待腎功能改善后行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，1例置管失敗則急診行手術(shù)取石。

18例腫瘤患者中，有5例在膀胱鏡下逆行置管，其中3例順利插入雙“J”管，另2例置管不成功者在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿置管引流（積水明顯側(cè)）。另13例患者直接在彩超引導(dǎo)下行皮腎穿置管引流（積水明顯側(cè)），其中1例置管失敗，改穿另外一側(cè)后仍未獲成功，遂改開(kāi)放腎盂造瘺術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組33例患者在解除梗阻后均出現(xiàn)不同程度的多尿，最多者達(dá)8000 ml/d，術(shù)后第1天復(fù)查腎功能均得到不同程度改善，結(jié)石梗阻患者：術(shù)后血肌酐為251～463 μmol/L，平均（276±67）?mol/L；腫瘤梗阻患者：術(shù)后肌酐為348～1152 μmol/L，平均（575±283）?mol/L。兩者與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)石患者病情恢復(fù)理想，無(wú)尿漏、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。腫瘤患者病情暫時(shí)解除危險(xiǎn)，延緩病情快速進(jìn)展，在某種程度上延長(zhǎng)了患者的生存期，15例行彩超引導(dǎo)下穿刺置管患者無(wú)嚴(yán)重不可控制的出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性上尿路梗阻性腎衰屬泌尿外科危重癥，該病是上尿路梗阻引起的急性腎損害，可在幾小時(shí)至幾天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇衰退，以致不能維持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，從而引發(fā)高血鉀、代謝性酸中毒及一系列氮質(zhì)代謝物潴留引起的全身中毒癥狀[2]。結(jié)石及腫瘤病變是上尿路梗阻最常見(jiàn)的兩個(gè)病因，梗阻時(shí)間長(zhǎng)短、治療是否及時(shí)得當(dāng)與腎功能的恢復(fù)密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，36 h內(nèi)解除梗阻，腎功能有望完全恢復(fù)，而超過(guò)6周就很難恢復(fù)。因此及時(shí)解除梗阻，最大限度地保護(hù)腎功能是急性上尿路梗阻性腎衰的主要治療原則[3]。

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，晚期腫瘤患者的帶瘤生存期明顯延長(zhǎng)，在泌尿外科就診患者中，因腫瘤所致腎衰的比例呈逐漸上升趨勢(shì)，本組患者中腫瘤患者占54.5%（18/33），而在早期報(bào)道中腫瘤患者僅占29%（9/31）[2]。且晚期腫瘤患者的全身狀況差，常伴有多系統(tǒng)、多臟器功能受損，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性極差，對(duì)這類(lèi)患者不建議采用過(guò)多侵入性治療，可采用簡(jiǎn)單、損傷小、并發(fā)癥少且能有效解除梗阻的治療方法，上述腫瘤組患者采用膀胱鏡逆行插管成功3例，在彩超引導(dǎo)下以F8的細(xì)導(dǎo)管引流成功14例，1例穿刺失敗改開(kāi)放腎造瘺術(shù)，術(shù)后患者受損的腎功能均得到不同程度改善，且對(duì)患者損傷小，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。但是腫瘤組患者常伴有不同程度凝血功能的障礙，應(yīng)警惕引流術(shù)后持續(xù)的、不可控制的出血可能。

對(duì)于結(jié)石導(dǎo)致的上尿路梗阻性腎衰的治療，首先采用最簡(jiǎn)單的、創(chuàng)傷小的方法即膀胱鏡下逆行插管技術(shù)，盡早解除梗阻，恢復(fù)尿流通暢，有效防治感染，糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，待腎功能好轉(zhuǎn)后再擇期行體外震波碎石或輸尿管鏡碎石[6-8]。而對(duì)于插管失敗的患者，則傾向于一期處理雙側(cè)上尿路結(jié)石，解除結(jié)石梗阻，因?yàn)榛颊吣挲g多較年輕，一般營(yíng)養(yǎng)狀況尚可，病程短，對(duì)于手術(shù)的耐受力高，特別是近年來(lái)腔內(nèi)微創(chuàng)碎石技術(shù)廣泛開(kāi)展，技術(shù)水平不斷提高，為同期處理雙側(cè)上尿路結(jié)石提供了安全保障。而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)取石，因創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，應(yīng)用的比例越來(lái)越少。傳統(tǒng)的理論認(rèn)為，雙側(cè)上尿道結(jié)石應(yīng)根據(jù)結(jié)石停留部位及雙腎的功能情況分次處理，但有研究認(rèn)為，對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石患者，可以直接使用輸尿管鏡碎石，不僅創(chuàng)傷小，而且可以同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。對(duì)于雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，在患者尚未出現(xiàn)明顯生命體征變化，且無(wú)嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾等合并癥，也可以采用雙側(cè)輸尿管鏡碎石，或者行雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石，既可以一起解除雙側(cè)梗阻，改善腎功能，又避免患者遭受再次手術(shù)的痛苦，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是輸尿管鏡術(shù)中水流灌注可導(dǎo)致腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部反流，病原菌入血，可能出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以術(shù)前應(yīng)完善輔助檢查，明確有無(wú)尿路感染、膿腎存在，對(duì)于合并感染的患者，手術(shù)應(yīng)以解除梗阻為目的，不必強(qiáng)求處理結(jié)石，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

不管是何種病因?qū)е?，?duì)于這類(lèi)腎后性腎衰患者的圍手術(shù)期處理尤為關(guān)鍵，它與腎性因素引起的腎衰不同，不能輕易使用利尿劑，因?yàn)樗鼤?huì)使得腎盂內(nèi)的壓力進(jìn)一步升高，從而加重腎臟的損害。有研究認(rèn)為，濫用利尿藥物，會(huì)導(dǎo)致解除梗阻后的腎功能恢復(fù)延緩，甚至不能完全恢復(fù)。術(shù)前最重要的是嚴(yán)格控制入水量，并注意血鉀濃度。相關(guān)研究表明，梗阻時(shí)間和腎單位損害程度呈正相關(guān)，因此，處理此類(lèi)疾病最重要的是在最短時(shí)間內(nèi)解除梗阻、引流尿液、防治感染。

總之，由于此類(lèi)患者的特殊病理生理狀態(tài)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況，在及早解除梗阻的原則下，盡可能地選擇非開(kāi)放性手段，而且密切注意圍手術(shù)期的病情觀察與處理。

參考文獻(xiàn)

[1]元麗，陸毅.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療急性腎后性腎功能衰竭的辯證施護(hù)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（22）：149-150.

[2]趙明.孤立腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性腎衰竭的腔鏡微創(chuàng)治療[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（52）：386-387.

[3]鄧林艷.急性上尿路梗阻性腎衰竭患者的護(hù)理干預(yù)分析[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（7）：535-536.

[4]嚴(yán)超，齊桓，羅超，等.宮頸癌術(shù)后化療患者梗阻性腎功能衰竭臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（22）：3434-3435.

[5]阿里木·太來(lái)提，楊念龍，艾尼瓦爾·艾爾肯，等.雙J輸尿管支架管在上尿路梗阻中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（13）：142-143.

[6]劉思寬，李?lèi)?ài)華，陸鴻海，等.伴有上尿路梗阻的腺性膀胱炎的臨床特征[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（4）：339-341.

[7]王運(yùn)昌，張周龍，陳勝江，等.超聲引導(dǎo)PCN在治療盆腔惡性腫瘤致上尿路梗阻中的作用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（8）：730-732.

[8]王亞雙.關(guān)于急診治療急性上尿路梗阻性無(wú)尿的臨床護(hù)理對(duì)策分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，15（16）：230-231.

（收稿日期：2016-11-18）