徐氏六味小青龍湯治療痰飲郁肺型小兒肺炎的臨床觀察＊

張新光，薛 征，白 莉，吳 杰，李利清，宋辰斐，虞堅爾

（上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071）

兒童肺炎急性期臨床中醫(yī)辨證分型以風熱閉肺、痰熱閉肺證為多見，風寒閉肺、痰濁閉肺較少。重癥者可表現(xiàn)為毒熱閉肺證或心陽虛衰/心陽暴脫證[1-3]。另有少數(shù)患兒在疾病的不同階段表現(xiàn)為痰濁閉肺/痰濕蘊肺/痰飲郁肺等證型[2,4]。

海派中醫(yī)徐氏兒科奠基人徐小圃初本主“清”，擅用麻杏石甘湯等劑治療小兒肺炎喘嗽，其效卓著。在行醫(yī)過程中，在兒科領(lǐng)域中形成了“溫清并舉”的獨特治療體系[5]，并經(jīng)歷代傳承不斷發(fā)揚光大。

本研究以海派中醫(yī)徐氏兒科特色療法及其代表方劑—六味小青龍湯為干預手段，以兒童肺炎為研究目標開展中醫(yī)臨床研究，通過對86例痰飲郁肺證肺炎患兒的癥狀、體征，中醫(yī)癥候特點進行分析觀察，評價六味小青龍湯治療痰飲郁肺所致的肺炎喘嗽的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

86例均為2013年1月至2016年12月在上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科住院的2-14歲患兒，隨機分為治療組與對照組，各43例；治療組男24例，女19例；2-4歲13例，5-7歲22例，8-14歲8例。對照組男22例，女21例；2-4歲15例，5-7歲19例，8-14歲9例。兩組在年齡性別等方面無顯著性差異（P＞0.05）

1.2 診斷標準

1.2.1 診斷標準

1.2.1 .1西醫(yī)診斷標準

參照中華人民共和國衛(wèi)生部1986年《四病防治方案》內(nèi)的兒童肺炎診斷依據(jù)、中華醫(yī)學會呼吸病學組2001年制定的肺炎診斷標準[6]，及兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南試行（2013年修訂）（上、下）[7,8]。

（1）主癥：發(fā)熱、咳嗽、氣促，精神不振，食欲減退，煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。

（2）體征：呼吸增快，并可見鼻翼煽動和三凹征，可有發(fā)紺。肺部呼吸音粗糙、減低，可聞及較固定的中、細濕羅音，于深吸氣末更為明顯。

（3）輔助檢查：細菌性肺炎白細胞升高，中性粒細胞增多。病毒性肺炎的白細胞計數(shù)大多正?；蚱?，亦有少數(shù)升高者。細菌感染時血清CRP值多上升，而非細菌感染時則上升不明顯。條件允許的可行病原學檢查，包括細菌學、病毒學、肺炎支原體等。

（4）X線檢查：早期肺紋理增強，透光度減低，以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點狀或小斑片狀影，或融合成片狀陰影，甚至波及節(jié)段。

一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀，肺部聽到中、細濕啰音或X線有肺炎的改變均可診斷為支氣管肺炎。

1.2.1 .2中醫(yī)診斷標準

（1）中醫(yī)疾病診斷標準

參照中國中醫(yī)中藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.4-94）[9]。

（2）中醫(yī)證候診斷標準

痰飲郁肺證：咳嗽，咯痰色白，或泡沫樣痰，面色白，咽不紅，四肢不溫，舌淡白，苔薄白或白膩，脈浮滑或指紋紫紅位于風關(guān)。

脾陽虛證：咳嗽痰多色白或有泡沫、咳聲重濁/咳時喉有痰聲、面色少華、或有倦怠乏力、四肢欠溫、納少、大便溏薄、舌苔白膩、脈滑。

1.2.1 .3病例入選

（1）病例納入標準

①符合支氣管肺炎西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)疾病診斷標準、中醫(yī)證候者；②年齡2～14周歲，性別不限，能配合完成治療療程者；

（2）病例排除標準

①合并有其它免疫性疾病和/或應用免疫調(diào)節(jié)劑者；②伴有心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病等嚴重并發(fā)癥者；③伴有嚴重的肝、腎疾病，心血管疾病，內(nèi)分泌疾病，血液系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

抗感染（根據(jù)相應的病原體，選取抗感染藥物）。

2.2 中醫(yī)治療

（1）治療組：六味小青龍湯（炙麻黃3 g、干姜6 g、細辛3 g、五味子3 g、半夏9 g、甘草3 g。顆粒劑，100 mL開水沖，分二次，早晚飯后30 min溫服各一次。療程為7天）。

（2）對照組：三拗湯（炙麻黃3 g、苦杏仁9 g、甘草3 g。顆粒劑，服用法及療程同上）。

2.3 觀察指標

采用統(tǒng)一制定的調(diào)查表，收集研究對象的各項分析項目。包括一般情況（年齡、性別等）、病史（入組時咳嗽、咯痰、喘促等主癥持續(xù)時間等）、主要臨床癥狀（咳嗽、咯痰、喘促等）及體征（肺部啰音）、次要臨床癥狀（惡寒、流涕、面色、飲食、二便等）及體征（舌象、脈象等），及輔助檢查結(jié)果、主癥消失時間等。選取治療第0、1、3、7天作為治療期觀察時間點，療程為一周。理化檢查指標選取血常規(guī)、C反應蛋白、胸片，肝腎功能、心肌酶譜。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料用t檢驗。P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 療效判定標準

3.1.1 疾病療效判定標準

痊愈：咳嗽、咯痰癥狀及肺部體征消失、偶有咳嗽，體溫正常，其它臨床癥狀消失、明顯好轉(zhuǎn)，評分比值下降≥95%。

顯效：咳嗽、咯痰癥狀及肺部體征有明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，其它臨床癥狀消失、明顯好轉(zhuǎn)，評分比值下降＞70-95%。

有效：咳嗽、咯痰癥狀及肺部體征有好轉(zhuǎn)，其它臨床癥狀消失、好轉(zhuǎn)，評分比值下降≥30-70%。

無效：咳嗽、咯痰癥狀及肺部體征無明顯變化、加重，其它臨床癥狀無改善、加重，評分比值下降不足＜30%。

3.1.2 中醫(yī)證候療效判定標準

痊愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候總積分分值下降≥95%。

顯效：證候總積分分值下降＞70-95%。有效：證候總積分分值下降≥30-70%。無效：證候總積分分值下降＜30%。

3.2 總體臨床療效

結(jié)果顯示，治療組與對照組臨床總有效率相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 證候療效

結(jié)果顯示，治療組與對照組治療后臨床證候均有不同程度的緩解，證候積分與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后兩組證候積分比較，治療組積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組治療前后證候積分比較（±s）

表2 兩組治療前后證候積分比較（±s）

注：#與本組治療前相比，P＜0.05；*與對照組相比，P＜0.05。

表3 不同證候患兒入組時主癥持續(xù)時間比較（±s）

表3 不同證候患兒入組時主癥持續(xù)時間比較（±s）

注：#與本組實證組相比，P＜0.05。

表4 不同證候患兒主癥消失時間比較（±s）

表4 不同證候患兒主癥消失時間比較（±s）

注：#與本組實證組相比，P＜0.05；*與對照組相比，P＜0.05。

3.4 入組時主癥持續(xù)時間、主癥消失時間與中醫(yī)證型相關(guān)性分析

研究中發(fā)現(xiàn)，有部分患兒入組時病史提示主癥持續(xù)時間較長，治療結(jié)束后證候積分較高。經(jīng)對中醫(yī)兼證進行分析，發(fā)現(xiàn)兩組中各有部分患兒入組時兼有脾氣虛、陽虛癥狀。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.4-94）[9]，將單純咳嗽，痰白或泡沫樣痰、面白、咽不紅、四肢不溫、舌淡白、苔薄白或白膩、脈浮滑歸為實證組，兼有面色少華、倦怠乏力、納少、便溏等癥的患兒歸為虛實夾雜（脾虛痰盛）組，對不同證候患兒入組時主癥持續(xù)時間、主癥消失時間進行隨訪和分析，結(jié)果提示：

同一治療組內(nèi)，虛實夾雜組患兒入組時主癥持續(xù)時間均比實證組長，咳嗽、咯痰持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同一證候組內(nèi)治療組與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義。

同一治療組內(nèi)，虛實夾雜組患兒主癥消失時間均比實證組長，咳嗽、咯痰及喘促消失時間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。虛實夾雜組內(nèi)，治療組咳嗽、咯痰消失時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 小兒生理病理特點對肺炎證候的影響

隨著社會發(fā)展和疾病譜變化，小兒肺炎陰寒類證病例大幅減少。但臨床實踐中，痰飲郁肺證患兒的正確治療不容忽視。海派中醫(yī)徐氏兒科先輩推崇仲景之學，將《傷寒論》經(jīng)方與小兒生理病理特征相聯(lián)系，創(chuàng)制六味小青龍湯治療痰飲郁肺證肺炎患兒。六味小青龍湯（麻黃、干姜、細辛、五味子、半夏、甘草）[10]系由小青龍湯去桂枝、芍藥化裁而成，以炙麻黃宣肺止咳平喘為君；干姜、細辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳為臣；半夏燥濕化痰為佐；甘草調(diào)和諸藥為使。多用于以咳嗽、喘促，痰多而清稀，或咳吐泡沫樣白痰，舌淡苔白，脈弦滑為主要特征的咳喘患兒，在兒童肺炎的防治中具有獨特指導意義。本研究結(jié)果顯示，徐氏六味小青龍湯對痰飲郁肺證肺炎臨床療效顯著，對咳嗽、咯痰、喘促、肺部體征的改善，以及對中醫(yī)證候的積分改善均明顯優(yōu)于對照藥物三坳湯。提示六味小青龍湯實為溫肺化飲，宣肺平喘的一劑良方。

3.2 小兒肺炎證候轉(zhuǎn)歸的地域特征

小兒肺炎喘嗽初起臨床熱癥居多，隨病情進展及治療干預，證候可發(fā)生多種轉(zhuǎn)歸。證候的轉(zhuǎn)歸具有一定的地域特征。

如在北方地域，冬季漫長，氣候寒冷?！昂亓髋伞蓖跤轩i等[11]認為，寒地冬季漫長，氣候寒冷，小兒感邪初期，寒證、及寒包火證多發(fā)，久之則寒邪傷脾，可見里虛寒證，因此臨床多用溫陽、散寒等法。而以姚晶瑩、王雪峰為代表的“清潤流派”提出，北方氣候寒冷且干燥，呼吸道感染后往往向陰虛肺熱證演變，表現(xiàn)為咳而少痰，痰粘難咯，口渴喜飲等陰虛表現(xiàn)較為突出[12]。因而，針對小兒肺炎后陰虛狀態(tài)，臨床應以養(yǎng)陰潤肺為主要治療手段[13]。嶺南地區(qū)高溫多雨，呼吸道病毒感染是嶺南地區(qū)臨床常見病，以流感病毒、副流感病毒感染為主，故有學者認為在嶺南地區(qū)研究流感病毒引起的濕熱證意義重大[14]。

在江南地域，氣候溫暖濕潤，濕易困脾。加之小兒脾本常虛，脾更易為濕邪所困。有研究發(fā)現(xiàn)，小兒易有“感染后脾虛綜合證”[15]，即在一次或多次急性或亞急性感染后不久產(chǎn)生一組與“脾虛證”相似，或以“脾虛證”表現(xiàn)為主的綜合征候群。表現(xiàn)為厭食、乏力、多汗、口渴、便溏或便秘、睡眠不良、腹痛、消瘦、身高體重落后、面色蒼白/萎黃/少華等。

3.3 六味小青龍湯治療痰飲郁肺虛肺炎的最佳時機

本研究觀察對象86名痰飲郁肺證肺炎患兒中，有52名夾雜脾虛證，總體樣本數(shù)幾乎為單純痰飲郁肺證患兒的2倍。上述患兒在入組時主癥持續(xù)時間上均比單純痰飲郁肺證患兒更長，尤以咳嗽、咯痰最為顯著。考慮與小兒“脾常不足”的生理特點相關(guān)?！端貑枴た日撈吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，結(jié)合小兒“脾常不足”的生理特點，提示小兒不僅更易于因脾虛生痰而致痰飲閉阻肺絡，發(fā)為肺炎喘嗽，而且在肺炎喘嗽痰飲郁肺證型的病情進展中，較易演變?yōu)槠⑻撎堤N之虛實夾雜證。

進一步分析提示，六味小青龍湯對單純痰飲郁肺證的療效優(yōu)于對脾虛痰盛證，在咳嗽、咯痰消失時間上優(yōu)勢尤為突出。提示六味小青龍湯長于溫肺化飲，宣肺平喘，顯著優(yōu)于對兼有脾虛痰盛者，其應用的最佳時機，應為肺炎發(fā)病早期痰飲郁肺實證較著階段。當病情進展至虛實夾雜階段時，該方仍然具有較好療效，但所需時間偏長，臨證可加減化裁，靈活運用。

上述發(fā)現(xiàn)提示我們，對于小兒肺炎的臨床治療，應注重三因制宜，既要注重小兒的生理病理特點，又要注意肺炎發(fā)生的地域特征，同時要把握中藥方劑的最佳應用時機。

1 姜之炎,姜永紅,石李,等.小兒肺炎急性期中醫(yī)證候與病原體分布規(guī)律研究.上海中醫(yī)藥雜志,2010,44(2):14-15.

2 徐超,王雪峰.182例兒童咳嗽病原學與中醫(yī)證型相關(guān)性分析.中醫(yī)兒科雜志,2013,9(1):43-45.

3 呂玉霞,吳士明,孫瑭,等.城市與農(nóng)村小兒肺炎中醫(yī)證型及病原體的臨床特點.中醫(yī)兒科雜志,2009,5(1):16-20.

4 李曉,姜之炎.六味小青龍湯治療痰飲郁肺型小兒咳喘臨床舉隅.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學,2014,6(5):409-410.

5 徐蓉娟,徐小圃.中醫(yī)兒科學術(shù)流派奠基者的學術(shù)經(jīng)驗簡介．《中醫(yī)學術(shù)流派菁華》編委會中醫(yī)學術(shù)流派菁華—中華中醫(yī)藥學會第四次中醫(yī)學術(shù)流派交流會論文集．2012:209-211.

6 李毅.兒科疾病診斷標準.北京:科學出版社,2001:167.

7 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南試行(2013年修訂)(上).中華兒科雜志,2013,51(10):745-752.

8 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南試行(2013年修訂)(下).中華兒科雜志,2013,51(10):856-862.

9 國家中醫(yī)藥管理局．中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準—中醫(yī)病證診斷療效標準,南京:南京大學出版社,1994,78.

10陸鴻元,徐蓉娟,郭天玲.徐小圃、徐仲才臨證用藥心得十講.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:175.

11施國善,王有鵬.寒地兒科淺議.中國科技論文在線.http//:paper.edu.cn.

12王雪峰,姜之炎,等.小兒肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律研究.中醫(yī)雜志,2005,46(5):374-376.

13田明明,王雪峰.養(yǎng)陰潤肺湯加減治療小兒殷墟咳嗽臨床觀察.遼寧中醫(yī)藥大學學報,2014,16(12):181-183.

14潘沅,林培政,羅炳德,劉等.小鼠流感病毒性肺炎濕熱證模型建立.中國公共衛(wèi)生,2009,25(2):197-199.

15孟仲法.小兒感染后脾虛綜合征的診斷和治療.上海中醫(yī)藥雜志,2000,4(10):12.