36例葡萄胎的臨床治療體會(huì)

黃宇

【摘要】 目的：探討葡萄胎的臨床表現(xiàn)及正確的處理措施。方法：回顧性分析2011年1月～2013年10月36例葡萄胎患者的臨床資料。結(jié)果：36例患者經(jīng)過(guò)一次清宮23例，二次清宮13例。其中預(yù)防性化療12例，全子宮切除3例，其中再次分娩及流產(chǎn)13例，惡變2例， 3例惡性葡萄胎。結(jié)論：葡萄胎確診后，應(yīng)仔細(xì)做全身檢查，了解全身狀況。若患者情況穩(wěn)定，應(yīng)立即行吸宮術(shù)。由于葡萄胎的發(fā)病原因尚不清楚，但由于葡萄胎好發(fā)于年齡大、孕次高的婦女，故采取計(jì)劃生育措施，減少葡萄胎的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 葡萄胎； 清宮；手術(shù)治療； 預(yù)防

葡萄胎是胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，使絨毛變成大小不等的水泡，相互間有細(xì)蒂相連，如成串的葡萄狀，若在陰道排出物中見(jiàn)水泡狀組織，診斷基本確定[1]。葡萄胎一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快行清宮術(shù)，絕大部分葡萄胎經(jīng)清宮術(shù)后可獲得痊愈。選取2011年1月～2013年10月36例葡萄胎患者臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的36例葡萄胎中，年齡21～50歲，平均年齡29歲。在36例葡萄胎中，完全性葡萄胎33例，部分性葡萄胎3例。均有停經(jīng)史者，停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血者40例，有妊娠嘔吐者32例，子宮大于停經(jīng)月份24例，B超診斷為葡萄胎29例。

1.2 方法

1.2.1 清除宮腔內(nèi)容物 葡萄胎確診后，應(yīng)仔細(xì)做全身檢查，了解全身狀況。若患者情況穩(wěn)定，應(yīng)立即行吸宮術(shù)。吸宮時(shí)吸管盡量選用大號(hào)（8號(hào)以上），以免吸出物堵住管腔而影響操作。子宮大小如12孕周以?xún)?nèi)，可爭(zhēng)取一次刮宮；若子宮大于12孕周，通常一次清宮難以確保將葡萄胎組織排凈，應(yīng)在7日后重復(fù)刮宮1次。強(qiáng)調(diào)7日后重復(fù)刮宮一次甚為重要。

1.2.2卵巢黃素化囊腫的處理 黃素化囊腫在葡萄胎排出后一般均能自然消失，不需特殊處理。若發(fā)生腹痛，疑有蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，可在B型超聲或腹腔鏡下囊腫穿刺吸液，囊腫多能自行復(fù)位。扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，已發(fā)生卵巢變性壞死者，可經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡切除患側(cè)附件。

1.2.3預(yù)防性化療 完全性葡萄胎的惡變率約為14.5%。高危病例宜行預(yù)防性化療：年齡大于40歲；葡萄胎排出前血HCG值異常升高（>100kU/L）；葡萄胎清除后，HCG下降曲線(xiàn)不呈進(jìn)行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不降，或始終處于高值；子宮明顯大于停經(jīng)月份；黃素化囊腫直徑>6cm；第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生；無(wú)條件隨訪者。一般選用氟尿嘧啶或放線(xiàn)菌素D單藥化療1個(gè)療程。部分性葡萄胎一般不作預(yù)防性化療，除非宮腔排空后HCG持續(xù)升高[2]。

1.2.4預(yù)防性子宮切除術(shù) 葡萄胎已侵入子宮肌層，說(shuō)明預(yù)防性子宮切除術(shù)有其積極作用。但單純性子宮切除術(shù)不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生，所以不能作為常規(guī)處理。對(duì)于有高危因素者，可考慮行預(yù)防性子宮切除術(shù)，如年齡超過(guò)40歲、滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍、子宮過(guò)度增大、病程較長(zhǎng)、絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等。

2 結(jié)果

36例患者經(jīng)過(guò)一次清宮23例，二次清宮13例。其中預(yù)防性化療12例，全子宮切除3例，其中再次分娩及流產(chǎn)13例，惡變2例， 3例惡性葡萄胎。隨訪1～4年，再發(fā)葡萄胎6例，惡變1例，死亡1例。

3 討論

凡有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血、腹痛、妊娠嘔吐嚴(yán)重且出現(xiàn)時(shí)間較早，體格檢查時(shí)有子宮體積大于停經(jīng)月份、變軟，子宮孕5個(gè)月大小時(shí)尚不能觸及胎體，不能聽(tīng)到胎心，無(wú)胎動(dòng)，應(yīng)懷疑葡萄胎。較早出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病征象，尤其在孕28周前出現(xiàn)子癇前期、雙側(cè)卵巢囊肫及出現(xiàn)甲亢征象，均支持診斷。如在陰道排出物中見(jiàn)到葡萄樣水泡組織，診斷基本成立。

葡萄胎確診后，首先應(yīng)仔細(xì)作全身檢查，注意有無(wú)休克、子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)、水電解質(zhì)紊亂及貧血等。在患者情況穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)容物。一般選用吸刮術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、不易發(fā)生子宮穿孔等優(yōu)點(diǎn)，比較安全。即使子宮增大至妊娠6個(gè)月大小，仍可選用吸刮術(shù)。由于葡萄胎子宮大而軟，手術(shù)時(shí)出血較多，也易穿孔，所以應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，在輸液、備血準(zhǔn)備下，充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號(hào)吸管吸引。待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后，改用刮匙輕柔刮宮。為減少出血和預(yù)防子宮穿孔，可在術(shù)中應(yīng)用縮宮素靜脈滴注，一般推薦在充分?jǐn)U張宮頸管和大部分葡萄胎組織排出后開(kāi)始使用，以避免滋養(yǎng)細(xì)胞壓入子宮壁血竇，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移和肺栓塞[3]。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈有困難時(shí)，可于一周后行第二次刮宮。在手術(shù)過(guò)程中，有極少數(shù)患者可因大量滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮血竇，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成肺血管栓塞，出現(xiàn)急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰竭。經(jīng)積極心血管及呼吸功能支持治療，一般在72小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)。在清除宮腔內(nèi)容物手術(shù)時(shí)是否給予預(yù)防性化療一直存在爭(zhēng)議。目前一般認(rèn)為對(duì)具有高危因素和隨訪有困難的葡萄胎患者，可考慮給予預(yù)防性化療，一般選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線(xiàn)菌素-D單一藥物化療一個(gè)療程。部分性葡萄胎一般不作預(yù)防性化療。單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險(xiǎn)，不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生，所以不作為常規(guī)處理。對(duì)于年齡大于40歲、有高危因素、無(wú)生育要求者可行全子宮切除術(shù)，兩側(cè)卵巢應(yīng)保留。對(duì)于子宮小于妊娠14周大小的患者，可直接切除子宮。手術(shù)后仍需定期隨訪。

葡萄胎患者作為高危人群，其隨訪有重要意義。通過(guò)定期隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時(shí)處理。HCG定量測(cè)定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低到正常水平。隨后3個(gè)月內(nèi)仍每周一次，此后3個(gè)月每2周一次，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年。如第2年未懷孕，可每半年一次，共隨訪2年。最近國(guó)外推薦的HCG隨訪方法比較簡(jiǎn)便，在葡萄胎排空后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6個(gè)月。每次隨訪時(shí)除必須作HCG測(cè)定外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無(wú)異常陰道流血，有無(wú)咳嗽、咯血及其轉(zhuǎn)移灶癥狀，并作婦科檢查，選擇一定間隔作B型超聲檢查，必要時(shí)X線(xiàn)胸片也可重復(fù)進(jìn)行。葡萄胎隨訪期間必須嚴(yán)格避孕一年。首選避孕套，也可選擇口服避孕藥，一般不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]王慧華.葡萄胎68例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志.2007.（9）：2084-2085