織密質(zhì)量“防火網(wǎng)”擰緊醫(yī)患“安全閥”

編輯整理/本刊記者 郭瀟雅

織密質(zhì)量“防火網(wǎng)”擰緊醫(yī)患“安全閥”

編輯整理/本刊記者 郭瀟雅

只有從醫(yī)療全要素確保醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

劉遠立

王晨

溫浩

陳爾真

隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求發(fā)生變化，醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的意義更加凸顯。為此，國家衛(wèi)生計生委繼2013年全面發(fā)布“安全用藥十大指南”后，又于不久前倡議成立了中國患者安全聯(lián)盟，旨在進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

基于多重政策訴求，作為醫(yī)院院長，究竟該如何從全要素視角，系統(tǒng)建立簡潔、高效、環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)療安全與醫(yī)療風險管控體系？

2016年11月27日上午，第十屆中國醫(yī)院院長年會開設(shè)“夢想改變醫(yī)療：全要素構(gòu)建醫(yī)患‘安全閥’分論壇，邀請北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立、BD大中華區(qū)公共事務(wù)及傳播部總監(jiān)韋春艷、北京天壇醫(yī)院院長王晨、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長溫浩、上海瑞金醫(yī)院副院長陳爾真、武漢大學人民醫(yī)院副院長萬軍、HIMSS首席顧問兼大中華區(qū)咨詢主任劉繼蘭、錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長胡占升、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長盧朝升9位嘉賓，與聽眾分享了他們的經(jīng)驗與心得。

劉遠立：醫(yī)療生態(tài)變化的新挑戰(zhàn)

美國研究表明，每年由于醫(yī)療差錯，造成20萬～40萬人死亡，醫(yī)療致死率在0.5%至1.1%之間。如果按照此數(shù)據(jù)推算，我國由于醫(yī)療事故造成的患者不必要死亡人數(shù)，將有可能每年在100萬～200萬人之間。因而醫(yī)療行業(yè)被評為最危險的行業(yè)。

2016年年初，受國家衛(wèi)生計生委的委托，北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院完成了一項第三方醫(yī)療服務(wù)調(diào)查評估，覆蓋31個省、直轄市、自治區(qū)以及新疆建設(shè)兵團的136家醫(yī)院，受訪人數(shù)將近8萬人。

調(diào)查結(jié)果主要有三個方面：一是醫(yī)護人員的生存狀況比想象中要惡劣得多，高達80%的醫(yī)生認為現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)沒有體現(xiàn)其價值，87%的醫(yī)生對目前執(zhí)業(yè)安全、薪酬待遇、工作強度等方面極不滿意；二是患者滿意度主要來自醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度；三是醫(yī)護人員的滿意度直接影響到患者的滿意度。

社會責任重、服務(wù)內(nèi)容廣、工作負荷大、職業(yè)風險高、成才周期長和知識更新快是醫(yī)務(wù)人員的六個特點。對于醫(yī)院管理者，要關(guān)懷善待醫(yī)務(wù)人員，為其創(chuàng)造寬松舒適的工作環(huán)境；而對于醫(yī)務(wù)人員，不僅要治病救人，在技術(shù)上做到精益求精，還要關(guān)懷呵護患者，在為患者服務(wù)方面做到無微不至。

基于此，醫(yī)務(wù)人員要堅持四項基本原則：一是掌握特殊的知識技能并持續(xù)改進；二是建立有效的行業(yè)自治并不斷改善；三是保護合理的患者利益，并始終不渝；四是推動公益活動，并身體力行。只有努力踐行這四項涵蓋專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的基本原則，其醫(yī)療服務(wù)水平才能得以提高。

萬軍

劉繼蘭

胡占升

盧朝升

王晨：云時代醫(yī)療行為的變革

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的云時代已經(jīng)到來，它對醫(yī)療行業(yè)的變革體現(xiàn)在六個方面：一是通過大數(shù)據(jù)、基因測序、個性化醫(yī)療來改變健康管理方式；二是更新就醫(yī)方式，重構(gòu)線上和線下就醫(yī)流程；三是利用遠程醫(yī)療的手段，改善就醫(yī)體驗；四是通過移動端和電子商務(wù)，重構(gòu)購藥方式；五是通過簽約家庭醫(yī)院和專家團隊，重構(gòu)醫(yī)患生態(tài)；六是利用醫(yī)務(wù)人員的碎片時間，通過手機APP來進行醫(yī)學培訓。

云時代對于醫(yī)療行為的變革，無疑將提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)患關(guān)系。對此，醫(yī)院管理者要以開放的胸懷、包容的態(tài)度、共享的思維、安全可控的技術(shù)迎接這場變革，跟進創(chuàng)新理念，選擇正確的合作伙伴，招聘高素質(zhì)復(fù)合型人才，在分級診療、績效考核、慢病管理、急救整合、云醫(yī)院建設(shè)和大數(shù)據(jù)收集等方面，開展一場比拼技術(shù)實力，并與時間賽跑的游戲。

值得注意的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也有著不小的隱患。首先表現(xiàn)在診療、法責、場所、物價、醫(yī)保、質(zhì)控、準入、監(jiān)管等方面的政策法規(guī)尚不明朗；其次是我國在傳感標準、望觸叩聽、傳輸能力、隱私安全等方面，技術(shù)手段還有差距；再次是行業(yè)發(fā)展遇到瓶頸，表現(xiàn)在復(fù)合型人才缺乏、行業(yè)規(guī)范缺乏與內(nèi)外封閉、標準數(shù)據(jù)單元不足、信息孤島等方面；最后是盈利模式缺乏創(chuàng)新，難以達到醫(yī)院、醫(yī)生、患者、政府多方共贏。

目前，北京天壇醫(yī)院已經(jīng)開展了“虛擬現(xiàn)實技術(shù)”“腦機接口技術(shù)”“外骨骼技術(shù)”等云技術(shù)在卒中后腦可塑性和功能重建中的應(yīng)用價值和適宜推廣研究，未來將重點關(guān)注醫(yī)療機器人、智能醫(yī)學影像判讀、智能康復(fù)、人工智能診斷、人工智能治療決策等云計算潛在領(lǐng)域。

溫浩：七步提升醫(yī)療質(zhì)量

面對醫(yī)療生態(tài)環(huán)境變化的挑戰(zhàn)，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院從七個方面提高服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系的“安全閥”。

一是引入國際標準，提升醫(yī)院管理水平。醫(yī)院先后通過了AAALAC認證、ISO15189認證、JCI認證、HIMSS認證，整體管理水平提升了一個檔次。

二是完善質(zhì)量管理體系，推進質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)院建立了質(zhì)量與安全管理委員會，下設(shè)標準化管理辦公室。鼓勵全員參與質(zhì)量改進項目，要求每科每年至少開展一項質(zhì)量改進項目，2015年全院共改進124項。

三是提升學科實力，保障醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院重視人才隊伍建設(shè)，打造優(yōu)勢重點學科。目前醫(yī)院擁有七個國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，43個自治區(qū)臨床重點?？平ㄔO(shè)項目。同時，整合優(yōu)勢資源，強化中心管理，先后建成19個院內(nèi)中心，向研究型醫(yī)院邁進。

四是建設(shè)智慧醫(yī)院，提升精細化管理。醫(yī)院以電子病歷為核心，進行全流程質(zhì)控。以數(shù)據(jù)交互平臺為樞紐，構(gòu)建了臨床信息平臺、分析決策平臺、運營管理平臺等信息系統(tǒng)。

五是強化安全文化，構(gòu)建患者安全長效機制。安全文化包括自由發(fā)表意見、個人心理安全、團隊氛圍、溝通合作等七個方面。在安全文化基礎(chǔ)上，建立了不良事件上報制度，2015年，共上報7121例患者不良事件。

六是強化資質(zhì)管理，確保技術(shù)安全。嚴格授權(quán)考核，以“個人申請—科室授權(quán)考核小組考核—醫(yī)務(wù)部審核”的形式，將醫(yī)生考核結(jié)果納入個人檔案，規(guī)范診療行為。

七是開展專項推進，實施專項管理。例如，醫(yī)院開展臨床路徑推廣專項活動，規(guī)范診療行為。據(jù)統(tǒng)計，2016年上半年，臨床路徑病種數(shù)241種，入徑病例24628例，入徑率達91.39%，完成率達91.39%，覆蓋率達31.96%。

陳爾真：多管齊下防控院感

每年，全世界數(shù)百萬名患者在接受疾病治療的同時發(fā)生感染，對于任何一家醫(yī)院來說，院感控制都是極為重要的工作。目前，院感發(fā)生率在國際上為5%～10%，上海瑞金醫(yī)院近年來多措并舉嚴防院感，使院感發(fā)生率僅為1.88%。

首先，瑞金醫(yī)院從醫(yī)療流程到環(huán)境布局，全方位實施對院感的管控。醫(yī)院制定了相關(guān)制度，常規(guī)地監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)生率，如呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染、切口感染等，對重點部門重點監(jiān)測。一旦有異常波動，相關(guān)人員要及時查找原因，并給出控制措施。

其次，瑞金醫(yī)院已連續(xù)十年開展院感培訓活動，提高全院所有人員對院感防控的依從性。培訓活動每年都設(shè)置不同的主題，培訓人員包括醫(yī)務(wù)人員、管理人員、行政人員、后勤人員，以及庫工、臨時工、患者和患者家屬，在培訓方面做到了人員全覆蓋。培訓過后，醫(yī)院會對學員進行考核。

再次，瑞金醫(yī)院強化院感信息化管理。例如，醫(yī)院研發(fā)了微生物檢測APP，通過手機APP，醫(yī)務(wù)人員可以清楚地看到細菌樣本報送數(shù)量、陽性病原菌的種類、病菌耐藥性情況等數(shù)據(jù)資料，從而指導醫(yī)務(wù)人員的臨床行為。

此外，醫(yī)院重視院感宣傳，每年都開展宣傳周活動，該活動包括小講座、有獎問答、播放視頻、海報展示、發(fā)放學習資料等內(nèi)容，形成濃厚的輿論氛圍。

2016年，瑞金醫(yī)院建立了院感控制專員制度，為每個病區(qū)配置了一名醫(yī)生、一名護士和一名社工，作為院感控制專員。院感專員享受額外的年終獎勵和績效點數(shù)，并優(yōu)先晉升，優(yōu)先參加國外培訓和學術(shù)會議。該制度進一步前移了院感防控的關(guān)口，極大地降低了院感發(fā)生率。

萬軍：開啟全面授權(quán)管理

武漢大學人民醫(yī)院將嚴格依法依規(guī)執(zhí)業(yè)、避免診療行為的隨意性、避免診療行為的局限性、提高醫(yī)療質(zhì)控的可操作性作為落實患者安全目標的四個要素，建立了全面授權(quán)管理體系，以自然年度為單位，通過積分審查制度，對醫(yī)師的處方權(quán)、手術(shù)權(quán)、特殊技術(shù)處置權(quán)、醫(yī)學報告權(quán)等權(quán)限進行動態(tài)授權(quán)和統(tǒng)一管理，取得了良好的效果。

處方權(quán)分為基本處方權(quán)和特別處方權(quán)，前者是醫(yī)生在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)對患者進行檢查、診斷并作基本處置的權(quán)利；后者包括毒麻藥品、第一類精神藥品處方權(quán)、抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院每年更新離退休、返聘、延聘醫(yī)生的處方權(quán)，并根據(jù)《授權(quán)管理年審扣分標準》，對醫(yī)生執(zhí)業(yè)中是否存在違規(guī)行為進行審查。

手術(shù)權(quán)根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱、臨床工作年限和實際手術(shù)操作能力三個要素進行考核授權(quán)，遵照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》，依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度，將手術(shù)分為四級，進行不同的權(quán)限審批。

特殊技術(shù)處置權(quán)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師對患者實施有創(chuàng)、高風險檢查、治療的權(quán)利，范圍包括麻醉診療項目、活組織檢查、血液（或腹膜）透析相關(guān)操作、內(nèi)窺鏡活組織檢查、碘125粒子植入治療、準分子激光治療等項目，授予流程為學科組織考評—科主任審核—提出分級授權(quán)建議—提交醫(yī)療部—委員會審核。

醫(yī)學報告權(quán)是醫(yī)生對通過相應(yīng)的檢查手段獲得的影像、圖形及其他數(shù)據(jù)進行分析判斷，并作出診斷的權(quán)利，分為普通報告權(quán)、變更/補充報告權(quán)、會診報告權(quán)三個等級，報告范圍包括診查報告、介入檢查報告、細胞學報告、各類心電圖、傾斜試驗等。

除醫(yī)生授權(quán)外，武漢大學人民醫(yī)院建立了護士授權(quán)、藥師授權(quán)、技師授權(quán)等管理體系，保障了醫(yī)療安全，醫(yī)患糾紛率逐年下降。

劉繼蘭：JCI助推質(zhì)量進階

每個醫(yī)療機構(gòu)都有很多規(guī)章制度，制度寫得很漂亮，印刷裝訂得也很好。可是，當管理者問醫(yī)務(wù)人員根據(jù)某項制度，什么時候該由誰做什么事情時，經(jīng)常是說法不一。這種情況一方面是由于員工對制度的不了解，另一方面是不同的部門用不同的制度來規(guī)定同一個醫(yī)療流程。

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的附屬機構(gòu)。JCI由醫(yī)療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，JCI是全世界公認的醫(yī)療服務(wù)標準，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。通過JCI評審，可以建立一套標準的制度流程，助推醫(yī)療質(zhì)量進階。

JCI認證是一個以風險控制為核心的嚴謹評價體系，JCI的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到的標準。JCI以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)進行持續(xù)不斷的質(zhì)量改進。JCI標準涵蓋368個標準（其中200個核心標準，168個非核心標準），每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項。

JCI對于醫(yī)院所帶來的，不只是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量以及患者安全的提高，醫(yī)院的核心競爭力也將得到全面的提升。JCI認證過程使醫(yī)院創(chuàng)建出患者安全與質(zhì)量提升的文化，營造出團隊協(xié)作的一種氛圍，使醫(yī)院管理者、醫(yī)生、醫(yī)技和護理人員各盡其責，群策群力，加速醫(yī)院全面發(fā)展，做大做強醫(yī)療品牌。

胡占升：HROs模式的醫(yī)療應(yīng)用

高可靠性組織 (high reliability organizations，HROs)是指企業(yè)內(nèi)部有效的管理機制與安全預(yù)警機制，即應(yīng)用人類行為科學理論來計劃、組織、調(diào)配、領(lǐng)導和控制人類行為過程，以提高安全性和可靠性的組織。

HROs從組織本身的角度來思考組織的事故發(fā)生率及安全管理問題，該模式在醫(yī)院管理中作用表現(xiàn)在主動監(jiān)管、制定統(tǒng)一標準、將正規(guī)程序與強有力的應(yīng)急方案相結(jié)合等方面，該模式可以有力地促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高。

HROs模式在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的應(yīng)用表現(xiàn)在以下四個方面：一是院領(lǐng)導積極參與醫(yī)院安全的管理，了解一線的實際需求，監(jiān)督安全文化的建立和維護；二是醫(yī)院實施集中管理的培訓與認證，培訓考試成績納入績效考核；三是建立院、科兩級醫(yī)療安全目標責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負責；四是建立安全監(jiān)控管理系統(tǒng)，除了定期檢查外，利用數(shù)據(jù)分析、風險預(yù)警機制，不斷向精細化、準確化方向前進，消除潛伏在日常工作中的風險因素。

經(jīng)過實踐，HROs模式有力促進了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高，有效降低醫(yī)院投訴率，患者與員工滿意度均顯著提升，提高了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，規(guī)范了醫(yī)療行為，為醫(yī)院帶來了良好的社會聲譽，最終提高了醫(yī)院整體效益。

盧朝升：智慧醫(yī)院提高服務(wù)水平

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院以加強質(zhì)量與安全進行內(nèi)涵建設(shè)，全面提升服務(wù)品質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、社會效益、運轉(zhuǎn)效率，在信息化建設(shè)方面一直走在全國前列。

醫(yī)院取消掛號制，采取預(yù)約制。在預(yù)約方式上，醫(yī)院開通了支付寶、APP、微信、網(wǎng)站等多渠道預(yù)約方式。在醫(yī)療費用結(jié)算方式上，醫(yī)院采取護士站結(jié)算、自助機結(jié)算、診間結(jié)算，使患者約30分鐘就能完成門診就診流程，有效解決“看病煩”的問題。

醫(yī)院開發(fā)智能化危急值報告管理系統(tǒng)，優(yōu)化報告流程；設(shè)計開發(fā)“技術(shù)準入管理系統(tǒng)”嚴格醫(yī)療技術(shù)準入管理，避免“大醫(yī)生開小刀、小醫(yī)生開大刀”；醫(yī)院自主開發(fā)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)（NIMIS），通過信息化對醫(yī)療操作中的院感行為進行過程管理，并獲得院感相關(guān)的全面數(shù)據(jù)，分析存在的院感隱患，及時采取個性化方案予以解決。

此外，醫(yī)院還建立了電子病例系統(tǒng)、數(shù)字化護理工作站、藥庫管理系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、影像系統(tǒng)等信息系統(tǒng)，各系統(tǒng)自動連接醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測平臺（HQMS），在提高工作效率的同時，保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

近年來，醫(yī)院先后榮獲全國醫(yī)改創(chuàng)新管理獎、奇璞獎、全國首家醫(yī)患友好度示范醫(yī)院、中國醫(yī)院協(xié)會科技創(chuàng)新獎二等獎、改善服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院、優(yōu)質(zhì)服務(wù)崗等獎項。