微彈簧圈定位在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用

許志揚(yáng) 許建新 關(guān) 軍 林建生 李志新

(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院胸外科，莆田 351100)

·臨床研究·

微彈簧圈定位在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用

許志揚(yáng) 許建新*關(guān) 軍 林建生 李志新①

(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院胸外科，莆田 351100)

目的 探討術(shù)前CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位在胸腔鏡孤立性肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2014年5月～2016年4月，對(duì)21例單發(fā)肺部小結(jié)節(jié)病灶經(jīng)術(shù)前定位后行胸腔鏡手術(shù)切除。結(jié)節(jié)直徑7～21(10.3±8.0)mm，距離臟層胸膜深度5～23(10.2±4.3)mm。術(shù)前1日在CT引導(dǎo)下行“拖尾法”微彈簧圈術(shù)前定位，胸腔鏡下行病灶楔形切除術(shù)，送冰凍病理，如為惡性繼續(xù)行胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 結(jié)果 全組21例肺小結(jié)節(jié)均成功經(jīng)皮肺穿刺置入微彈簧圈。定位并發(fā)癥為無癥狀氣胸3例，均無需處理。胸腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)微彈簧圈脫位3例，定位成功率85.7%(18/21)。21例均行胸腔鏡手術(shù)切除。病理確診原位癌5例，腺癌11例，非典型腺瘤樣增生1例，炎癥2例，炎性假瘤1例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤1例。結(jié)論 CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)術(shù)前定位是一種簡(jiǎn)單、直觀、有效、精確的方法，值得推廣。

肺小結(jié)節(jié)； 微彈簧圈定位； 胸腔鏡切除術(shù)

近年來，孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。早期診斷的孤立性肺結(jié)節(jié)，由于病變小、確診困難、惡性腫瘤的概率高等特點(diǎn)，給臨床帶來很多困難。行胸腔鏡探查有時(shí)很難通過手指準(zhǔn)確定位到小結(jié)節(jié)，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸。精準(zhǔn)定位及標(biāo)記病灶的方法層出不窮。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較多的是CT引導(dǎo)下Hook-wire定位以及CT聯(lián)合DSA微彈簧圈術(shù)前定位[1,2]。2014年5月～2016年4月，我科通過術(shù)前CT引導(dǎo)微彈簧圈定位，對(duì)21例孤立性肺小結(jié)節(jié)行胸腔鏡切除術(shù)，取得較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男13例，女8例。年齡41～78(56.3±12.8)歲。乙狀結(jié)腸癌術(shù)后檢查1例，其余均為體檢行CT檢查發(fā)現(xiàn)。其中肺實(shí)性結(jié)節(jié)3例，非純磨玻璃影15例，純磨玻璃影3例，均為單發(fā)，病灶直徑7～21 (10.3±8.0) mm，距離臟層胸膜深度5～23 (10.2±4.3)mm，位于左上葉4例，左下葉6例，右上葉7例，右下葉4例。

按隋錫朝等[3]提出的對(duì)滿足以下條件的病灶采用微彈簧圈術(shù)前定位：①實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑≤1 cm，距離臟層胸膜≥0.5 cm；②純磨玻璃影；③非純磨玻璃影，實(shí)性成分≤1 cm，且距離胸膜≥1 cm；④病灶無胸膜牽拉征，未累及胸膜；⑤心、肺等功能良好，無手術(shù)禁忌。所有患者定位及手術(shù)前均已知情同意。本研究經(jīng)莆田市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2014-002)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行胸部CT增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行三維重建確定病灶精確位置。定位前根據(jù)病灶位置選擇合適的體位。先將體表標(biāo)志貼于相應(yīng)的部位。在CT薄層掃描引導(dǎo)下，選擇最佳路徑、角度，精確測(cè)量結(jié)節(jié)距胸膜及皮膚的垂直距離，以方便彈簧圈準(zhǔn)確釋放(圖1)。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉，用21G穿刺針行經(jīng)皮肺穿刺，針尖定位于小結(jié)節(jié)周邊的正常肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，經(jīng)穿刺針置入微彈簧圈(美國(guó)COOK公司，鉑金材質(zhì)，21G血管栓塞彈簧圈，金屬絲直徑1.8 mm，長(zhǎng)度6 cm)，頭端釋放于肺結(jié)節(jié)周圍組織，尾端在臟層胸膜外釋放，釋放后在肺表面自然卷曲，形成“拖尾”(圖2)。完成后再次行CT確認(rèn)定位效果。定位后患者返回病房，于定位次日接受胸腔鏡手術(shù)。采用雙腔氣管插管全麻，單肺通氣。觀察孔位于腋中線第7肋間，前胸壁主操作切口位于腋前線偏前第3或第4肋間，長(zhǎng)2～3 cm，另一輔助操作孔位于腋后線偏后第8或第9肋間。探查時(shí)可見微彈簧圈卷曲掛于肺臟層胸膜表面(圖3)，再經(jīng)操作孔對(duì)病灶進(jìn)行觸診，確定病灶位置后，行肺楔形切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療方案。如為原發(fā)肺癌，繼續(xù)行胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；若為良性病變，則結(jié)束手術(shù)。標(biāo)本取出后可在微彈簧圈標(biāo)記周圍尋找病變位置。

圖1 左上肺混合型1.3 cm磨玻璃結(jié)節(jié) 圖2 “拖尾法”微彈簧圈定位后 圖3 術(shù)中見彈簧圈尾端盤曲

2 結(jié)果

本組21例21個(gè)孤立性肺小結(jié)節(jié)經(jīng)微彈簧圈定位，術(shù)中探查18例肺臟層胸膜表面可見微彈簧圈卷曲附著，微彈簧圈定位成功率85.7%(18/21)；定位不理想3例，其中1例病灶位于斜裂，彈簧圈掛在另一肺葉臟層胸膜表面，2例頭端脫落，尾端掛于壁層胸膜，病灶處未定位準(zhǔn)確，通過膨肺后彈簧圈指示位置大概確定病灶位置后觸診確認(rèn)。21枚彈簧圈均隨病變?nèi)〕?，其?例病灶因距臟層胸膜較深，定位后彈簧圈在切割器切割的時(shí)候斷裂，標(biāo)本取出后完整取出彈簧圈。發(fā)生無癥狀氣胸3例，均無需特殊處理，未見血胸、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。胸腔鏡楔形切除術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開胸，無彈簧圈殘留，全部標(biāo)本切緣距病灶均>20 mm。術(shù)后病理確診原位癌5例，腺癌11例，非典型腺瘤樣增生1例，炎癥2例，炎性假瘤1例，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤1例。

3 討論

隨著高分辨CT的普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加。胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肺微小結(jié)節(jié)的診治[4]，孤立性肺結(jié)節(jié)若能及早明確診斷，可明顯改善肺癌的預(yù)后。理想的術(shù)前定位要能滿足成本低、簡(jiǎn)單易行、無需特殊設(shè)備、定位后定位物不會(huì)出現(xiàn)移位脫落等要求。目前肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法包括影像學(xué)定位、注入液體材料介導(dǎo)定位及經(jīng)皮置入固態(tài)材料定位方法。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航定位法以及注入液體材料介導(dǎo)定位等技術(shù)由于對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求高、清晰度不高等各種原因很少推廣[5]。目前，肺結(jié)節(jié)手術(shù)術(shù)前定位多借助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺實(shí)現(xiàn)。Hook-wire以及微彈簧圈定位是目前主要的定位方法。

CT引導(dǎo)下Hook-wire定位及CT聯(lián)合DSA引導(dǎo)下彈簧圈定位是目前主流的經(jīng)皮置入固態(tài)材料定位方法。Hook-wire定位的并發(fā)癥主要為氣胸及定位針脫落移位。氣胸的發(fā)生率為7.5%～49.1%[6]。微彈簧圈定位簡(jiǎn)單易行，體積小，是目前較好的選擇。微彈簧圈定位的主要并發(fā)癥與Hook-wire技術(shù)相似，但發(fā)生率更低[7]。微彈簧圈定位的另一優(yōu)勢(shì)是釋放后不易脫位，定位后不必立即手術(shù)，不需要限制患者活動(dòng)，術(shù)前準(zhǔn)備更為從容。熊磊等[8]的研究顯示，采用CT和DSA復(fù)合引導(dǎo)下彈簧圈定位后胸腔鏡手術(shù)，能高效、準(zhǔn)確、微創(chuàng)切除病灶，并有效縮短手術(shù)及住院時(shí)間。此方法的缺點(diǎn)是對(duì)手術(shù)室要求較高，費(fèi)用有所增加，對(duì)于基層醫(yī)院來說，普及性稍差。我科采用“拖尾法”彈簧圈定位，較常規(guī)彈簧圈定位更直觀明了，效率更高。CT定位前通過精確測(cè)量結(jié)節(jié)距胸膜及皮膚的垂直距離，彈簧圈頭端釋放于肺結(jié)節(jié)周圍組織，尾端在臟層胸膜外釋放，形成“拖尾”。手術(shù)中可見彈簧圈盤曲在肺表面，相當(dāng)直觀地辨認(rèn)出病灶位置，且在標(biāo)本取出后通過尋找彈簧圈定位周圍肺組織確定小結(jié)節(jié)位置。此方法擺脫了術(shù)中DSA或透視輔助，理論上節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。既達(dá)到術(shù)中病灶定位的目的，也方便術(shù)后結(jié)節(jié)的確認(rèn)。實(shí)施該操作前醫(yī)師應(yīng)對(duì)該技術(shù)非常了解并熟練掌握，放置前準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)節(jié)與壁層胸膜、皮膚的距離至關(guān)重要。

微彈簧圈定位有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，但在臨床操作中仍有一定的失敗率。分析定位失敗的原因，謝宗濤等[9]通過對(duì)可能導(dǎo)致帶鉤鋼絲脫落和移位的因素進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，結(jié)果顯示，穿刺針尖到肺表面距離短和磨玻璃結(jié)節(jié)與帶鉤鋼絲定位穿刺有關(guān)，且均為危險(xiǎn)因素，而與合并慢性阻塞性肺病、結(jié)節(jié)到肺表面的距離、年齡、性別、進(jìn)針方式、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)病理等因素?zé)o關(guān)。Seo等[10]則認(rèn)為穿刺針尖到肺表面的距離是影響穿刺定位的唯一因素。本組開始3例因?yàn)獒尫艜r(shí)不夠嫻熟和操作醫(yī)師對(duì)此方法理解不夠，釋放位置過淺，術(shù)中單肺通氣后肺回縮、塌陷，致彈簧圈頭端脫出，術(shù)中見彈簧圈尾端附著在壁層胸膜，定位失敗。有研究表明穿刺針的進(jìn)針深度以1.0～2.5 cm為合適[10，11]。結(jié)合本組21例經(jīng)驗(yàn)分析，主要失敗的原因有：醫(yī)師操作不嫻熟，對(duì)“拖尾法”理解不夠?qū)е露ㄎ徊焕硐?；病變?yōu)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)，位置過于表淺，放置彈簧圈時(shí)頭端釋放過淺，未鉤住肺組織，致使彈簧圈脫落或掛于壁層胸膜；結(jié)節(jié)位于斜裂邊緣，或位于肺組織較淺部位，不易定位及容易脫落；結(jié)節(jié)位置過深，容易出現(xiàn)切割彈簧圈的風(fēng)險(xiǎn)，致異物存留。本組1例彈簧圈在切割器切割的時(shí)候斷裂，因冰凍結(jié)果為原位癌，術(shù)中行肺葉切除，整體標(biāo)本取出后在標(biāo)本中找到殘余彈簧圈。故微彈簧圈定位術(shù)中及術(shù)后標(biāo)本中應(yīng)檢查彈簧圈完整性，較深部位的結(jié)節(jié)彈簧圈定位后選擇楔形切除應(yīng)慎重。

微彈簧圈簡(jiǎn)單實(shí)用，體積小巧，但材料昂貴。彈簧圈定位后是否會(huì)因定位失敗而增加術(shù)中操作困難及手術(shù)時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)，值得進(jìn)一步探討。Finley等[12]對(duì)肺小結(jié)節(jié)術(shù)前微彈簧圈定位的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，術(shù)前微彈簧圈定位組單純依靠胸腔鏡楔形切除術(shù)的診斷成功率更高，結(jié)節(jié)切除時(shí)間更短，內(nèi)鏡切割器的使用次數(shù)更少，而總體醫(yī)療費(fèi)用無差異。劉麗等[13]觀察到，結(jié)合CT及DSA復(fù)合引導(dǎo)彈簧圈定位的雜交手術(shù)可以安全、高效、準(zhǔn)確地切除肺小結(jié)節(jié)；相對(duì)于常規(guī)開胸術(shù)，雜交手術(shù)可以有效地縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少術(shù)后引流液體量。我們?cè)趯?shí)際操作中體會(huì)到：術(shù)前應(yīng)用“拖尾法”彈簧圈定位，術(shù)中可以通過直觀的肺表面彈簧圈的定位準(zhǔn)確地找到病灶的位置，病灶的位置與彈簧圈的深度在定位時(shí)均有大致的了解，理論上可以節(jié)省結(jié)節(jié)切除時(shí)間，切割器的使用次數(shù)可能更少。同時(shí)精確切除，避免切除多余肺組織，最大限度保留肺功能。

總之，“拖尾法”微彈簧圈應(yīng)用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)前定位操作方便，直觀簡(jiǎn)明，定位準(zhǔn)確，可提高胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的成功率，精確切除，避免多余肺組織的切除，最大限度保留肺功能，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，值得推廣。

1 俞同福,徐 海,劉希勝,等.術(shù)前CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)與Hookwire聯(lián)合定位肺小結(jié)節(jié)臨床應(yīng)用價(jià)值.中華胸心血管外科雜志,2012,28(7):401-404.

2 楊 鋒,趙 輝,隋錫朝,等.微彈簧圈用于肺內(nèi)單純磨玻璃影術(shù)前定位.中華胸心血管外科雜志,2014,30(3):167-169.

3 隋錫朝,楊 鋒,趙 輝,等.胸腔鏡術(shù)前肺微小結(jié)節(jié)磨玻璃影微彈簧圈定位.中華胸心血管外科雜志,2014,30(12):711-714.

4 許 博,陳獻(xiàn)國(guó),樓 洋,等. 胸腔鏡手術(shù)治療肺微小結(jié)節(jié)86例分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(9):824-826.

5 楊 楠,劉燦輝,強(qiáng) 勇,等.胸腔鏡下孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位進(jìn)展.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2015,22(7):696-699.

6 Yoshida Y,Inoh S,Murakawa T,et al.Preoperative localization of small peripheral pulmonary nodules by percutaneous marking under computed tomography guidance. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(1):25-28.

7 Mayo JR,Clifton JC,Powell TI,et al.Lung nodules:CT-guided placement of microcoils to direct video-assisted thoracoscopic surgical resection.Radiology,2009,250:576-585.

8 熊 磊,許 健,易 俊,等.CT引導(dǎo)彈簧圈定位在胸腔鏡切除孤立肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用.東南國(guó)防醫(yī)藥,2013,15(4):329-331.

9 謝宗濤,蔡 煒,李 芝,等.帶鉤鋼絲CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)定位在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志,2013,29(12):754-756.

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13 劉 麗,陳 波,曹建民,等.雜交手術(shù)在肺小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,22(4):300-304.

(修回日期：2016-09-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Application of CT-guided Microcoil Localization in Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Solitary Small Pulmonary Nodules

XuZhiyang,XuJianxin,GuanJun,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FirstHospitalofPutian,Putian351100,China

XuJianxin,E-mail:xujianxin8210@126.com

Objective To evaluate the value of CT-guided microcoil localization for pulmonary small nodule resection under video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Methods We performed CT-guided microcoil localization in 21 patients with solitary pulmonary nodules between May 2014 and April 2016. The lesion diameter was 7-21 (10.3±8.0) mm, and the distance from the visceral pleura was 5-23 (10.2±4.3) mm. CT-guided "trailing" technique was used for preoperative microcoil localization. Then VATS of pulmonary wedge resection was adopted. Pathological examination was conducted immediately after removal of pulmonary nodules. When malignant, VATS of lobectomy and mediastinal lymph node resection were performed. Results We located 21 solitary pulmonary small nodules in 21 patients. All the lesions were successfully located by the microcoil. Asymptomatic pneumothorax was observed in 3 patients, none of which needed surgical treatment. Three microcoils were found displaced during VATS. The success rate of microcoil localization was 85.7% (18/21). Pathological diagnosis showed adenoearcinoma in situ (n=5), adenocarcinoma (n=11), atypical adenomatoid hyperplasia (n=1), inflammation (n=2), inflammatory pseudotumor (n=1), and metastatic adenocarcinoma (n=1). Conclusion Preoperative CT-guided microcoil localization for pulmonary small nodules is a simple, intuitive, effective and precise way to improve the accuracy of surgical resection, being worthy of promotion.

Solitary pulmonary nodule; Microcoil localization; Thoracoscopic resection

A

1009-6604(2017)03-0228-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.010

2016-04-19)

*通訊作者，E-mail:xujianxin8210@126.com

①(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科胸部微創(chuàng)中心，北京 100044)