經(jīng)脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄臨床效果觀察

李鋼

【摘要】 目的 分析經(jīng)脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄臨床效果。方法 84例L4/L5椎間孔狹窄患者隨機(jī)分為治療組和參照組， 各42例。參照組患者行肌間隙入路椎間融合術(shù)治療；治療組患者行經(jīng)脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)干預(yù)。對(duì)兩組患者的疼痛狀況[采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)]及功能恢復(fù)情況（采用Nakai分級(jí)評(píng)價(jià)）進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 治療組患者術(shù)前VAS評(píng)分為（6.83±1.09）分、術(shù)后1周為（1.14±0.41）分、術(shù)后3個(gè)月為（0.97±0.31）分、術(shù)后6個(gè)月為（0.59±0.22）分；參照組患者術(shù)前VAS評(píng)分為（6.91±1.21）分、術(shù)后1周為（2.24±0.47）分、術(shù)后3個(gè)月為（1.76±0.36）分、術(shù)后

6個(gè)月為（0.68±0.28）分。兩組術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組患者術(shù)后1周和3個(gè)月的VAS評(píng)分明顯低于參照組（P<0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月， 治療組術(shù)后Nakai分級(jí)優(yōu)良率為90.48%；參照組術(shù)后Nakai分級(jí)優(yōu)良率為71.43%， 治療組患者Nakai分級(jí)優(yōu)良率明顯高于參照組（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄能夠顯著改善患者功能、降低疼痛癥狀， 具有較好的臨床作用， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)脊柱后路；椎間盤(pán)鏡手術(shù)；L4/L5椎間孔狹窄；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.026

Observation of clinical effect by spinal posterior approach Micro Endo Disc operation in the treatment of L4/L5 lumbar foraminal stenosis LI Gang. Liaoning Fushun City Mining Bureau General Hospital， Fushun 113008， China

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect by spinal posterior approach Micro Endo Disc operation in the treatment of L4/L5 lumbar foraminal stenosis. Methods A total of 84 patients with L4/L5 lumbar foraminal stenosis were randomly divided into treatment group and control group， with 42 cases in each group. The control group received spatium intermusculare approach intervertebral fusion surgery for treatment， and the treatment group received spinal posterior approach Micro Endo Disc operation intervention. Comparison was made on pain condition [evaluated by visual analogue scale （VAS）] and functional rehabilitation situation （evaluated by Nakai grading evaluation） between the two groups. Results The treatment group had VAS score as （6.83±1.09） points before operation， （1.14±0.41） points in postoperative 1 week， （0.97±0.31） points in postoperative 3 months and （0.59±0.22） points in postoperative 6 months. The control group had VAS score as （6.91±1.21） points before operation， （2.24±0.47） points in postoperative 1 week， （1.76±0.36） points in postoperative 3 months and （0.68±0.28） points in postoperative 6 months. There was no statistically significant difference of VAS score before operation between the two groups （P>0.05）. The treatment group had much lower VAS scores in postoperative 1 week and 3 months than those in the control group （P<0.05）， while their difference of VAS score in postoperative 6 months had no statistical significance （P>0.05）. In postoperative 6 months， the treatment group had good rate of postoperative Nakai grading as 90.48%， which was 71.43% in the control group. The treatment group had obviously higher good rate of Nakai grading than the control group （P<0.05）. Conclusion Spinal posterior approach Micro Endo Disc operation can remarkably improve function and relieve pain symptom in the treatment of L4/L5 lumbar foraminal stenosis patients. This method contains excellent clinical effect， and it is worth promoting.

【Key words】 Spinal posterior approach； Micro Endo Disc operation； L4/L5 lumbar foraminal stenosis； Clinical effect

椎間孔狹窄下腰椎疾病中的發(fā)生率相對(duì)較低， 主要發(fā)病原因在于腰椎間孔外側(cè)椎體后緣發(fā)生骨質(zhì)增生， >75%的椎間孔狹窄發(fā)生在L4/L5間[1， 2]。手術(shù)是治療該病最為有效的方式， 本文通過(guò)分組對(duì)照研究探討肌間隙入路椎間融合術(shù)和經(jīng)脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)對(duì)于L4/L5椎間孔狹窄的臨床治療效果， 現(xiàn)將方法和結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 研究對(duì)象選取本院2012年9月～2015年8月

收治的84例L4/L5椎間孔狹窄患者， 所有患者均通過(guò)影像學(xué)檢查確診， 排除腰椎退行性病變畸形的患者、單純椎間盤(pán)突出患者以及合并骨性椎管狹窄的患者等。隨機(jī)將患者分為治療組和參照組， 各42例。治療組中男28例、女14例；年齡最小39歲、最大72歲， 平均年齡（45.2±18.3）歲。參照組中男26例、女16例；年齡最小37歲、最大73歲， 平均年齡（45.6±18.0）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 參照組患者行肌間隙入路椎間融合術(shù)治療， 選擇肌間隙入路， 對(duì)患者應(yīng)用氣管插管全身麻醉， 常規(guī)消毒鋪巾之后定位， 于棘突雙側(cè)2.5 cm的位置行切口， 將多裂肌進(jìn)行鈍性分離， 將椎弓根入點(diǎn)充分暴露出來(lái)， 并植入合適的椎弓根螺釘；術(shù)中采用電凝止血， 將纖維環(huán)暴露出來(lái)， 采用矩形切開(kāi)的形式， 隨后對(duì)病變的椎間盤(pán)組織進(jìn)行清理， 使用生理鹽水沖洗干凈；隨后將松質(zhì)骨填入進(jìn)行加壓處理， 磨鉆之后進(jìn)行植骨融合， 手術(shù)結(jié)束后防止引流管、關(guān)閉切口。

治療組患者行經(jīng)脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)干預(yù)， 采取俯臥位， 將腹部懸空， 使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉后對(duì)患處進(jìn)行定位；于后背定位的椎間隙正中行切口， 使用骨膜剝離器對(duì)骨膜進(jìn)行分離， 期間使用紗布進(jìn)行止血；隨后環(huán)鉆進(jìn)行椎弓板開(kāi)窗， 將工作通道置入并對(duì)軟組織進(jìn)行清理；連接窺鏡套管， 對(duì)視野等狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)， 將椎板分離并使用咬骨鉗進(jìn)行清理， 擴(kuò)充神經(jīng)通道；使用神經(jīng)牽開(kāi)器將神經(jīng)根牽開(kāi)， 切開(kāi)纖維環(huán)后將變形組織清除， 注射適量的幾丁糖預(yù)防神經(jīng)根粘連。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行沖洗、充分止血后引流并關(guān)閉切口[3-5]。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 VAS評(píng)分 隨訪6個(gè)月， 采用VAS評(píng)分對(duì)患者的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)， 得分在0～10分， 分值越高， 代表患者的疼痛癥狀越嚴(yán)重。

1. 3. 2 Nakai分級(jí)[6] 隨訪6個(gè)月， 采用Nakai分級(jí)評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況。優(yōu)：患者的臨床癥狀及體征完全消失， 日常生活恢復(fù)到病前的水平；良：臨床癥狀及癥狀得到很大程度的改善， 勞累之后偶有疼痛患者酸脹感；可：患者的臨床癥狀和體征得到一定程度的改善， 但是勞動(dòng)能力和生活能力均下降， 遺留輕度的腰痛或不適癥狀；差：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的患者評(píng)價(jià)為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比 治療組患者術(shù)前VAS評(píng)分為（6.83±1.09）分、術(shù)后1周為（1.14±0.41）分、術(shù)后3個(gè)月為（0.97±0.31）分、術(shù)后6個(gè)月為（0.59±0.22）分；參照組患者術(shù)前VAS評(píng)分為（6.91±1.21）分、術(shù)后1周為（2.24±0.47）分、術(shù)后3個(gè)月為（1.76±0.36）分、術(shù)后6個(gè)月為（0.68±0.28）分。兩組術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組患者術(shù)后1周和3個(gè)月的VAS評(píng)分明顯低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者Nakai分級(jí)結(jié)果對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月， 治療組42例患者術(shù)后Nakai分級(jí)評(píng)價(jià)為優(yōu)23例、良15例、可3例、

差1例， 優(yōu)良率為90.48%；參照組42例患者術(shù)后Nakai分級(jí)評(píng)價(jià)為優(yōu)17例、良13例、可8例、差4例， 優(yōu)良率為71.43%。治療組患者Nakai分級(jí)優(yōu)良率明顯高于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

椎間孔狹窄屬于脊椎退行性病變的一種， 隨著病情的發(fā)展逐漸出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫， 引發(fā)較為強(qiáng)烈的腰腿疼痛等癥狀， 對(duì)患者的生活及工作質(zhì)量產(chǎn)生不利[7-12]。L4/L5的神經(jīng)根較粗， 活動(dòng)空間也相對(duì)較大[13， 14]。但是由于椎間孔內(nèi)外孔呈現(xiàn)鑰匙孔狀， 下半部分存在縫隙、因此活動(dòng)空間較小。部分神經(jīng)根被固定在狹窄的通道中， 一旦發(fā)生病變將有可能產(chǎn)生壓迫。臨床中誘發(fā)椎間孔狹窄的主要因素有：腰椎發(fā)生生理病理性退行性病變， 進(jìn)而造成椎間孔縮?。患訇P(guān)節(jié)形成以及瘢痕壓迫造成椎間隙狹窄， 神經(jīng)根發(fā)生扭曲；椎間孔內(nèi)突出造成髓核塊游離， 對(duì)神經(jīng)根造成直接的刺激與壓迫進(jìn)而產(chǎn)生狹窄。

以往的治療中多采用肌間隙入路椎間融合術(shù)， 能夠較好地緩解患者癥狀， 但是相對(duì)而言手術(shù)的難度較大， 近年來(lái)有研究報(bào)道其難以保證遠(yuǎn)期效果[15， 16]。椎間盤(pán)鏡經(jīng)脊柱后路手術(shù)基于微創(chuàng)治療的原則， 手術(shù)不會(huì)對(duì)脊椎的穩(wěn)定性造成破壞， 并實(shí)現(xiàn)椎間孔減壓與椎體間融合， 消除神經(jīng)根和硬膜的牽拉。在擴(kuò)張軟組織的同時(shí)不對(duì)背側(cè)肌肉組織造成損害， 較好地保障脊柱的胸力學(xué)穩(wěn)定性[17， 18]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 治療組患者術(shù)前VAS評(píng)分為（6.83±1.09）分、術(shù)后1周為（1.14±0.41）分、

術(shù)后3個(gè)月為（0.97±0.31）分、術(shù)后6個(gè)月為（0.59±0.22）分；

參照組患者術(shù)前VAS評(píng)分為（6.91±1.21）分、術(shù)后1周為（2.24± 0.47）分、術(shù)后3個(gè)月為（1.76±0.36）分、術(shù)后6個(gè)月為（0.68± 0.28）分。兩組術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組患者術(shù)后1周和3個(gè)月的VAS評(píng)分明顯低于參照組（P<0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月， 治療組術(shù)后Nakai分級(jí)優(yōu)良率為90.48%；參照組術(shù)后Nakai分級(jí)優(yōu)良率為71.43%， 治療組患者Nakai分級(jí)優(yōu)良率明顯高于參照組（P<0.05）。說(shuō)明采用椎間盤(pán)鏡經(jīng)脊柱后路手術(shù)治療后患者的疼痛更快得到改善， 患者功能恢復(fù)情況更優(yōu)， 具有很高的應(yīng)用價(jià)值， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李建江， 佟敏， 艾克拜爾·艾拜也都拉， 等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎椎間孔狹窄的早期臨床療效觀察.北京醫(yī)學(xué)， 2015， 37（10）：949-951.

[2] 韓廣， 湯鋒武， 張賽， 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎間孔狹窄的并發(fā)癥原因分析與處理. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2016， 16（4）：210-215.

[3] 黃壽國(guó). 經(jīng)脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療L4/L5椎間孔狹窄32例. 山東醫(yī)藥， 2015（35）：53-55.

[4] 胡衛(wèi)辰， 何新民， 凌樵， 等. 脊柱后路椎間盤(pán)鏡治療 L4-5椎間孔狹窄的療效觀察. 河北醫(yī)學(xué)， 2014（7）：1137-1140.

[5] 岑桂光， 林飛鵬， 劉英華， 等. 脊柱后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥86例. 廣州醫(yī)藥， 2012， 43（1）：14-16.

[6] 康輝， 蔡賢華， 徐峰， 等.雙側(cè)肌間隙入路Quadrant系統(tǒng)下行腰椎翻修術(shù).中國(guó)脊柱脊髓雜志， 2011， 21（12）：1001-1005.

[7] 柳萬(wàn)國(guó)， 唐成林， 劉理迪， 等. 腰椎椎間孔狹窄癥的診斷和手術(shù)治療進(jìn)展. 中國(guó)脊柱脊髓雜志， 2015， 25（5）：465-470.

[8] 李曉江， 王晶石， 楊有庚， 等. 經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療老年多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出合并神經(jīng)根管狹窄的療效. 中國(guó)老年學(xué)， 2016， 36（11）：2713-2715.

[9] 閆明哲. 員利針療法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院， 2014.

[10] 管曉菲， 范國(guó)鑫， 吳信波， 等. 腰椎椎間孔狹窄癥的影像學(xué)診斷和治療進(jìn)展. 中國(guó)脊柱脊髓雜志， 2015， 25（6）：549-552.

[11] 張恒， 楊彥玲， 李源， 等. 選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)在腰椎椎間孔狹窄癥治療中的有效性研究. 頸腰痛雜志， 2016， 37（3）：182-185.

[12] 熊俊煒. 小針刀配合正骨手法治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床觀察. 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 2015.

[13] 王淵明.椎間盤(pán)鏡下微創(chuàng)椎管減壓手術(shù)與半椎板切除術(shù)治療腰椎管狹窄癥的對(duì)比研究.山西醫(yī)藥雜志（下半月版）， 2012， 41（20）：1008-1011.

[14] 王磊， 于秀淳， 宋若先， 等. L4/L5椎間盤(pán)突出癥患者單側(cè)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常突出髓核在椎管內(nèi)分布的 MRI 影像比較研究. 脊柱外科雜志， 2014（4）：219-221.

[15] 李光富， 劉文斌， 周焱濤， 等. 椎旁肌間隙入路經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2013， 36（35）：23-26.

[16] 林定坤， 陳樹(shù)東， 蘇國(guó)義， 等. 經(jīng)肌間隙入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)并椎管潛行減壓治療腰椎管狹窄癥. 廣東醫(yī)學(xué)， 2013， 34（15）：2336-2339.