肝門部膽管癌患者的MRI及CT影像表現(xiàn)及診斷價(jià)值

四川省中西結(jié)合醫(yī)院放射科(四川 成都 610041)

周禮平 陳 馨 蔣曉蘭

肝門部膽管癌患者的MRI及CT影像表現(xiàn)及診斷價(jià)值

四川省中西結(jié)合醫(yī)院放射科(四川 成都 610041)

周禮平 陳 馨 蔣曉蘭

目的觀察肝門部膽管癌患者的MRI及CT影像表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法回顧性分析2013年3月-2015年2月我院腫瘤外科收治的30例肝門部膽管癌患者臨床資料，對(duì)所有病例患者手術(shù)病理肝門部膽管癌的MRI及CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析并比較，探討兩種檢測(cè)方法的診斷價(jià)值。結(jié)果MRI及CT平掃對(duì)病灶顯示率分別為100.00%、60.00%，而對(duì)肝門部膽管癌的定位準(zhǔn)確率分別為100.00%、90.00%；同時(shí)30例肝門部膽管癌MRI及CT均表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張。結(jié)論MRI及CT均是肝門部膽管癌的有效診斷方法，而MRI在顯示肝門部膽管癌病灶位置、腫塊大小、范圍、門靜脈侵犯等方面較CT具有更顯著的優(yōu)勢(shì)，MRI對(duì)肝門部膽管癌有更高診斷價(jià)值。

肝門部膽管癌；MRI；CT影像；診斷

膽管癌是臨床腫瘤外科常見多發(fā)病，是一種起源于膽管上皮細(xì)胞惡性腫瘤，男性多于女性，膽管癌可發(fā)生于膽道的任何一部位，其中以肝門部膽管癌發(fā)病率最高，目前對(duì)其病機(jī)尚不明確，加之其惡性程度高，早期對(duì)其診斷較難，且手術(shù)切除率很低，存在較高病死率[1-2]。由于肝門部膽管癌有特殊解剖結(jié)構(gòu)，且周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，根治性切除困難，預(yù)后效果差，臨床中有必要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，為其治療提供理論依據(jù)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其中肝臟MRI及CT是臨床中重要的影像學(xué)診斷方法[3]。而術(shù)前選取合適的影像學(xué)檢查方法對(duì)疾病早期診斷、術(shù)前評(píng)估其有效切除率及治療方案的選取具有重大的臨床意義。為此回顧性分析2013年3月～2015年2月我院腫瘤外科收治的50例肝門部膽管癌患者手術(shù)病理肝門部膽管癌的MRI及CT影像學(xué)臨床資料，并進(jìn)行分析比較，旨在探討準(zhǔn)確的肝門部膽管癌的診斷方法，為其科學(xué)合理治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回歸性分析2013年3月～2015年2月我院腫瘤外科收治的30例明確診斷為肝門部膽管癌患者臨床資料，并收集所有分析對(duì)象的MRI及CT圖像資料，其中男20例，女10例，年齡36～72歲，平均年齡(54.01±0.12)歲，臨床表現(xiàn)：尿黃、皮膚及鞏膜黃染10例，上腹部脹痛或隱痛不適12例，皮膚瘙癢、大便呈陶土色、低熱、消瘦17例，病程4d～3個(gè)月不等。

1.2 檢查方法 所有病例患者均行MRI平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及CT平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和磁共振胰膽管造影檢查，其中MRI及CT檢查應(yīng)間隔6d左右。

1.2.1 CT檢查：螺旋CT(GE公司，optimaCT660)對(duì)患者行上腹部掃描，掃描層厚5mm，所有患者均行平掃及三期增強(qiáng)掃描，以非離子型對(duì)比劑碘海醇為對(duì)比劑，注射速率為3.5ml/s，注射總量約為90ml，于注射開始后后30s、60s、180s行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲掃描，將原始數(shù)據(jù)分別行多平面重建、容積重建及最大密度投影三維重建。

1.2.2 MRI檢查：HDe 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀由GE公司提供，采用體部相控陣線圈；MRI平掃，其中橫斷位T1WI采用屏氣的雙回波SPGR序列，T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FRFSE序列；TR 190ms/7000ms，TE 4.5ms/85ms，視野為36cm×40cm，重建矩陣256×170/320×224，層厚8mm，間距2mm，于單次屏氣后掃描，且冠狀位采用FIESTA序列：TR 4.2ms，TE 1.7ms，視野36cm×40cm，重建矩陣320×280，層厚7mm，間距2mm；磁共振胰膽管造影可分別采用3D及2D兩種方法：3D運(yùn)用FRFSE序列，TR 3000ms，TE 560ms，視野36cm×380cm，重建矩陣320×280，層厚1.8mm，常規(guī)采集30層，患者平靜呼吸下于相同呼吸間隙進(jìn)行射頻激發(fā)；2D采用SSFSE序列，TR 6000ms，TE 900ms，視野36cm×380cm，重建矩陣320×280，層厚60mm，單次屏氣后掃描。采用橫軸面及冠狀面肝臟容積快速三維成像LAVA(層厚2mm，TR 4.5ms，TE 2.2ms，屏氣12～15s)進(jìn)行MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采用靜脈穿刺針(21G)經(jīng)肘靜脈以3ml/s速率團(tuán)注對(duì)比劑扎噴酸葡胺，對(duì)比劑注射完畢后采用20ml生理鹽水沖洗管道。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)相：15s動(dòng)脈期，50s靜脈期，180s平衡期。

1.3 分析指標(biāo) ①肝門部膽管癌形態(tài)學(xué)特征，主要對(duì)病例患者膽管癌生長(zhǎng)方式分型、腫瘤是否侵犯門靜脈及有無浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移等進(jìn)行分析比較。②圖像處理及分析：3D-DCE-MRA原始圖像以頭足軸方向，確定適當(dāng)矩形感興趣區(qū)行多角度最大強(qiáng)度投影重建，并觀察肝動(dòng)脈、門靜脈主干及分支改變。

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn) 其中浸潤(rùn)型18例(60.00%)，見圖1a-d；結(jié)節(jié)型9例(30.00%)，見圖1；管壁浸潤(rùn)型3例(10.00%)，所有病例患者經(jīng)MRI平掃影像均呈T1稍長(zhǎng)或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，其中7例于擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管見短T1信號(hào)，并與正常肝組織分界清或不清。13例腫瘤為不規(guī)則分葉狀，7例呈類圓形或圓形。病灶所在肝葉萎縮較為常見，本次分析病例中有12例(40.00%)肝葉萎縮，其中肝左葉萎縮8例，肝右葉萎縮4例；15例(50.00%)可見門靜脈受侵，表現(xiàn)為局部浸潤(rùn)(6例)及縮窄或閉塞(9例)，可見圖2。 10例(33.33%)淋巴結(jié)腫大，其中4例肝門部淋巴結(jié)腫大，6例腸系膜上動(dòng)脈根部、胰頭周圍和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大。30例(100%)分析對(duì)象均呈肝門部膽管狹窄或截?cái)?，其?8例完全截?cái)啵?例錐狀狹窄，5例鼠狀狹窄。其中MRI及磁共振胰膽管造影均顯示30例病例患者均呈肝內(nèi)膽管樹擴(kuò)張，見圖3，10例(33.33%)呈左右肝管不匯合分離型擴(kuò)張，見圖4，病灶沿下可累及膽總管，可見5例(16.67%)膽囊擴(kuò)大者。

2.2 CT表現(xiàn) CT平掃時(shí)20例呈稍低、低密度見圖5，7例呈等密度，另3例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為管壁浸潤(rùn)型，且CT檢查未見異常。病灶大小、范圍以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描延遲期顯示更佳，其中27例軟組織腫塊平掃僅18例(60.00%)可顯示。

2.3 肝門部膽管癌MRI及CT表現(xiàn) 見表1、表2。

表1 肝門部膽管癌的MRI及CT直接征象

表2 肝門部膽管癌的MRI及CT間接征象

3 討 論

近年來，膽管癌的發(fā)病率有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，肝門部為膽管癌的最好發(fā)生部位，肝門部膽管癌是一種主要侵犯肝總管及其分叉部左右肝管的疾病，由于高誤診率、高病死率，已成為臨床外科治療中的難題[4]。門靜脈膽管癌其病理大體上可分為外生腫塊型及管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型，以浸潤(rùn)型多見組織學(xué)類型多為高或中分化腺癌，纖維組織及基質(zhì)豐富且癌細(xì)胞常分散或集群分布于纖維組織中，同時(shí)其轉(zhuǎn)移途徑較多，以累及肝動(dòng)脈和門靜脈，沿神經(jīng)及向肝內(nèi)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移最為常見，目前對(duì)其治療已成為臨床外科醫(yī)師共同面臨的難題[5]。因此術(shù)前有必要采取積極的影像學(xué)檢查，以確定腫瘤生長(zhǎng)位置、累及范圍、血管受侵范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無肝臟侵犯等，為其治療手術(shù)方式的選取提供理論依據(jù)[6]。

圖1 a-d為結(jié)節(jié)型肝門部膽管癌MRI所示。其中a.T1WI 左右肝管匯合處可見一稍長(zhǎng)T1信號(hào)結(jié)節(jié)影；而b、c、d分別對(duì)應(yīng)動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲3min的圖像，早期可見圖片中周邊輕度強(qiáng)化及逐漸增強(qiáng)的向心性強(qiáng)化。圖2 門靜脈相示門靜脈右支主干管壁毛糙，右后支起始部呈錐形縮窄。圖3 肝內(nèi)膽管呈軟藤狀擴(kuò)張，左右肝管狹窄、肝總管呈錐形縮窄，膽總管上段未顯示。圖4 左右肝管不匯合的分離型擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管呈顯著軟藤狀擴(kuò)張，以右肝管最為顯著，其中左肝管、肝總管、膽總管上段未顯示。圖5 CT顯示左右肝管匯合處可見一節(jié)結(jié)狀的稍低密度影。

隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，其中CT及MRI在腫瘤外科中的應(yīng)用日益廣泛，本次研究主要是探討MRI及CT影像在肝門部膽管癌患者的臨床診斷價(jià)值。分析結(jié)果顯示MRI有較高軟組織分辨率，可多序列多方位掃描，且MRI組病例患者病灶檢出率為100.00%，與矯娜[7]等研究結(jié)果相吻合。由于肝門部膽管癌在病理上富含纖維結(jié)締組織，且癌組織常集群、分散出現(xiàn)在纖維結(jié)締組織為主的背景中，因而纖維結(jié)締組織常在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，且癌組織在T2WI上表現(xiàn)為較高信號(hào)，兩種成分同時(shí)存在易致膽管細(xì)胞癌在T2WI上呈略高或等高信號(hào)[8]。其中27例肝門部軟組織腫塊在T2WI上呈略低信號(hào)，9例在擴(kuò)張肝內(nèi)膽管內(nèi)可見短T1信號(hào)，認(rèn)為與膽管內(nèi)膽固醇沉著或膽汁中蛋白質(zhì)含量高有關(guān)。MRI 掃描過程中顯著優(yōu)勢(shì)為可清晰顯示肝門結(jié)構(gòu)，與肝門部膽管癌向肝內(nèi)浸潤(rùn)方向一致，能最大限度的顯示腫瘤浸潤(rùn)范圍，同時(shí)采用Flash+脂肪抑制技術(shù)能夠避免肝門脂肪掩蓋小病灶，掃描方位科學(xué)[9]。而管壁浸潤(rùn)型3例，由于MRI多序列多層面掃描可較好顯示病變段膽管壁增厚，僵硬，官腔關(guān)閉、狹窄及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，與手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)果基本相吻合。病例患者CT平掃分析結(jié)果顯示，患者CT平掃時(shí)腫塊生長(zhǎng)方式、形態(tài)與MRI平掃所見結(jié)果一樣[10]。20例呈稍低、低密度，7例呈近似于肝實(shí)質(zhì)的等密度，與正常肝組織間界限清晰或不清晰，且所有病灶均未見包膜；手術(shù)過程中可見20例肝門部軟組織腫塊，CT僅檢出18例，僅1例為管內(nèi)結(jié)節(jié)型，MRI與CT表現(xiàn)無異，均為擴(kuò)張膽管腔內(nèi)見結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊影，余下2例經(jīng)CT平掃見膽管閉塞未見確切腫塊影。由于CT對(duì)軟組織細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨率不高，只能橫斷位成像，因此檢查過程分辨率不及MRI[11]。從分析結(jié)果可知，MRI平掃對(duì)病灶檢查率較CT檢出率顯著高，分析可能的因素有：CT雖高空間分辨率，但僅可作橫斷面掃描，無法細(xì)致顯示肝門部直觀結(jié)構(gòu)，同時(shí)較難顯示膽管、血管分辨和腫瘤向管外浸潤(rùn)生長(zhǎng)的情況；但MRI由于可多序列、多方位進(jìn)行掃描，其中斜冠狀位可細(xì)致直觀反映肝門部結(jié)構(gòu)，同時(shí)MRI對(duì)血管、膽汁信號(hào)敏感，有較高組織分辨率，可將膽管內(nèi)外浸潤(rùn)情況清晰顯示出來，較CT平掃方法有更顯著優(yōu)勢(shì)[12]。本次研究結(jié)果還顯示MRI病灶定位診斷準(zhǔn)確率較CT高，CT判斷膽管癌有無血管受累有一定局限性，這是由于CT圖像中，門靜脈血管影像易受肝門部腫塊影及擴(kuò)張膽管混淆不易區(qū)分，但MRI則可完整顯示門靜脈系統(tǒng)全貌，對(duì)門靜脈開放程度、管徑、位置變化及腫瘤對(duì)門靜脈侵犯情況可進(jìn)行直觀評(píng)價(jià)。

綜上，MRI及CT均可準(zhǔn)確檢出并識(shí)別肝門部膽管癌，對(duì)疾病的早期診斷及分型均具有較高臨床診斷價(jià)值，為疾病及時(shí)合理治療提供科學(xué)理論依據(jù)，利于腫瘤分期及治療方案制定，對(duì)鑒別診斷肝門部膽管癌有重要臨床價(jià)值。

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(本文編輯: 汪兵)

Imaging Findings and Diagnostic Value of MRI and CT in Patients with Hilar Cholangiocarcinoma

ZHOU Li-ping, CHEN Xin, JIANG Xiao-lan.
Department of Radiology, Combination of Chinese and western hospital in sichuan province, Chengdu 610041, Sichuan Province, China

ObjectiveTo observe the imaging findings and diagnostic value of MRI and CT in patients with hilar cholangiocarcinoma.MethodsThe clinical data of 30 patients with hilar cholangiocarcinoma admitted in our hospital between March 2013 and February 2015 were retrospectively analyzed. The MRI and CT imaging findings of all patients with hilar cholangiocarcinoma were analyzed and compared. The diagnostic value of the two methods was explored.ResultsThe display rates of MRI and CT for lesions were 100.00% and 60.00%, respectively, and the accuracy rates of the localization of hilar cholangiocarcinoma were 100.00% and 90.00% respectively. At the same time, MRI and CT of 30 patients with hilar cholangiocarcinoma all showed different levels of intrahepatic bile duct dilation.ConclusionBoth of MRI and CT are effective methods in the diagnosis of hilar cholangiocarcinoma. However, MRI has more significant advantages over CT in displaying the sites of hilar bile duct tumors, size and scope of lumpand portal vein invasion, etc.. MRI has higher diagnostic value in hilar bile duct cancer.

Hilar Cholangiocarcinoma; MRI; CT Image; Diagnosis

R657.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.03.026

2017-02-08

周禮平