多層螺旋CT對肝細胞癌合并門靜脈癌栓的臨床診斷價值

四川省攀枝花市中心醫(yī)院放射影像科 (四川 攀枝花 617067)

田志強 趙張平 陳耀康

多層螺旋CT對肝細胞癌合并門靜脈癌栓的臨床診斷價值

四川省攀枝花市中心醫(yī)院放射影像科 (四川 攀枝花 617067)

田志強 趙張平 陳耀康

目的分析肝臟的細胞癌合并門靜脈癌栓的發(fā)病機制以及同多層螺旋CT動態(tài)增強性表現(xiàn)所存在的關(guān)系，并對MSCT用于TTPV診斷時所具有的優(yōu)勢與臨床應(yīng)用價值進行評價。方法對273例HCC病人實施了肝臟的MSCT動態(tài)增強性檢測，共確診了64個病人為TTPV，同其在數(shù)字減影血管造影上的表現(xiàn)進行綜合比較分析。結(jié)果在進行MSCT動態(tài)增強掃描的時候，64例TTPV病人都表現(xiàn)出了門靜脈里面癌栓所具備的多種陽性特征。結(jié)論MSCT可以用于TTPV的作用機理、栓子性質(zhì)等的判斷，因此，認為TTPV的MSCT診治對于肝癌診治具有十分重要指導(dǎo)意義。

HCC；門靜脈，栓子,TTPV，MSCT

HCC(hepato cellular carcinoma,HCC)因為具有很多的血管，因此，癌結(jié)節(jié)的輸出血管-門靜脈小分支十分容易被侵犯，導(dǎo)致TTPV(tumor thrombus of the portal vein,TTPV)的生成[1-2]。TTPV是肝臟的門靜脈出現(xiàn)高壓、癌細胞外移和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，對其診治與預(yù)后產(chǎn)生重大的影響。在診斷TTPV的過程中，MSCT(multisite spiral CT,MSCT)動態(tài)增強掃描的敏感性與特異性非常高，是觀察探討HCC并TTPV的一種重要方法。本文在對TTPV的MSCT動態(tài)增強性進行深入分析與總結(jié)后，研究MSCT用于HCC并TTPV診斷時所具有的優(yōu)勢與臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2015年2月期間在我院進行肝臟的MSCT動態(tài)增強檢查的HCC病人273例(在這病人中，72例通過手術(shù)得到核實，余下201例根據(jù)特征性MSCT、DSA(digital subtraction angiog-raphy，DSA)、MR及B超表現(xiàn)和血AFP水平作出診斷)，共發(fā)現(xiàn)64例TTPV(23.4%)，為本組研究對象。上述64例TTPV患者中，男性病人48例，女性病人16例，年齡在26～79歲之間，平均年齡為44.7歲；在64例患者中，巨塊型肝癌患者28例(43.7%)、結(jié)節(jié)型肝癌患者21例(32.8%)以及彌漫型肝癌患者15例(23.4%)；所有TTPV患者都已行DSA檢驗。

1.2 檢查設(shè)備與方法

1.2.1 MSCT檢查：采用SIEMENS SOMATOM Sensation 64排螺旋CT掃描機進行檢查，檢查范圍從肝臟膈的頂部一直到肝臟的下緣，厚度為5mm，并且不間斷掃描，將螺距設(shè)為1.0。首先進行平掃，然后高壓下以3ml/s的速度向其注入100ml的ultra-vist，最后對肝臟進行兩到三期的動態(tài)增強性掃描檢測。注射藥物開始后的20～23s的掃描是肝臟的動脈期，60s的時候是肝臟的門靜脈期，90～120s的時后掃描為肝臟的平衡期。

1.2.2 DSA檢查：采用GE SCV Plus DSA造影機進行DSA檢查。于鎖骨下動脈或者股動脈實行插管，將導(dǎo)管插在肝臟固有的動脈上進行造影操作，借助高壓的注射器將20ml的ultravist注射進去，速度控制在4～5ml/s，記錄下肝臟動脈期、實質(zhì)期的圖像。

2 結(jié) 果

在進行MSCT的動態(tài)增強性掃描的時候，本組64例TTPV病人都表現(xiàn)出門靜脈里面生成癌栓和所具備的陽性特征：①平掃：可以看到門靜脈出現(xiàn)擴張，腔里面的癌栓表現(xiàn)為低密度或者高密度和低密度混合的情況，32例出現(xiàn)此征象；②肝動脈期：在門靜脈的低密度癌栓內(nèi)部、周圍可以看到網(wǎng)狀的動脈血管(圖1)。DSA證實他們是為TTPV提供血液的動脈血管，起源于肝臟原有靠近肝臟部位的動脈，其血液徑直流向門靜脈，64例研究對象中多達32例含有上述現(xiàn)象；TTPV呈現(xiàn)門靜脈內(nèi)密度較低，附近由密度變大的或條帶性狀的門靜脈管壁緊緊包圍(“門靜脈鑄形”)，如圖2所示。

癌結(jié)節(jié)旁上受到影響的肝臟實質(zhì)呈現(xiàn)鱗片性狀或者強化楔形狀，如圖3所示，而且和門靜脈分支癌栓的血液供應(yīng)范圍相同；肝臟動脈內(nèi)的門靜脈的分流(Arterioportal shunt，APS)。③門靜脈期：門靜脈管腔里面的物質(zhì)缺失，其癌栓形狀主要有柱形、分叉形或樹枝形(見圖4)；所有64例研究對象均含上述現(xiàn)象；而在TTPV的阻塞區(qū)域，肝段密度比正常值小。

所有64例研究對象中，DSA檢查呈陽性高達61例(95.3%)：癥狀主要是平行于門靜脈的線條形密度影、密度分布不均的或圓形(或卵圓形)邊界非常清晰的充盈缺損以及APS，如圖5所示。另外3個TTPV病人的DSA檢測呈陰性，然而MSCT檢測呈陽性。

3 討 論

3.1 TTPV發(fā)生機制與MSCT表現(xiàn)之間的關(guān)系 在正常情況下，肝臟的血液由門靜脈與肝動脈共同供應(yīng)，且大部分肝癌結(jié)節(jié)的血液供應(yīng)由肝動脈承擔(dān)。由于缺少結(jié)締組織，在受到癌結(jié)節(jié)的壓迫時，肝臟小葉中間的靜脈極易出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，進而導(dǎo)致血液不能正常流過，因此這個地方腫瘤里面的灌注血液會發(fā)生逆流，流到門靜脈里，讓其承擔(dān)起了輸送血液的職能。一旦腫瘤繼續(xù)惡化，門靜脈會被侵染進而導(dǎo)致癌細胞進入其里面，并最終在其內(nèi)部產(chǎn)生癌栓[3-5]。癌栓出現(xiàn)早期，門靜脈一部分管壁的四周逐漸發(fā)生過度動脈化(Arterial Hypervascularization)，而到了增強的動脈期后，管腔里面的癌栓具有低密度特點，兩邊的管壁則出現(xiàn)線狀的密度增高現(xiàn)象，這是由于處于肝動脈期的門靜脈管壁支變粗、變多形成，作者將其稱為”門靜脈鑄型”。病情加劇后，這些門靜脈管壁支穿透管壁向癌栓供給血液，然后經(jīng)過肝臟遠端的門靜脈流入到肝臟，會形成所謂的APS現(xiàn)象發(fā)生。動脈期，門靜脈邊上、癌栓里面可以發(fā)現(xiàn)許多排列不規(guī)則、曲折擴張的螺旋狀的動脈或者滋養(yǎng)型血管，此種血管的強化動向表達了DSA呈現(xiàn)的線條特點。而且癌栓若存在于門靜脈的主干與大的分支里也能夠阻塞其血液流動，這個時候，肝臟中間部位比較大膽管的附近的血管叢誘發(fā)增生，而那些沿肝臟方向的側(cè)支則引起開放及增生，CT上發(fā)現(xiàn)在肝臟動脈期階段，代償作用受到阻礙的門靜脈血流被腫瘤附近沒有癌變的肝臟的實質(zhì)所強化。門靜脈某些區(qū)域的供血應(yīng)TTPV而降低，其血流出現(xiàn)低灌注，在緩沖調(diào)節(jié)系統(tǒng)作用下，肝臟動脈的血液流動出現(xiàn)代償性的高灌注模式，一些血液流向受累的肝實質(zhì)，引發(fā)盜血，此時MSCT顯示動脈期的階段，癌結(jié)節(jié)旁邊的受到侵染的肝臟的實質(zhì)可以發(fā)現(xiàn)具有鱗片行狀或者強化的楔形，并和門靜脈分支癌栓的供血范圍具有一致性，左、右支癌栓分別處在左、右葉肝臟癌結(jié)節(jié)附近。

圖1 動脈期門靜脈右支提前顯影并癌栓形成門靜脈旁可見擴張增粗的滋養(yǎng)動脈癌栓內(nèi)見網(wǎng)狀強化腫瘤內(nèi)門靜脈呈條狀顯影。圖2 肝動脈期門靜脈管壁強化與低密度瘤栓形成門靜脈鑄型。圖3 肝臟動脈期腫瘤附近非癌變肝組織的強化門靜脈期與平衡期和正常肝組織具有相同密度此例上部層面能夠見到門靜脈癌栓。圖4 門靜脈期。門靜脈右支內(nèi)可見充盈缺損。圖5 肝動脈造影示動脈期門靜脈顯影，而且可見一團網(wǎng)狀滋養(yǎng)動脈，是供血動脈與肝動脈伴行的門靜脈顯影成為線條征，門靜脈主干內(nèi)顯示癌栓充盈缺損。

3.2 MSCT診斷HCC合并TTPV的優(yōu)越性 根據(jù)患者的臨床狀況與相應(yīng)輔助檢查進行HCC合并TTPV診斷，臨床狀況主要為腹水的無法控制、黃疸的加重、上消化道的出血、肝功能的驟降乃至肝衰竭等。輔助檢查一般采用CT、B超、DSA與術(shù)中探查等。B超檢查TTPV與血栓效果不佳。TTPV在DSA上主要是平行于門靜脈的線條形密度影、密度分布不均的或圓形(或卵圓形)邊界非常清晰的充盈缺損以及APS，然而一旦門靜脈堵塞，DSA在檢測其內(nèi)部癌栓時敏感性不足，實驗中3名TTPV患者DSA呈陰性可能受此影響。MSCT動態(tài)增強掃描的敏感性與特異性非常高，是檢測肝癌的重要方法，采用此方法檢測時，本組64個TTPV病人都表現(xiàn)出了門靜脈里面出現(xiàn)癌栓和有關(guān)的陽性表現(xiàn)。TTPV病人門靜脈的MSCT表現(xiàn)包括擴張、管內(nèi)內(nèi)容物缺損及、鑄型、癌栓里面和四周可視的網(wǎng)狀的供血動脈、APS與肝臟灌注不正常等。TTPV和肝內(nèi)癌灶的關(guān)系也能由MSCT觀測，尤其是CT對血管進行造影的效果不亞于DSA，在TTPV及其供血動脈與門靜脈管壁旁滋養(yǎng)動脈的顯示上具有一定的優(yōu)越性[6]。對于鑒別癌栓和血栓，MSCT能夠基于癌栓的密度與強度、門靜脈壁強化程度、是否APS及門靜脈附近網(wǎng)狀動脈等判定其血液供應(yīng)情況[7-8]。門靜脈的管壁和里面的栓子出現(xiàn)顯著地強化、周圍具有很多的網(wǎng)狀提供血液的動脈，尤其是如果出現(xiàn)APS的時候，就可以斷定為癌栓。較良性或非惡性的門靜脈，具有癌栓的門靜脈很少可以再通暢，因為在癌栓形成后因其癌栓具有軟組織性，可以附著在門靜脈的管壁上快速生長，另外，先前的肝硬化癥狀和內(nèi)部高壓的情況也是重要影響因素，而且側(cè)支的血管情況更加明顯[9]。一旦出現(xiàn)門靜脈內(nèi)癌栓強化與門靜脈周圍/滋養(yǎng)動脈(側(cè)支循環(huán)血管)立即能夠區(qū)分血栓與TTPV，而在肝內(nèi)出現(xiàn)腫瘤病灶能夠確診為癌栓。

3.3 MSCT診斷HCC并TTPV的臨床意義 MSCT不但可以推測TTPV的血液來源、含量和栓子是良性還是惡性及其范圍分析，還可以診斷 APS合并與否和分流多少情況，為HCC并TTPV的醫(yī)治給予參考。此外，MSCT可以對各種類型實行后處理，以得到較優(yōu)的MSCT血管造影(CT angiography)圖像，從而更直觀且立體、高質(zhì)量地顯示血管內(nèi)部特點[6,10]，有效地彌補了采用橫斷面進行成像的欠缺，其檢查效果與DSA相近。MSCT是TTPV診斷的重要手段之一，對肝癌的診治具有很好的指導(dǎo)價值。

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(本文編輯: 汪兵)

Clinical Diagnostic Value of Multi-slice Spiral CT in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus

TIAN Zhi-qiang, ZHAO Zhang-ping, CHEN Yao-kang.
Radiation Dmaging Division, Panzhihua Central Hospital, Panzhihua 617067, Sichuan Province, Chian

ObjectiveAnalysis pathogenesis of hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus. Understanding relationship between it and enhanced performance of multi slice spiral CT dynamic. Evaluation Superiority and clinical significance of TTPV diagnosis with MSCT.Methods273 cases patients with HCC were detected with MSCT dynamic enhancement of liver. 64 cases were diagnosised TTPV. The performance of digital subtraction angiography was comprehensive analysised.ResultsIn the MSCT dynamic enhanced scan, 64 cases of TTPV patients all showed positive characteristics of tumor thrombus in portal vein.ConclusionMSCT can be used to determine the mechanism of TTPV, the properties of embolus. So, MSCT diagnosis and treatment of TTPV for liver cancer has important guiding significance.

HCC; Portal Vein, TTPV; MSCT

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.03.028

2017-02-08

田志強