慢性鼻 －鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔不同填塞方式的效果比較

零興勤 覃宏康 班正鋒 潘炯毅

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院耳鼻咽喉科，南寧市 530001)

慢性鼻 －鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔不同填塞方式的效果比較

零興勤 覃宏康 班正鋒 潘炯毅

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院耳鼻咽喉科，南寧市 530001)

目的探討慢性鼻－鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔不同填塞方式的臨床效果。方法選擇行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的雙側(cè)慢性鼻－鼻竇炎伴鼻息肉患者65例，隨機分為研究組(35例)和對照組(30例)。研究組在鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用明膠海綿或小塊膨脹海綿填塞中鼻道或加用改良的鼻咽通氣管，全部保留鼻腔通氣;對照組應(yīng)用膨脹海綿鼻腔全填塞，鼻腔不通氣。觀察兩組術(shù)后填塞后引起的鼻痛、頭痛、睡眠影響、眼脹溢淚、吞咽不適、鼻出血等癥狀，并進行比較。結(jié)果觀察組鼻痛、頭痛、睡眠影響、眼脹溢淚、吞咽不適評分均低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組鼻出血評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組4例放置通氣管的患者感通氣量不足，需張口輔助呼吸。術(shù)后兩組患者均未發(fā)生因出血再次填塞。結(jié)論慢性鼻－鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)盡可能保留鼻腔通氣，可以明顯改善術(shù)后鼻痛、頭痛、煩躁、失眠、進食困難等癥狀。

鼻內(nèi)鏡手術(shù);鼻腔填塞;疼痛;睡眠

慢性鼻－鼻竇炎伴鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)是鼻科普遍開展的手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后為止血或防止術(shù)后繼發(fā)出血常需進行雙側(cè)鼻腔填塞。填塞的方法有很多種，如何進行合適的鼻腔填塞防止術(shù)后出血，又能保留鼻通氣，盡可能減少因填塞引起的鼻痛、頭痛、入睡困難、張口呼吸不順、眼脹溢淚等不適癥狀，需要在填塞方法上進行優(yōu)化選擇?，F(xiàn)將我科近年鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞的情況作歸納，并對不同填塞方法進行比較，觀察不同填塞方法對患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月1日至2016年6月30日在我科住院、行鼻內(nèi)鏡手術(shù)并且行術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞的慢性鼻－鼻竇炎伴鼻息肉患者65例，男46例，女19例，年齡18～79歲，平均年齡38.6歲;隨機分為研究組和對照組。研究組35例，其中男24例，女11例，年齡(39.71±16.19)歲;對照組30例，男21例，女9例，年齡(38.33±15.56)歲。兩組患者均無嚴重的心腦血管疾病。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均全身麻醉，常規(guī)的鼻內(nèi)鏡鼻息肉摘除、鼻竇開放手術(shù)結(jié)束后，均行雙側(cè)鼻腔填塞。對照組不按滲血情況，采用明膠海綿加膨脹止血海綿鼻腔完全填塞，填塞后鼻腔不通氣。方法:將膨脹海綿斜剪成一大一小兩部分，中鼻道填入明膠海綿及小塊的膨脹止血海綿，大、長的止血海綿段放于小塊下方總鼻道，注生理鹽水入止血海綿，使膨脹、壓迫止血。研究組需評估手術(shù)出血的情況，采用不同的保留鼻通氣的鼻腔填塞法:①對術(shù)中黏膜收縮好、出血不多的患者，手術(shù)結(jié)束后創(chuàng)面如無明顯滲血，中鼻道明膠海綿填塞即可;②對有持續(xù)滲血，填塞明膠海綿后海綿很快染紅的患者，加半塊膨脹海綿填塞中鼻道，觀察10 s左右，如膨脹海綿仍較白，未見紅色血水滲出，就不再填塞其他物;③如膨脹海綿瞬間紅染，有持續(xù)血水滲出，則總鼻道再填入剩余的半段膨脹海綿，鼻底置入已截去后段一部分的鼻咽通氣管(保留7～8 cm，與鼻腔長度相當(dāng))，通過通氣管吸除鼻咽分泌物，再經(jīng)通氣管腔插入鼻內(nèi)鏡觀察鼻咽部，確定通氣管后端距鼻咽后壁有一定距離，膨脹海綿后端不超過下鼻甲后緣，未遮擋通氣管后端，并觀察無滲血，用4號縫合絲線將左右通氣管喇叭口內(nèi)側(cè)壁貫穿打結(jié)，固定在鼻小柱前方，避免通氣管后移，紗布一塊固定通氣管下緣，避免呼氣時管外移脫出，填塞完畢。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評分量表(VAS)［1］評價術(shù)后24 h患者頭痛、鼻腔脹痛的程度、術(shù)后夜間睡眠影響、眼脹溢淚、吞咽不適等情況。鼻出血情況評分［2］:無鼻出血計1分，淡紅血水滲出計2分，鮮紅血從鼻孔緩慢流出計3分，鼻孔持續(xù)流血計4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀評分比較 觀察組鼻痛、頭痛、睡眠影響、眼脹溢淚、吞咽不適評分均低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組鼻出血評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第一天鼻痛、頭痛、睡眠影響、眼脹溢淚、吞咽不適、鼻出血情況比較 (±s，分)

表1 兩組患者術(shù)后第一天鼻痛、頭痛、睡眠影響、眼脹溢淚、吞咽不適、鼻出血情況比較 (±s，分)

組別 n 鼻痛 頭痛 睡眠影響 眼脹溢淚 吞咽不適 鼻出血研究組 35 5.1±1.8 4.4±1.3 6.3±1.3 1.6±1.3 2.1±1.1 1.5±0.5對照組 30 6.2±2.3 7.1±1.7 8.2±1.0 4.7±1.3 5.3±1.1 1.5±0.5 t值 2.636 4.382 3.856 3.832 11.164 0.107 P值0.013 ＜0.001 0.010 0.010 ＜0.001 0.915

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組均在鼻腔填塞后48 h取出填塞物(單純填塞明膠海綿者不用取出)。研究組放置通氣管的4例患者感通氣量不足，需張口輔助呼吸。術(shù)后兩組患者均未發(fā)生因出血再次填塞。

3 討論

慢性鼻－鼻竇炎伴鼻息肉手術(shù)，因術(shù)野廣泛，滲血較多，在鼻內(nèi)鏡術(shù)后基本都要進行鼻腔填塞。為保證止血效果，以往的做法基本上都是將整個鼻腔完全填塞，填塞材料為凡士林紗條或膨脹海綿。因鼻腔不通氣，填塞物膨脹壓迫，鼻部淋巴、血液回流障礙，患者常感明顯不適，以鼻堵、頭痛、口干、進食困難、溢淚、耳悶等為主。由于鼻腔完全不通氣，患者只能經(jīng)口呼吸，改變了正常的鼻式呼吸，除了局部的不適，還對心、肺、腦有一定的影響。研究表明，雙側(cè)鼻腔完全阻塞后，導(dǎo)致夜間睡眠呼吸紊亂，并且可導(dǎo)致不同程度的肺及循環(huán)功能改變，加重心血管系統(tǒng)的負擔(dān)，誘發(fā)肺心病與冠心病，尤其對原患有心、肺、腦血管疾病者均會增加危險，對于老年患者尤需重視［3］。

如何根據(jù)患者情況優(yōu)化填塞方法，在進行鼻腔填塞同時，又能保留鼻通氣，維持正常呼吸模式，緩解填塞引起的各種不適，國內(nèi)有不少學(xué)者對填塞方法進行了相應(yīng)的改進。汪光明等［4］應(yīng)用較硬及光滑的一次性吸引管作為通氣管。王靜清等［5］使用直徑5 mm無菌塑料吸痰管，每根剪成8 cm長，每側(cè)鼻腔從前鼻孔沿鼻底向后達后鼻孔置入，再于置入管之上填塞各種止血紗條。這些改進方法對改善術(shù)后鼻通氣、頭痛、煩躁、失眠、口干、進食困難等有一定效果，但也存在通氣管材料硬度不適、管徑小易堵塞、不易固定、制作麻煩等問題。筆者也曾嘗試應(yīng)用帶通氣管的進口膨脹止血海綿進行鼻腔填塞，但通氣管位于膨脹海綿內(nèi)部，海綿整體太厚，置入鼻腔困難，不符合國人鼻腔。

本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡術(shù)后并不一定要將鼻腔完全填塞才能達到止血的目的。盡可能減少填塞物，保留鼻腔通氣功能，維持正常生理呼吸模式，又不發(fā)生術(shù)后出血，才是鼻腔填塞的優(yōu)化選擇。這需要術(shù)者對手術(shù)出血情況進行正確的評估，做出合適的選擇，盡可能采用保留鼻通氣的填塞方法。我們認為，對于術(shù)中黏膜水腫輕、息肉基底部較局限的患者，往往術(shù)中出血都較少，經(jīng)腎上腺素棉片收縮后能止血的，手術(shù)結(jié)束后用明膠海綿填塞中鼻道即可，可以達到填塞物最少，不適程度最輕，術(shù)后不出血的目的，也避免了術(shù)后還要取出填塞物的痛苦。但對于滲血較多，滲血面較廣的患者，單純的明膠海綿并不能止血，有條件的可先用電凝止血，再用明膠海綿填塞。但電凝后黏膜水腫反應(yīng)重，痂皮多，不利于術(shù)后修復(fù)，甚至曾有一例患者，經(jīng)用凝吸頭電凝后，術(shù)后出現(xiàn)眼瞼水腫的不良反應(yīng)。因此，我認為點狀的出血可以電凝止血，對廣泛面的滲血，仍應(yīng)用填塞止血。

中鼻道填入小塊膨脹海綿后，應(yīng)觀察止血的情況，如2～3 min內(nèi)膨脹海綿不變紅色，說明止血效果不錯，可不再做填塞。如短時間內(nèi)膨脹海綿變紅色，并可見血水滲出，說明單填塞中鼻道不能止血，需再進行總鼻道填塞加壓。在再塞入另一半塊膨脹海綿后，為保留鼻腔通氣，我們采用了鼻腔置入改良鼻咽通氣管的方法［6］。

鼻咽通氣管質(zhì)地較軟，又具有一定的彈性，不易變形，應(yīng)用于鼻腔填塞，在保證止血效果的同時，保留了雙側(cè)鼻腔通氣，術(shù)后鼻腔分泌物、血性滲液等不易進入通氣管，且管徑足夠大，能保證通氣量，又不易因分泌物結(jié)塊導(dǎo)致通氣管后端堵塞。對于合并有高血壓或老年、體弱的患者，意義特別大。如使用鼻咽通氣管還要注意管腔保持通暢，才能體現(xiàn)出通氣管的價值，因此鼻腔通氣管的有效護理顯得十分重要。當(dāng)患者訴鼻腔不通氣或通氣不暢時，即應(yīng)考慮為通氣管后端有分泌物阻塞，通過反復(fù)鹽水沖洗或必要時的負壓吸引等有效的護理措施即可實現(xiàn)通氣管的通暢。

填塞時還要注意，鼻腔的神經(jīng)、血管大多集中在鼻腔上、下、前、后位置。填塞物太靠前，會壓迫鼻閾疼痛;太靠后，容易堵塞后鼻孔，壓迫軟腭，引起吞咽不適;太靠上部會影響外鼻血液、淋巴的回流，導(dǎo)致鼻面部腫痛［7］。因此，填塞物不宜過長，也不必全方位的填塞。對手術(shù)后滲血較多的情況，應(yīng)用明膠海綿加上兩半段膨脹海綿填塞，完全可以達到止血的目的。因手術(shù)滲血位于中鼻道，填塞時壓力應(yīng)著重于中鼻道，盡量不超過下鼻甲下緣及后端，使下鼻道分泌物能從后端流出，不易引起鼻淚管堵塞，減少了溢淚、結(jié)膜充血、眼脹癥狀的發(fā)生。

總的來說，慢性鼻－鼻竇炎伴鼻息肉患者在鼻內(nèi)鏡術(shù)后對填塞方法進行優(yōu)化選擇，應(yīng)盡量保留鼻腔通氣，維持正常的鼻式呼吸，可明顯減緩因填塞引起的鼻源性頭痛及對睡眠、循環(huán)系統(tǒng)、吞咽功能的影響;對出血少的患者，填塞中鼻道即可，對滲血較多，需填塞總鼻道的患者，盡可能采用保留鼻通氣的填塞方法，也可以達到減輕術(shù)后填塞不適的目的。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南(2008，南昌)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):6－7.

［2］鄭 智，楊 敬，陳 穎，等.簡易鼻腔通氣管在鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，48(34):4298－4301.

［3］Rhee SC，Kim JS.A simple method of fabricating nasal packing armed with ventilation tube［J］.J Craniofac Surg，2008，19(5):1385－1386.

［4］汪光明，段青昀.自制鼻腔通氣管在鼻腔填塞中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2013，21(2): 149－150，146.

［5］王靜清，樊韻平，卜國鉉.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后鼻腔填塞法的改進［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14(12):569.

［6］零興勤，覃宏康，班正峰，等.改良鼻咽通氣管在鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞保留通氣的應(yīng)用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23(3):181－182.

［7］王斌全.耳鼻咽喉－頭頸應(yīng)用解剖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:8－18.

R 765.21

B

1673-6575(2017)01-0130-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.45

2016-11-17

2017-01-14)

零興勤(1972～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:鼻內(nèi)鏡、咽喉頭頸疾病。