益氣活血化痰法對慢性阻塞性肺疾病急性期患者肺功能及凝血的影響＊

劉曉晨，王善全，馬興民，申洪波

（1.山東省臨朐縣人民醫(yī)院呼吸內科 臨朐 262600；2.山東省濰坊市中醫(yī)院周圍血管病科濰坊 261041；3.北京大學第三醫(yī)院中醫(yī)科 北京 100191）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種持續(xù)性、進行性以氣流受限為特征的呼吸道疾病，其發(fā)病率在40歲以上的人群為10%，嚴重威脅中老年人的身體健康[1]。COPD的病因及發(fā)病機制較為復雜，目前尚未完全闡明，可能與氧化應激、炎癥反應等有關[2]。國外相關研究認為，COPD患者常存在凝血功能異常，血液呈高凝狀態(tài)，易形成肺內微血栓，進而進一步加重病情[3]。中醫(yī)研究認為，COPD患者常存在肺、脾、腎的氣虛，三者均可導致津液內停，痰濁內生，影響氣機調達，日久氣病及血，而成瘀血，因此認為血瘀是COPD的主要病理環(huán)節(jié)[4]。目前對于COPD的治療，主要以西醫(yī)抗炎、化痰、平喘等治療為主，但臨床療效差異較大。中醫(yī)則通過對患者進行辨證施治，針對不同類型的患者，進行不同的治療，較西醫(yī)治療有明顯優(yōu)勢，雖然中醫(yī)在治療COPD中有獨特的優(yōu)勢，但很多中醫(yī)專家對于祖國醫(yī)學的推廣重視不足，相關中醫(yī)臨床治療報道很少。血漿纖維蛋白原、D-二聚體可反應機體的凝血功能，中醫(yī)應用益氣活血法治療COPD中多對癥狀改善情況進行報道，但對于凝血功能的變化及機制研究較少。為此，本研究通過對COPD急性期血瘀證的患者進行觀察，研究中醫(yī)益氣活血化痰法對患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體的影響，同時觀察其在改善患者肺功能中的作用，為COPD的中醫(yī)臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性選取2015年10月至2017年7月在山東省臨朐縣人民醫(yī)院就診且符合血瘀證的174例COPD急性期患者，所有患者經我院醫(yī)學倫理委員會批準，并由患者或其家屬簽署知情同意書。COPD急性期血瘀證診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》（2011版）[5]。排除重癥監(jiān)護室內重癥COPD患者；腫瘤患者；凝血功能障礙者；嚴重肝腎功能不全者；心力衰竭者，支氣管哮喘、支氣管擴張患者。所有入選者隨機分為對照組和研究組，每組各87人。兩組患者在年齡、性別比、吸煙史、病程時間、體質指數(shù)（Body Mass Index，BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。（表1）

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有入選者均于治療前后行肺功能檢測，同時行血漿纖維蛋白原、D-二聚體、血氣分析測定。肺功能檢測采用健橋醫(yī)療電子有限責任公司的FGY-200肺功能檢測儀進行，觀察指標包括：FEV1、FEV1/FVC%。血漿纖維蛋白原測定采用凝固法測定，D-二聚體測定采用免疫比濁法，儀器為賽科西德全自動血凝儀。血氣分析采用雅培STAT 300血氣分析儀進行，記錄患者動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。

然后分組進行治療，對照給予常規(guī)西藥治療，包括止咳化痰、解痙平喘、氧療及對癥營養(yǎng)支持治療。研究組在常規(guī)西藥治療基礎上加用益氣活血化痰法基本方（黃芪10 g、貝母10 g、水蛭6 g、廣地龍6 g等），每日1劑，療程2個月。于治療結束后再次行肺功能、纖維蛋白原、D-二聚體檢測，建立患者健康檔案并記錄數(shù)據(jù)。

1.3 療效評定

根據(jù)兩組患者治療后咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀改善情況及肺部聽診等體征變化，依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉標準》對患者進行療效判定[6]。分為顯效、有效、無效。

表2 兩組患者療效比較

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。計量資料用±s表示，治療前后組內比較，采用配對樣本t檢驗。組間比較采用獨立樣本t檢驗。相關性研究采用Pearson相關性分析進行。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的療效比較

如表2所示，對照組患者顯效30例，有效39例，總有效率79.3%。研究組患者顯效36例，有效47例，總有效率95.4%。兩組比較，χ2=2.69，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 血漿纖維蛋白原、D-二聚體與PaO2的Pearson相關性分析

為明確血漿纖維蛋白原、D-二聚體與COPD的相關性，本研究對174例COPD急性期患者治療前后血漿纖維蛋白原、D-二聚體表達數(shù)值同PaO2結果進行Pearson相關性分析，結果如圖1、圖2所示，血漿纖維蛋白原與PaO2呈密切負相關（r=-0.79，P＜0.05）。D-二聚體表達水平與PaO2呈密切負相關（r=-0.84，P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后纖維蛋白原、D-二聚體、PaO2及PaCO2比較

通過表3可知，治療前兩組患者各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），上述指標治療前后組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中研究組患者纖維蛋白原、D-二聚體下降程度及PaO2升高水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

圖1 血漿纖維蛋白原與PaO2的相關性散點圖

圖2 D-二聚體與PaO2的相關性散點圖

表3 兩組患者治療前后纖維蛋白原、D-二聚體、PaO2及PaCO2比較（±s）

表3 兩組患者治療前后纖維蛋白原、D-二聚體、PaO2及PaCO2比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后肺功能比較

通過表4可知，治療前兩組患者肺功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者治療前后組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中研究組患者肺功能改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療前后肺功能改善情況比較（±s）

表4 兩組患者治療前后肺功能改善情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

3 討論

COPD 屬于中醫(yī)學“肺脹”、“喘證”、“痰飲”等范疇，發(fā)病部位首先在肺，外邪入侵，發(fā)為咳喘，然后可導致脾和腎的虧虛[7]。肺虛則水道不通，津液停而痰濁生；脾失健運，津聚而痰生；腎虛不能蒸化水液，三者均可導致津液內停，痰濁內生，有形之邪必礙無形之氣，影響氣機調達，日久氣病及血，而成瘀血，因此瘀血是COPD的主要病理環(huán)節(jié)[8]。其特點為：本虛標實。本虛以肺、脾、腎虛損為主，標實以痰瘀阻為主[9]。中醫(yī)癥候學認為COPD是肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛逐步發(fā)展的過程?！堆C論》中描述“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。因此COPD發(fā)病的重要機理為氣虛、血瘀、痰阻[10]。因此本研究采用了益氣活血化痰方，采取標本兼治的方法對COPD急性期血瘀證患者進行治療。在本方中黃芪能補氣益肺固表；貝母則能潤肺化痰、開郁寧心；水蛭具有破血活瘀散結作用；廣地龍可宣肺化痰、通絡平喘。實驗結果表明：研究組患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體表達水平較對照組明顯降低，說明益氣活血化痰方可明顯改善患者的血瘀狀態(tài)。在肺功能改善方面，研究組患者肺功能改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在療效方面，對照組患者總有效率為79.3%。研究組患者總有效率為95.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果表明，益氣活血化痰方可有效的緩解COPD急性期血瘀證患者的咳嗽、咳痰等癥狀，改善患者肺功能及體內的高凝狀態(tài)，降低纖維蛋白原及D-二聚體含量，療效顯著。

大量研究表明，COPD患者存在氣道阻力異常，并與病情的嚴重程度呈正相關。其具體機制尚不明確，可能與機體缺氧、感染等因素有關[11]。氣道阻力增加不僅能使患者肺功能降低，還會使機體炎癥因子大量表達，損傷血管內皮，使機體凝血纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)異常，導致微血栓形成[12]。有研究證實，COPD患者發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞及心腦血管意外的風險較正常人群顯著增加[13]。血漿纖維蛋白原和D-二聚體是目前臨床上常用的反應凝血功能的重要指標。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，由肝臟產生，可溶于血液。在凝血酶的作用下可轉化為不溶于血的纖維蛋白，促使血液凝固。研究表明，COPD急性期患者呼吸道阻力越大，其纖維蛋白原含量就越高，而PaO2則越低[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，當COPD患者體內纖維蛋白原不斷升高時，其死亡率也隨之增加[15]。Ongay等[16]對30例COPD患者治療前后纖維蛋白原進行了相關研究發(fā)現(xiàn)，當患者血漿纖維蛋白原升高時，患者二氧化碳分壓也隨之升高，相反，氧分壓卻隨之降低，證明COPD急性期患者血漿纖維蛋白原與低氧血癥、高碳酸血癥存在密切關系。在本研究中，我們通過Pearson相關性分析同樣發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白原與PaO2呈密切負相關（r=-0.79，P＜0.05），也證實了上述理論。在COPD急性期，患者血漿纖維蛋白原大量增加，可使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，促使肺內微血栓形成，進一步加重組織缺氧，同時還會造成氣道阻力增加，繼發(fā)肺動脈高壓、肺源性心臟病甚至出現(xiàn)彌漫性血管內凝血等，這也是COPD急性期患者死亡率上升的重要原因[17]。對于COPD急性期患者血漿纖維蛋白原增加的原因主要有：①COPD患者缺氧和二氧化碳蓄積，PH明顯降低，小動脈痙攣收縮，微小靜脈血液瘀滯，繼發(fā)血管內皮損傷，促使纖維蛋白原增加；②COPD急性期患者由于炎癥反應，導致巨噬細胞、中性粒細胞等異常聚集，激活T淋巴細胞，促使肝臟細胞表達纖維蛋白原的基因被激活，引起體內纖維蛋白原增加；③由于COPD患者肝腎功能受損，纖溶酶生成減少，促使纖維蛋白原降解減少[18]。大量研究證實，血漿纖維蛋白原可作為反應COPD患者氣道進行性炎癥的標記物存在。因此，對COPD患者早期進行纖維蛋白原的測定，有助于了解病情及判斷預后。

D-二聚體是纖維蛋白的降解產物，是機體凝血和纖溶過程的標志物。其含量升高表明機體存在高凝狀態(tài)和纖溶亢進。D-二聚體升高多見于某些血栓性疾病，比如：肺栓塞、下肢靜脈血栓等，此外，創(chuàng)傷、感染、癌癥等也會引起D-二聚體的異常升高。近年來，有報道指出在COPD急性期患者中，存在D-二聚體異常升高現(xiàn)象[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性期患者D-二聚體表達水平高于穩(wěn)定期患者，穩(wěn)定期患者高于健康對照組（P＜0.01），因而認為D-二聚體與COPD病情嚴重程度呈正比[20]。也有學者認為D-二聚體與COPD無明顯相關性，而與患者的年齡呈正比[21]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、性別等一般資料比較中無明顯差異，而通過進行Pearson相關性分析發(fā)現(xiàn)：D-二聚體表達水平與PaO2呈密切負相關（r=-0.84，P＜0.05），表明D-二聚體含量與COPD關系密切。COPD患者體內D-二聚體升高的機制可能與炎癥、感染、組織缺氧等導致微血栓形成有關。

綜上，本研究認為，COPD發(fā)病的重要機理為氣虛血瘀痰阻。應用益氣活血化痰方，可明顯降低患者血瘀狀態(tài)，改善患者肺功能，提高療效。血漿纖維蛋白原和D-二聚體表達水平與COPD關系密切?？捎糜趯OPD病情的評估及預后指導。

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