兒童進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的臨床及MRI表現(xiàn)特征

深圳市兒童醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518026)

葉文宏 汪 蒼 于根建 干蕓根

兒童進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的臨床及MRI表現(xiàn)特征

深圳市兒童醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518026)

葉文宏 汪 蒼 于根建 干蕓根

目的探討進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(PMD)患兒的臨床及MRI表現(xiàn)特征，評價MRI對PMD的診斷價值。方法回顧性分析經(jīng)臨床和病理活檢證實的33例PMD患兒的臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、家族史、激酶、肌電圖、肌肉病理學(xué)特點及大腿肌肉的MRI資料。結(jié)果(1)男性多見，占91%，平均年齡3歲10個月，2-8歲占82%，2例有明確家族史(6%)。(2)所有患兒首次就診均有雙側(cè)肢體對稱性肌無力表現(xiàn)，以雙下肢多見(76%)。(3)所有患兒CK值均明顯升高。(4)33例均行肌電圖檢查，表現(xiàn)為肌源性損害。18例患兒行腓腸肌活檢，病例結(jié)果均符合進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良。(5)MRI主要表現(xiàn)為2種信號改變：①T1WI和T2WI均呈對稱性高信號，STIR呈等信號，提示為病變肌肉對稱性脂肪替代，33例患兒股四頭肌、臀大肌均受累，其次為大收肌(28例)、半膜肌(18例)、縫匠肌(16例)，股薄肌(16例)、半腱肌(14例)、長收肌(10例)。②T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，STIR呈高信號，提示為炎性水腫，本組資料22例PMD患兒部分受累肌群出現(xiàn)此種信號改變，以股四頭肌受累多見。33例中11例合并肌肉萎縮，5例合并肌間隙脂肪浸潤；所有病例股骨及皮下脂肪信號未見異常。結(jié)論雙下肢對稱性肌無力是PMD的主要臨床表現(xiàn)。CK是診斷PMD的主要生化指標(biāo)。PMD肌電圖表現(xiàn)為肌源性損害。肌肉病例活檢是確診PMD的主要方法。兒童PMD的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，主要表現(xiàn)為受累肌群的脂肪替代和炎性水腫，以前者為主，MRI能夠發(fā)現(xiàn)肌肉變性的程度和范圍，可為臨床提供肌肉活檢的優(yōu)選部位。

進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良；磁共振成像；臨床表現(xiàn)；兒童

進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(progressive muscular dystrophy，PMD)屬遺傳性骨骼肌變性疾病，臨床特征主要為進(jìn)行性加重的對稱性肌無力和肌肉萎縮[1]，兒童多見，有關(guān)其MRI表現(xiàn)的研究國內(nèi)外報道較少[2]。本文對2010年至2014年我院收治的33例PMD患兒的臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、家族史、肌酶、肌電圖、肌肉病理學(xué)特點及MRI資料進(jìn)行回顧性分析，重點探討MRI對PMD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 搜集我院2010年1月至2014年9月間經(jīng)臨床和病理活檢證實的進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患兒33例，其中男性30例(91%)，女性3例(9%)。33例均行肌電圖檢查，18例行腓腸肌活檢。

1.2 研究方法

1.2.1 PMD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考實用兒科學(xué)[3]，所有患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、肌電圖及肌肉活檢都符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 MR檢查設(shè)備與方法：所有患者均行雙側(cè)大腿MRI檢查，采用Siemens 3.0T超導(dǎo)磁共振成像儀，相控陣列線圈。掃描參數(shù)：層厚6mm，層距1mm。橫斷位：快速自旋回波序列(turbo spin echo，TSE)-T1WI（TR/TE=600ms/8ms)、快速自旋回波序列(t u r b o spin echo，TSE)-T2WI(TR/ TE=3800ms/70ms)、短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short-time inversion recovery，STIR)T2WI脂肪抑制序列(TR/TE=3200ms/80ms，TI=150ms)。冠狀位：STIR-T2WI脂肪抑制序列。不能配合的患兒檢查前給予10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸或口服鎮(zhèn)靜。

2 結(jié) 果

2.1 年齡特征 患兒年齡2～18歲，平均年齡3歲10個月；其中＜4歲11例占33.3%，4～8歲15例占45.5%，8～18歲7例占21.2%，2～8歲占88.8%。

2.2 家族史 2例(7%)有PMD家族史，3例(9%)有輕度行動障礙親屬，1例(3%)有小兒麻痹癥親屬。

2.3 臨床表現(xiàn) 33例患兒首次就診均有肌無力表現(xiàn)，最早受累肌肉為雙下肢者25例(76%)，雙上肢者2例(6%)，四肢同時受累者6例(18%）。所有患者均為左右肢體對稱性受累。11例(33%)出現(xiàn)不同程度肌肉萎縮。

2.4 生化指標(biāo) 所有患兒血、尿常規(guī)均正常。乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)均不同程度升高。其中，CK在所有患兒均顯著升高。

2.5 肌電圖及肌肉活檢情況 33例均行肌電圖檢查，表現(xiàn)為肌源性損害，陽性率100%。MRI檢查大腿肌肉異常陽性率100%。二者陽性率一致。18例行腓腸肌活檢，病理結(jié)果均符合進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為部分肌纖維萎縮，并存肌肥大或粗細(xì)不等，見纖維組織及脂肪組織增生，肌纖維間可見脂肪細(xì)胞、少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。

2.6 大腿肌群MRI表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為2種信號改變：(1)T1WI和T2WI均呈高信號，STIR呈等信號，提示脂肪替代。全部33例患兒股四頭肌、臀大肌均受累，其次為大收肌(28例)、半膜肌(18例)、縫匠肌(16例)、股薄肌(16例)、半腱肌(14例)、長收肌(10例）。信號異常為雙側(cè)對稱性，其形態(tài)表現(xiàn)多樣，條索狀13例(圖1-3)，網(wǎng)格狀11例，大片狀4例(圖4-6、圖7-9)，完全被脂肪替代者5例(圖10-12)。(2)T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，STIR呈高信號。本組資料中，有22例PMD患兒部分受累肌群出現(xiàn)此種信號改變，雙側(cè)不對稱，以股四頭肌多見，其形態(tài)呈線條狀者17例(圖12)，斑片狀3例(圖6)，片狀2例(圖3)。33例中，11例合并肌肉萎縮、肌間隙增寬(圖7-9、圖10-12)；5例合并肌間隙大量脂肪浸潤(圖7-9、圖10-12)。所有病例股骨及皮下脂肪信號未見異常。

3 討 論

3.1 分型、發(fā)病機(jī)制及臨床特點 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(PMD)是一組原發(fā)于肌肉的遺傳性疾病，以進(jìn)行性加重的肌無力和肌肉萎縮為臨床特征。根據(jù)遺傳方式不同，可分為三類：X連鎖隱性PMD、常染色體顯性遺傳性PMD和先天性肌營養(yǎng)不良。其中假肥大型(Duchenne型肌營養(yǎng)不良，DMD)和良性型(Becker型肌營養(yǎng)不良，BMD)屬于X連鎖隱性PMD，基因位于Xp212-3，是由于抗肌萎縮蛋白基因突變及其蛋白產(chǎn)物缺失所致肌細(xì)胞膜損傷[4-5]。DMD是兒童時期最常見的PMD，一般男性發(fā)病，本研究中男性患兒占到91%。而實際上僅2/3PMD患兒的病變基因來自母親，另1/3PMD患兒是自身Dys基因突變，并非所有患兒均有家族史[6]，本組中僅2例有明確陽性家族史，這可能與既往對本病的認(rèn)識不足及醫(yī)療條件落后有關(guān)。文獻(xiàn)報道[7]患兒通常出生后早期就出現(xiàn)運(yùn)動發(fā)育落后，3歲之前開始隱匿起病，5歲左右出現(xiàn)進(jìn)行性加重的肌無力和肌萎縮，以雙下肢肌無力為著。本組病例2～8歲患兒占88%，首診以雙下肢肌無力為表現(xiàn)者占76%。

3.2 MRI在PMD診斷中的價值PMD的MRI信號表現(xiàn)基本相似，主要有2種信號改變，即短T1長T2信號和長T1長T2信號，前者提示脂肪替代，在壓脂T2WI上脂肪信號被抑制；后者提示炎癥水腫，在壓脂T2WI上呈更高信號，上述2種信號可在同一患者混合存在，本組有22例PMD患兒部分受累肌群出現(xiàn)上述兩種信號改變。脂肪替代在大腿肌群表現(xiàn)為兩側(cè)對稱受累，均以臀大肌和股四頭肌為著。隨著病情的進(jìn)展，脂肪成分所占比例隨之增多，本組33例中有5例大腿肌群大部分被脂肪組織所替代，肌肉明顯萎縮，脂肪成分所占比例越大，其預(yù)后越差，是一種不可逆的改變[8]。而炎癥水腫存在于疾病的不同時期，范圍一般較小，多表現(xiàn)為線條狀，少數(shù)表現(xiàn)為片狀，本組22例出現(xiàn)炎癥水腫表現(xiàn)，僅3例表現(xiàn)為斑片狀，2例表現(xiàn)片狀，其余均呈線條狀，以股四頭肌受累最常見。以上征象提示PMD患兒大腿肌群以脂肪替代主要特征，部分合并輕微炎癥水腫改變，病變肌肉中脂肪比例的多少可以作為判斷PMD預(yù)后的一項指標(biāo)[9]。有文獻(xiàn)[10]報道PMD患兒縫匠肌和股薄肌相對不易受累，他們認(rèn)為可能與這些肌肉的解剖結(jié)構(gòu)及功能特點有關(guān)，主要起協(xié)調(diào)作用受力較小，且多跨越兩個關(guān)節(jié)。而本組資料33例中有16例患兒縫匠肌和股薄肌出現(xiàn)脂肪替代現(xiàn)象，呈線條狀或網(wǎng)格狀脂肪浸潤。

圖1-3 男，4歲。圖1為大腿中段橫斷面T1WI，圖2為T2WI，圖3為T2WI脂肪抑制，示股四頭肌、縫匠肌、股薄肌、大收肌、半膜肌、半腱肌對稱性線條狀脂肪替代，其中右側(cè)股四頭肌內(nèi)T2WI脂肪抑制可見片狀高信號，提示合并炎癥水腫。雙側(cè)大腿肌群未見萎縮。雙側(cè)股骨、皮下脂肪未見異常。圖4-6 男，8歲。圖4為大腿中段橫斷面T1WI，圖5為T2WI，圖6為T2WI脂肪抑制，示雙側(cè)股四頭肌、大收肌、股二頭肌對稱性大片狀脂肪替代，相應(yīng)肌肉萎縮，雙側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)T2WI脂肪抑制可見線狀高信號，提示合并炎癥水腫。縫匠肌、股薄肌、長收肌、半腱肌相對完好。雙側(cè)股薄肌、半腱肌增生肥大。雙側(cè)股骨、皮下脂肪未見異常。圖7-9 女，10歲。圖7為大腿中上段橫斷面T1WI，圖8為T2WI，圖9為T2WI脂肪抑制，示雙側(cè)臀大肌、股四頭肌、縫匠肌、長收肌、大收肌對稱性大片網(wǎng)格狀脂肪替代，相應(yīng)肌肉萎縮，T2WI脂肪抑制未見高信號。股薄肌、半腱肌、半膜肌相對完好。雙側(cè)股骨、皮下脂肪未見異常。圖10-12 男，6歲。圖10為大腿中段橫斷面T1WI，圖11為T2WI，圖12為T2WI脂肪抑制，示雙側(cè)大腿所有肌群對稱性大片狀脂肪替代，肌肉萎縮，肌間隙脂肪浸潤，雙側(cè)股直肌內(nèi)T2WI脂肪抑制可見斑片狀高信號，提示炎癥水腫。雙側(cè)股骨未見異常，皮下脂肪增厚。

本病確診需做肌電圖(EMG)、肌肉活檢，本組患兒行EMG和(或)肌肉活檢均證實為PMD，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，不易為患者接受。本組資料MRI陽性率100%，與EMG陽性率一致。文獻(xiàn)報道[11]MRI對PMD肌肉異常的檢出率高于臨床，約50%臨床評估正常的肌肉在MRI上顯示有異常，包括一些明顯的異常影像學(xué)改變，說明臨床可能檢測不出輕微的或嚴(yán)重但局限的肌肉病變。隨著MRI在臨床中的廣泛應(yīng)用，其應(yīng)用于PMD診斷的優(yōu)越性逐漸體現(xiàn)，能夠判斷肌肉病變的部位、范圍和程度，能夠區(qū)別肌肉的脂肪變性和炎癥水腫，具有較高的特異性和敏感性，且不具創(chuàng)傷性，可重復(fù)檢查，其對臨床進(jìn)行肌肉活檢具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義，在病情、療效和隨訪過程中，MRI能夠提供客觀準(zhǔn)確的影像資料，具有重要的臨床應(yīng)用價值[12]。

3.3 鑒別診斷 本組33例PMD患兒中有10例發(fā)生誤診誤治，容易被誤診的主要疾病有肝炎、心肌炎、腦病、慢性肌炎及多發(fā)性脂肪瘤等。造成PMD誤診的原因及相關(guān)鑒別疾病主要包括：(1)早期臨床癥狀不典型，年齡越小，臨床癥狀越不典型，3歲以前患兒正處于學(xué)步易摔階段，容易掩蓋肌無力的癥狀。部分患兒有出生時窒息缺氧史，需與腦部疾病鑒別，本組資料有1例患兒誤診為腦癱。(2)片面根據(jù)檢驗結(jié)果作出診斷，因轉(zhuǎn)氨酶增高而診斷為病毒性肝炎，或憑CK增高診斷為心肌炎，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和患兒的具體情況仔細(xì)分析，遇到肌無力患兒需想到此病并進(jìn)一步檢查。(3)與慢性肌炎相鑒別，二者均為慢性病程，肌肉可水腫或萎縮，PMD水腫不累及皮膚，肌肉水腫程度較脂肪替代程度輕，而慢性肌炎水腫可累及皮膚，水腫程度常較重，脂肪替代較輕，而且臨床上慢性肌炎患兒多以肌肉疼痛就診[8]。(4)與多發(fā)性脂肪瘤相鑒別，本病也可表現(xiàn)為短T1長T2信號，壓脂T2WI脂肪信號被抑制，但其占位效應(yīng)明顯，脂肪信號呈團(tuán)塊狀改變，與PMD脂肪替代呈條狀或片狀改變不同，另外多發(fā)性脂肪瘤常有邊界。

綜上所述，雙下肢對稱性肌無力是PMD的主要臨床表現(xiàn)。CK是診斷PMD的主要生化指標(biāo)。PMD肌電圖表現(xiàn)為肌源性損害。肌肉病例活檢是確診PMD的主要方法。兒童PMD的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，主要表現(xiàn)為受累肌群脂肪變性和炎性水腫，以前者為主，MRI能夠發(fā)現(xiàn)肌肉變性的程度和范圍，可為臨床提供肌肉活檢的優(yōu)選部位。MRI不失為PMD患者診斷和隨訪的重要輔助手段。

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(本文編輯: 劉龍平)

Clinical and MRI Features of Progressive Muscular Dystrophy in Children

YE Wen-hong, WANG Cang, YU Gen-jian,et al.,
Department of Radiology, Shenzhen Children's Hospital, Shenzhen 518026, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study the clinical and MRI features of progressive muscular dystrophy(PMD) in children and to access the diagnostic value of MRI in PMD.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 33 children with PMD, including clinical manifestations, age of onset,family history, creatase, electromyogram(EMG), pathological changes of muscles and the thigh muscle MRI findings.Results(1) 30(91%) cases were male.2 cases (6%) had a family history.(2) All cases presented symmetrical muscle weakness on the first consultation.25 cases(76%) appeared on bilateral lower extremities. (3) All cases had rised ceretine kinase(CK) levels. (4) EMG showed myogenic damage in all cases.Gastrocnemius muscle biopsy performed on 18 cases confirmed progressive muscular dystrophy.(5) Mainly two kinds of MRI signal features were found as follows: (1)The lesions carried hyperintense both on T1WI and T2WI, equisignal on STIR,showed symmetrical fat replacement for muscles in gluteus maximus and musculus quadriceps femoris of all cases,musculi adductor magnus of 28 cases, semitendinosus muscle of 18 cases, sartorius muscle and gracillis muscle of 16 cases, semitendinousus of 14 cases, musculi adductor magnus of 10 cases. (2)The lesions carried hypointense on T1WI and hyperintense on T2WI and STIR, showed muscle inflammation and edema in some involed muscles in 22 cases,with musculus quadriceps femoris as the most common.11 cases combined with muscular atrophy and 5 cases combined with spatium intermusculare fatty. No abnormality in bilateral femoral bone in all cases.ConclusionPMD showed a predominance of male. Symmetrical weakness of both lower extremities is the main manifestation of PMD. The MRI findings in PMD show characteristics in children, it displays two kinds of abnormal signals which represent fat replacement and inflammatory edema lesion. MRI can provide the degree and extent of the muscle degeneration, it can help to decide the accurate localizations for biopsy.

Progressive Muscular Dystrophy; Magnetic Resonance Imaging; Clinical Manifestation; Children

R722.11；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.03.046

2017-02-10

葉文宏