分級(jí)診療的廈門“樣本”

編輯整理/本刊記者 黃柳

分級(jí)診療的廈門“樣本”

編輯整理/本刊記者 黃柳

作為“柔性改革的代表”“精細(xì)化管理的典型”，“廈門模式”的積極反饋給了推動(dòng)分級(jí)診療以堅(jiān)定力量。

李玲

王虎峰

洪豐穎

蔡建春

“在廈門，從2014年開(kāi)始探索、實(shí)踐分級(jí)診療以來(lái)，相關(guān)部門沒(méi)有采取任何強(qiáng)制措施引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，但2015年初至2016年中，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診量上升了45%～55%?！?016年11月27日，第十屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“以分級(jí)診療帶動(dòng)公立醫(yī)院改革——醫(yī)改‘廈門模式’專場(chǎng)”上，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰總結(jié)廈門分級(jí)診療模式為“柔性改革的代表”“精細(xì)化管理的典型”，其積極反饋給了推動(dòng)分級(jí)診療以堅(jiān)定力量。

廈門分級(jí)診療推進(jìn)過(guò)程

和全國(guó)許多區(qū)域一樣，廈門市也長(zhǎng)期面臨“區(qū)域醫(yī)療資源不足與分布不均”的現(xiàn)實(shí)難題?！皬B門市總共六個(gè)行政區(qū)，但大型三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在思明區(qū)，公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也主要在思明和湖里兩區(qū)，由此可見(jiàn)老百姓就醫(yī)的便捷程度并不高。”廈門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任洪豐穎首先介紹廈門做分級(jí)診療的背景與出發(fā)點(diǎn)。

具體推進(jìn)過(guò)程，洪豐穎介紹，從2008年到2011年是第一個(gè)時(shí)期，“成建制地把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療這部分隸屬于三級(jí)甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！彼瑫r(shí)坦陳，這個(gè)階段“成建制”有兩個(gè)缺陷：第一個(gè)缺陷就是把基層的“六位一體”分離了，第二個(gè)缺陷是大醫(yī)院在如何與基層進(jìn)行合作與保障方面并不擅長(zhǎng)。

2012年，廈門市開(kāi)始探索“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理；2013年深入至專科與全科“結(jié)對(duì)”（“1+1+x”），也稱作“三定”，即通過(guò)大醫(yī)院的?？贫啤⒍〞r(shí)間、定地點(diǎn)，幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提升；2014年廈門以慢性病防治為切入點(diǎn)創(chuàng)建“糖友網(wǎng)”，并正式形成“三師共管”的“廈門模式”亮點(diǎn)之一；2015年，慢病防控面擴(kuò)大，并探索出一套考核機(jī)制。

“三師”即專科醫(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師?！叭龓煿补堋眻F(tuán)隊(duì)服務(wù)模式為：?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與確定治療方案，并帶教、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、執(zhí)行治療方案，進(jìn)行病情日常監(jiān)測(cè)和雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師則側(cè)重于健康教育和患者的行為干預(yù)。

洪豐穎總結(jié)，“三師共管”不僅形成“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的服務(wù)模式，而且“上下聯(lián)動(dòng)”較好解決了患者的信任度問(wèn)題。

而上下之所以能積極聯(lián)動(dòng)，廈門市的確從體制機(jī)制上予以了促進(jìn)。分級(jí)診療推行困難，全國(guó)范圍內(nèi)都面臨這樣的問(wèn)題，就是上一級(jí)醫(yī)院“不愿意放，也放不下去”，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“接不住”。 洪豐穎分析，基層接不住主要有兩個(gè)原因：第一個(gè)原因就是它沒(méi)有積極性，根源在于收支兩條線的政策還沒(méi)有打破；第二個(gè)對(duì)老百姓來(lái)講，基層拿的藥和在大醫(yī)院拿的藥不一樣，所以患者不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診。

廈門如何解決？洪豐穎介紹：“在分級(jí)診療初期時(shí)基層能不能接得住，我們使用的是正面清單制，也就是給基層話語(yǔ)權(quán)，自己決定哪些患者在哪些情況下可以在基層治療；隨著基層服務(wù)能力的提升，我們慢慢地把正面清單再增加，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者能夠有一個(gè)適配原則的推進(jìn)?！?/p>

基層績(jī)效方面，廈門也打破了基層沒(méi)有績(jī)效的詬病，在財(cái)政投入增加的情況下，對(duì)醫(yī)療任務(wù)考核超額的部分給予獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)收支結(jié)余的95%可以用來(lái)做獎(jiǎng)金分配。“讓基層既有積極性，同時(shí)又有保障?！焙樨S穎同時(shí)介紹了廈門市出臺(tái)的其他助力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉措。

第一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算機(jī)制，原來(lái)醫(yī)保給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算是定點(diǎn)結(jié)算，現(xiàn)在實(shí)施的是即時(shí)結(jié)算。

第二是藥品，廈門基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用藥品和大醫(yī)院的藥品是打通的，尤其是醫(yī)保用藥。

第三，廈門從2013年3月1日開(kāi)始全面實(shí)施藥品零加成，對(duì)大醫(yī)院來(lái)講，常見(jiàn)病、多發(fā)病的救治以及龐大的門診量越來(lái)越成為負(fù)擔(dān)。

耿學(xué)斯

李學(xué)軍

唐國(guó)寶

林登科

龍頭三甲醫(yī)院現(xiàn)身說(shuō)法

作為廈門大學(xué)第一家附屬醫(yī)院、廈門四家三甲綜合醫(yī)院之一，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中山醫(yī)院”）院長(zhǎng)蔡建春的演講呈現(xiàn)了分級(jí)診療系列舉措下三甲醫(yī)院的角色轉(zhuǎn)型與突破。

如上文洪豐穎的介紹，2011年，中山醫(yī)院與五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共九處基層醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)構(gòu)筑了醫(yī)聯(lián)體，“最初是把醫(yī)療部分歸中山醫(yī)院管，其他的預(yù)防、保健、健康教育等五個(gè)方面的工作屬于區(qū)政府管，后來(lái)又統(tǒng)統(tǒng)歸到中山醫(yī)院來(lái)管?！辈探ù航榻B，此后醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部構(gòu)筑了功能完備、體量恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療體系，更好地發(fā)揮了各項(xiàng)功能。

“上下聯(lián)動(dòng)由最初的專項(xiàng)轉(zhuǎn)診、綠色通道，深入為門診進(jìn)一步細(xì)化，把門診的一部分號(hào)源包括專家號(hào)劃歸到社區(qū)，讓社區(qū)提前四天就可以通過(guò)各種渠道預(yù)約。此外，檢查、檢驗(yàn)的聯(lián)動(dòng)也進(jìn)一步跟上?！辈探ù哼M(jìn)一步披露數(shù)據(jù)，“2015年中山醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者3900多人次，由社區(qū)轉(zhuǎn)上來(lái)的是467人次；2015年普通門診量同比上年下降了15%，其中高血壓、糖尿病的普通門診量下降42.5%以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量提升了30%～50%，五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心九個(gè)點(diǎn)門診量均有不同程度提高。”

以慢病為切入點(diǎn)，在抓好慢病分級(jí)防治的基礎(chǔ)上擴(kuò)大分級(jí)診療病種也是廈門市分級(jí)診療推進(jìn)的重要邏輯。蔡建春介紹，中山醫(yī)院為此專門成立了“醫(yī)院分級(jí)診療專病中心防治委員會(huì)”，下設(shè)分級(jí)診療專病防治辦公室，同時(shí)建立了專病防治中心專家組團(tuán)隊(duì)，肩負(fù)起逐步擴(kuò)大分級(jí)診療病種的重任。

“從2015年4月起，我們醫(yī)院里面七個(gè)黨政領(lǐng)導(dǎo)都各掛職一個(gè)社區(qū)中心，還有我們醫(yī)生，名醫(yī)專家、?？漆t(yī)生到社區(qū)定點(diǎn)看門診，指導(dǎo)?？漆t(yī)生?！辈探ù罕硎荆壳?，社區(qū)的科室逐步細(xì)化，包含神經(jīng)內(nèi)科、老年科、干部科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、腎內(nèi)科、乳腺外科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科等專業(yè)，“這些專業(yè)均圍繞慢性病特征設(shè)置，配合指導(dǎo)的專科醫(yī)師和健康管理師‘三師’一起出診，同時(shí)發(fā)揮名醫(yī)、專家‘師帶徒’這樣的作用，弘揚(yáng)更大能量?！?/p>

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院社區(qū)部主任唐國(guó)寶也系統(tǒng)介紹了醫(yī)院在分級(jí)診療持續(xù)推進(jìn)中的舉措與變化。管理機(jī)構(gòu)方面，醫(yī)院于2015年初完成社區(qū)部與分診辦的合并，每周在院辦會(huì)上匯報(bào)；2016年，醫(yī)院新增肺癌、慢性前列腺疾病兩個(gè)慢性病分級(jí)診療病種，并在社區(qū)完成診療中心掛牌；腦卒中、慢性腎臟疾病兩個(gè)病種很快也將納為分級(jí)診療病種。2016年初至9月30日，醫(yī)院專家下社區(qū)達(dá)2765人次。

隨著廈門市取消對(duì)三級(jí)醫(yī)院的門診補(bǔ)貼，探索推行差別化的財(cái)政分類補(bǔ)助政策，從2015年7月1日起，政府放開(kāi)社區(qū)用藥目錄，允許使用國(guó)家基本藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄藥品。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同時(shí)增加醫(yī)院自制制劑在社區(qū)使用，方便群眾就診。醫(yī)院藥占比由2015年的31.47% 銳減至2016年上半年的27.86%。

“促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院人事崗位制度及內(nèi)部分配績(jī)效的改革，即用創(chuàng)新醫(yī)療的社會(huì)績(jī)效管理代替?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)院績(jī)效管理?！碧茋?guó)寶突出強(qiáng)調(diào)此為分級(jí)診療于三級(jí)醫(yī)院的挑戰(zhàn)之一。

三甲醫(yī)院科主任：分級(jí)診療為學(xué)科發(fā)展迎來(lái)契機(jī)

以蔡建春為代表的廈門市三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)們對(duì)分級(jí)診療的積極樂(lè)觀可見(jiàn)一斑，那么，科室科主任層面的動(dòng)力如何呢？

“我走到全國(guó)各地，同行都會(huì)問(wèn)，廈門搞分級(jí)診療，你這個(gè)科現(xiàn)在怎么過(guò)？”李學(xué)軍介紹自己的職位——廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科主任。

以前狀態(tài)如何？李學(xué)軍舉例，2015年初，科室一天的門診量是514人次，其中專家門診為189人次（包含56人次單純?yōu)殚_(kāi)藥），普通門診為325人次（包含181人次單純?yōu)殚_(kāi)藥），“復(fù)診和開(kāi)藥比例大，藥占比也很高。”住院患者的病種結(jié)構(gòu)方面，糖尿病占70%多，甲狀腺占15%，兩者相加接近90%。對(duì)比上海瑞金醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院同類數(shù)據(jù)為20%～40%，李學(xué)軍坦言，“這兩個(gè)病種纏住了我們的手腳，讓學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)乏力?！彼唧w介紹，作為廈門大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，科室本應(yīng)承擔(dān)的教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)方面的任務(wù)均因病種結(jié)構(gòu)不合理、門診投入人力多而落實(shí)不到位。

隨著分級(jí)診療的持續(xù)推進(jìn)，李學(xué)軍所在科室的病床周轉(zhuǎn)率明顯提升，“以前月均出院人次在150左右，現(xiàn)在提升到了200；其他醫(yī)療數(shù)據(jù)也趨于優(yōu)化?！蹦壳袄顚W(xué)軍正帶領(lǐng)科室朝著以下具體目標(biāo)持續(xù)邁進(jìn)：引進(jìn)和發(fā)展學(xué)科的核心技術(shù)；主導(dǎo)對(duì)糖尿病實(shí)行全程管理；培養(yǎng)亞?？茖W(xué)術(shù)帶頭人及培育亞?？疲恢匾暯虒W(xué)和規(guī)培對(duì)人才和學(xué)科成長(zhǎng)的作用。

同時(shí)，李學(xué)軍站在理論的高度深刻回應(yīng)了面對(duì)分級(jí)診療首當(dāng)其沖“患者數(shù)量減少”的問(wèn)題。他介紹，當(dāng)前中國(guó)糖尿病診治的現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低，綜合達(dá)標(biāo)率為5.6%。但事實(shí)上，糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)11.6%，只是所謂的糖尿病患者里面只有3.5%是經(jīng)醫(yī)生診斷的?！翱梢灶A(yù)見(jiàn)，糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期，從理論上講有源源不斷的患者需要醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)，去治療，去控制。如果糖尿病沒(méi)能很好地予以專業(yè)化管理，其所帶來(lái)的心腦血管疾病和身心疾病會(huì)是雪崩式的一個(gè)爆發(fā)，這樣就會(huì)導(dǎo)致非傳染性疾病的大流行?！?/p>

中醫(yī)、中醫(yī)院扮演重要角色

2016年8月在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記提出的新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針中，首次強(qiáng)調(diào)“中西醫(yī)并重”。擁有“治未病”先天優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)，理應(yīng)在全方位、全周期維護(hù)健康方面扮演重要角色。第十屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上，廈門市中醫(yī)院院長(zhǎng)耿學(xué)斯介紹，廈門特色的“三師共管”中，“健康管理師的主要來(lái)源就是中醫(yī)”。他還系統(tǒng)介紹了廈門市中醫(yī)院同時(shí)作為三甲醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院在分級(jí)診療中的定位與職責(zé)。

廈門市中醫(yī)院下轄四個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，轄區(qū)的服務(wù)人口有85.63萬(wàn)人，約為廈門全島人口的1/3；醫(yī)院管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)師占比較大，中醫(yī)師占到總醫(yī)師數(shù)的53%。

除了與其他三級(jí)醫(yī)院類似，由管理團(tuán)隊(duì)成員分別主管各社區(qū)外，醫(yī)院還成立了分級(jí)診療工作辦公室，醫(yī)務(wù)科在其中發(fā)揮重要作用，“為的是銜接和協(xié)調(diào)全院醫(yī)務(wù)人員的工作分布”。

此外，為凸顯特色與定位，廈門市中醫(yī)院從體質(zhì)辨識(shí)為患者進(jìn)行個(gè)性化的診療、組織中醫(yī)專家進(jìn)社區(qū)坐診、在社區(qū)廣泛應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)、強(qiáng)化名老中醫(yī)帶教、提高整體醫(yī)務(wù)人員水平等幾方面聯(lián)動(dòng)基層。耿學(xué)斯介紹，包括廈門市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊叔禹在內(nèi)的許多中醫(yī)專家都在社區(qū)帶教。除名老中醫(yī)門診帶教以外，廈門市對(duì)跟學(xué)的中醫(yī)醫(yī)生同時(shí)有科學(xué)的考評(píng)，按照《福建省基層中醫(yī)藥專家司帶教工作的實(shí)施方案》，設(shè)置具體要求，比如說(shuō)每周跟指導(dǎo)老師的臨床和實(shí)際操作時(shí)間不能少于一個(gè)工作日，同時(shí)跟師學(xué)習(xí)每年不少于150個(gè)工作日，每年獨(dú)立臨床的實(shí)踐不少于250個(gè)工作日，屆時(shí)還需要提交畢業(yè)論文。

耿學(xué)斯最后拋出亮眼的數(shù)據(jù)，分級(jí)診療實(shí)施以后，廈門市中醫(yī)院門診量下降了73084人次，但四個(gè)社區(qū)門診量增加了124066人次。同時(shí)四個(gè)社區(qū)的中醫(yī)藥處方量使用率在逐步提高，2014年同比上年增加了51%，2016年截至10月份處方量已突破2萬(wàn)張。

基層聲音：三師共管 五大優(yōu)勢(shì)

廈門市海滄石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)11個(gè)自然村及居委會(huì)，服務(wù)人口13.3萬(wàn)人，2014年在海滄區(qū)政府的支持下通過(guò)柔性引進(jìn)，擴(kuò)充編制，退休返聘等方式，中心吸引了一批博士、碩士等高水平人才來(lái)中心工作，與此同時(shí)，中心在編人數(shù)提升到86人。

廈門市海滄石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任林登科在院長(zhǎng)年會(huì)上介紹，相比從前，廈門分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診更加責(zé)任到人，如遇患者病情變化即由三師團(tuán)隊(duì)中的全科醫(yī)生直接告知專科醫(yī)生，為患者預(yù)約轉(zhuǎn)診。

績(jī)效改革調(diào)動(dòng)了基層積極性，中心將結(jié)余營(yíng)收按照市級(jí)績(jī)效考核成績(jī)得分為依據(jù)，給中心職工發(fā)放增量績(jī)效，在分級(jí)診療政策紅利下，由過(guò)去人均1萬(wàn)元逐步提升到上不封頂。

服務(wù)創(chuàng)新一系列措施得以落實(shí)：針對(duì)轄區(qū)居民，定期由健康管理師發(fā)放免費(fèi)服務(wù)券，通過(guò)門診、入戶、電話隨訪等方式，定期跟蹤患者身體狀況，給予健康保健指導(dǎo)；借鑒健康俱樂(lè)部工作經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮自我管理小組作用。將“高友網(wǎng)”“糖友網(wǎng)”的入網(wǎng)者按就近、自愿原則組建或加入自我管理小組，定期開(kāi)展形式多樣、內(nèi)容豐富的小組活動(dòng)，樹(shù)立會(huì)員“健康是自己的”的意識(shí)，提高患者自我健康管理技能。

與此同時(shí)，中心正探索開(kāi)展家庭病床，上門服務(wù)、居家養(yǎng)老等服務(wù)。林登科總結(jié)，看病更方便、溝通更及時(shí)、管理更精細(xì)、轉(zhuǎn)診更暢通、醫(yī)療負(fù)擔(dān)更低等五方面構(gòu)成了三師共管的明顯優(yōu)勢(shì)。

專家詮釋廈門模式“更深刻意義”

作為點(diǎn)評(píng)嘉賓，北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲談到了奧巴馬醫(yī)改影響美國(guó)政治進(jìn)程，古巴以健康為目標(biāo)將患者留在社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生制度受世界公認(rèn)，并從國(guó)際醫(yī)衛(wèi)體制改革背景出發(fā)強(qiáng)調(diào)廈門分級(jí)診療探索與實(shí)踐，“有著更深刻的意義?！?/p>

她分析，廈門模式把握了兩個(gè)重點(diǎn)：首先是政府主導(dǎo)下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制下運(yùn)行，環(huán)環(huán)相扣，保證了效率；其次是引入健康管理師，實(shí)現(xiàn)了低成本的運(yùn)行。她期待廈門及其他先行先試地區(qū)圍繞“全生命周期的健康保障”，將區(qū)域內(nèi)人均費(fèi)用測(cè)算出來(lái)，然后將總額打包支付給功能健全、上下銜接的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體可以將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余留存，但需接受政府以健康維護(hù)為導(dǎo)向的績(jī)效考核。

作為“廈門模式”的資深調(diào)研專家與設(shè)計(jì)參與者，王虎峰教授期待廈門下一步可以為全國(guó)提供分級(jí)診療改革實(shí)踐及其監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系樣板，同時(shí)他介紹廈門模式的成功探索已吸引國(guó)際關(guān)注，世界衛(wèi)生組織（WHO）正跟進(jìn)調(diào)研。