顱腦手術中抗生素預防用藥的臨床分析▲

成 林潘 英彭 旭

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院1臨床藥學組;2神經外科，南寧市 530012)

顱腦手術中抗生素預防用藥的臨床分析▲

成 林1潘 英1彭 旭2

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院1臨床藥學組;2神經外科，南寧市 530012)

目的分析顱腦手術中抗生素預防用藥預后不良的相關因素，為臨床用藥提供依據(jù)。方法回顧性分析100例顱腦手術中抗生素預防用藥的治療方案及患者預后狀態(tài)相關因素。結果將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的8項做主成分分析和因子分析，發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)與多重耐藥菌的產生、抗生素使用天數(shù)顯著相關(P＜0.05);術后抗生素使用品種與多重耐藥菌產生、治療后狀況顯著相關(P＜0.05);多重耐藥菌產生與住院天數(shù)、年齡、術后抗生素使用品種、治療后狀況、抗生素使用天數(shù)顯著相關(P＜0.05)。18例產生多重耐藥菌、顱內感染;61例治愈、好轉;39例病情加重、死亡。結論開顱術后抗生素預防用藥預后不良與多種因素相關，針對不同的危險因素作相應的預防措施，正確使用抗生素預防可減少術后感染的發(fā)生，減少住院時間，減少病死率。

顱腦手術;抗生素;預防用藥;多重耐藥菌;相關因素

抗生素的臨床應用可分為預防性、經驗性和目標性應用，臨床處理難點和不合理應用主要集中在前兩種情況［1］。外科圍術期預防性使用抗生素是預防手術部位感染(SSIs)的主要措施，但是若用藥不規(guī)范則可能導致抗生素濫用、細菌耐藥性增加、SSIs感染率上升、藥物不良反應發(fā)生，進而導致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費［2］。本研究通過選取我院神經外科顱腦開顱手術患者抗生素預防用藥預后不良的相關因素進行分析，為臨床預防提供參考依據(jù)。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2016年2月在我院神經外科接受開顱手術的患者(剔除一次住院發(fā)生兩次以上手術的病例)共100例，其中男70例，女30例，年齡 14～92(56.47±17.61)歲，住院天數(shù) 1～139 (22.13±23.32)d，抗生素使用療程1～65(11.17±10.60)d。顱腦手術包括顱內腫瘤術、高血壓腦出血開顱術、腦室－腹腔分流術、腦室外引流等。

1.2 方法 對所有患者的臨床資料進行收集并進行回顧性分析，主要包括患者年齡、性別、術前是否預防用抗生素、術后使用抗生素的品種、患者的高危因素、有無多重耐藥、抗生素使用療程、住院時間。與顱腦手術抗生素預防用藥預后不良的相關因素及賦值見表1。

表1 影響顱腦手術感染的相關因素編碼及賦值

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用率(%)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分析結果顯示:KMO為0.614，Bartlett's的球形檢定為0，根據(jù)學者Kaiser(1974)觀點，KMO為0.6以上表示適合進行因素分析。Bartlett's的球形檢定為0達顯著水平，說明題項間共同因素存在，適合進行因素分析。

2 結果

2.1 抗生素品種 我院顱腦手術術前預防用藥使用次數(shù)由多至少依次為注射用克林霉素、注射用頭孢他啶、注射用頭孢呋辛、鹽酸(乳酸)左氧氟沙星注射液、注射用頭孢哌酮舒巴坦、注射用頭孢西丁鈉、注射用哌拉西林他唑巴坦、注射用頭孢曲松。術后抗生素品種使用次數(shù)由多至少依次為:注射用頭孢他啶、注射用頭孢呋辛、注射用頭孢西丁鈉、鹽酸(乳酸)左氧氟沙星注射液、注射用頭孢哌酮舒巴坦、注射用頭孢哌酮舒巴坦、注射用頭孢曲松。見表2。

表2 本院抗生素使用品種

2.2 預后不良的相關因素分析 住院天數(shù)和多重耐藥菌、抗生素使用天數(shù)顯著相關(P＜0.05);年齡和術后預防抗生素使用品種、患者高危因素、多重耐藥產生、治療后狀況顯著相關(P＜0.05);術前預防用抗生素和治療后狀況有相關性，術后抗生素使用品種和年齡、多重耐藥菌產生、治療后狀況顯著相關(P＜0.05);患者高危因素和年齡、治療后狀況顯著相關(P＜0.05);多重耐藥菌和住院天數(shù)、年齡、術后抗生素使用品種上、治療后狀況、抗生素使用天數(shù)顯著相關(P＜0.05);治療后狀況和年齡、術后抗生素使用品種、患者高危因素、多重耐藥菌產生顯著相關(P＜0.05);抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)與多重耐藥菌發(fā)生顯著相關(P＜0.05)。對單因素分析中與感染發(fā)生相關的因素進一步進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，年齡、術后抗生素使用品種、患者的高危因素是顱腦手術患者開顱術后發(fā)生感染的危險因素。見表3。

表3 因子分析相關矩陣

3 討論

3.1 抗生素的選用原則 本研究發(fā)現(xiàn)術后抗生素使用品種和年齡、多重耐藥菌產生、治療后狀況顯著相關(P＜0.05)，說明必須正確使用抗生素預防用藥?？咕幬锱R床應用指導原則(2015年版)指出，抗菌藥物在圍術期預防應用的品種選擇，腦外科手術:清潔，無植入物;切口類別:Ⅰ類;可能的污染菌:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌;抗菌藥物選擇:第一、二代頭孢菌素［3］，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用(去甲)萬古霉素，并且注明:有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我院使用的預防用藥達 11種，應該規(guī)范用藥品種。ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南按手術部位或方式(包括介入手術)推薦首選抗菌藥物及備選藥物，頭頸外科清潔手術推薦藥物備選藥物(β-內酰胺過敏的患者)清潔手擇期開顱腦脊液分流手術頭孢唑林克林霉素a、萬古霉素a［4］。

3.2 注射用頭孢西丁的應用 我院顱腦術后使用注射頭孢西丁預防和治療用藥12人次，5例發(fā)生多重耐藥菌，發(fā)生率為41.67%。注射用頭孢西丁屬于頭霉素(不屬于2代)，雖然功效上習慣歸為2代頭孢，但是不提倡作為腦外科Ⅰ類手術預防用藥，因為頭孢西丁具有易于誘導細菌產生Ampc霉菌的作用(又稱作頭孢菌素霉)，另頭孢西丁半衰期短(1 h)，顱腦手術過程長。頭孢西丁給藥后可迅速進入各種體液，包括胸水、腹水、膽計，但腦脊液穿透力低，只有腦膜炎癥時可透過血－腦屏障，基于上述兩點，頭孢西丁不建議用于腦外科圍術期用藥。

3.3 喹諾酮類的應用 喹諾酮類最好不用于治療腦膜炎，因為容易誘發(fā)中樞不良反應，外科圍術期預防用藥不宜選擇喹諾酮類藥物。外科圍術期預防感染的主要目的在于預防切口及其深在部位可能發(fā)生的感染，喹諾酮類藥物對葡萄球菌的作用不是很強。鑒于該類藥物不符合預防用抗生素應相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高等特點，且耐藥率高、不良反應多，如軟骨損傷、跟腱病、中樞神經反應、QTc間期延長等，此類藥物是被嚴格控制作為預防用藥的。我院收集的100例顱腦手術預防抗生素用藥，7例使用左氧氟沙星注射液，4例發(fā)生多重耐藥菌感染，發(fā)生率為57.14%。

3.4 抗生素預防用藥的必要性 腦室置管引流后需要持續(xù)使用抗生素預防感染嗎?腦室外引流(EVD)是一種常見的神經外科手術，主要用于治療顱內壓升高，但由于引流管與外界相通，而腦脊液中缺少補體和免疫球蛋白，沒有吞噬細胞，且腦脊液適宜細菌生長繁殖，細菌一旦入侵腦室，易發(fā)生顱內感染。據(jù)報道有40%的患者在腦室外引流后出現(xiàn)與手術相關的感染［5］。一旦發(fā)生感染，病死率及致殘率較高，延長了住院時間，同時頻繁使用抗生素造成的不良反應風險上升，增加相關感染診斷和治療費用，并且患者也易成為院內感染的傳播源［6］。為降低EVD誘發(fā)的術后感染，通常使用抗生素預防感染［7］，但預防用藥是否有效，品種和療程如何選擇以達到預防感染，同時避免誘發(fā)耐藥菌的目的，值得研究和探索。

臨床實際工作中，對于顱腦手術后顱內、肺部感染患者應根據(jù)藥敏檢查結果，及時對抗生素進行調整，以使感染盡快得到控制。針對影響老年重癥肺炎預后的危險因素，制定干預措施，以降低病死率［8］。

［1］周建新，趙繼宗.進一步規(guī)范抗菌藥物在神經外科醫(yī)院感染中的應用－－解讀《神經外科醫(yī)院感染抗菌藥物應用專家共識》［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93(5):321.

［2］羅 敏，蘇 娜.徐 珽.美國醫(yī)院藥師學會外科手術抗菌藥物預防使用臨床實踐指南簡介［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2013，33(19):1638－1641.

［3］《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則:2015年版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:14－26.

［4］Bratzler DW，Dellinger EP，Olsen KM，et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery［J］.Am J Health Syst Pharm，2013，70(3):195－283.

［5］Kourbeti IS，Vakis AF，Ziakas P，et.al.Infections in patients undergoing craniotomy:risk factors associated with post-craniotomy meningitis［J］.J Neurosurg，2015，122(5): 1113－1119.

［6］黃 勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識［J］.中國感染控制雜志，2015，14(1):1－9.

［7］Huang CR，Chen SF，Lu CH，et al.Clinical characteristics and therapeutic outcomes of nosocomial super-infection in adult bacterial meningitis［J］.BMC Infect Dis，2011，(11):133.

［8］陳飛宇，陳光烈，任浩君，等.顱腦外傷患者開顱術后顱內感染的相關因素與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜，2016，26(4):799－801.

R 978.1

A

1673-6575(2017)01-0133-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.46

2016-11-12

2017-01-09)

廣西南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃［編號:南科發(fā)(2014)57號］

成林(1971～)，女，本科，主管藥師，研究方向:醫(yī)院藥學研究。