北醫(yī)三院+承德婦幼：醫(yī)聯(lián)體試驗

王輝輝

北醫(yī)三院的構(gòu)想，是以與承德婦幼及其他醫(yī)院的合作為切入點，逐步建立一個醫(yī)療集團網(wǎng)絡(luò)，輻射和服務(wù)更多病人

早上8點，王曉靜和同事準時出現(xiàn)在河北省承德市婦幼保健院（以下簡稱承德婦幼）的新生兒病房，開始每天的例行查房。

一個半小時后，安頓好最后一個新生兒，她們回到辦公室，開始對特殊病例進行討論。從孩子身體情況的變化，到前一階段處置方法的總結(jié)，再到下一步的治療方案，每一步處置的依據(jù)和原因，每個人都認真地提出了自己的思考。

每天例行的病例討論可以做到如此細致深入，在2014年之前，王曉靜是不敢想象的。

而這樣的變化，得益于2014年6月北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）與承德婦幼成立的跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）的協(xié)同合作。

醫(yī)聯(lián)體是在區(qū)域醫(yī)療資源不平衡的情況下，大醫(yī)院帶動的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護理有序銜接的服務(wù)體系，以此整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治和雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。

北醫(yī)三院與承德婦幼的這一跨區(qū)域合作模式，成為京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的一個重要探索。

二級醫(yī)院也有合作價值

實際上，兩者的合作早在上世紀90年代就已經(jīng)開始。

“我們的婦產(chǎn)科和生殖醫(yī)學(xué)方面每年都要接收大量來自全國各地的醫(yī)生入院學(xué)習(xí)，在醫(yī)聯(lián)體成立之前，承德婦幼一半以上的科室骨干都來北醫(yī)三院進修過?！北贬t(yī)三院院長喬杰在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示。

深度合作的契機來自2013年。當(dāng)時，經(jīng)河北省衛(wèi)計委批準，承德市要在婦幼保健院的基礎(chǔ)上籌備新建一家三級市屬兒童醫(yī)院。

“想要達到三級醫(yī)院對醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平的要求，我們還有很多地方需要提升，尤其是實力相對較弱的兒科。特別是在兒童外科方面，我們幾乎沒有積累?！背械聥D幼保健院院長劉軍對《瞭望東方周刊》坦陳。

因此，承德婦幼希望能在京津冀的范圍內(nèi)，借助優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，盡快解決醫(yī)院發(fā)展所面臨的人才培養(yǎng)、技術(shù)和管理提升問題。于是，北醫(yī)三院便成為承德婦幼的首選。

盡管雙方實力懸殊，但這樁“聯(lián)姻”的背后，是北醫(yī)三院對醫(yī)療體制改革路徑的清醒認識。

喬杰認為，從推動三級診療的角度看，承德婦幼這樣相對具有大幅度提升空間的二級醫(yī)院具有很好的合作前景。

“當(dāng)前推動建立三級診療體制，還需要提高二級和一級醫(yī)院的診療水平。而北醫(yī)三院作為三級醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心，處于三級診療的最頂端，應(yīng)該主要承擔(dān)疑難重癥的處理、人才培養(yǎng)和新技術(shù)創(chuàng)新工作?！眴探芨嬖V本刊記者。

在她看來，疑難重癥的病例從哪兒來，培養(yǎng)的人才到哪兒去，新技術(shù)如何更好地服務(wù)更多患者，就需要像承德婦幼這樣居于中間、輻射一定區(qū)域的二級醫(yī)院。

北醫(yī)三院的構(gòu)想，是以與承德婦幼及其他醫(yī)院的合作為切入點，逐步建立一個醫(yī)療集團網(wǎng)絡(luò)?！澳壳皣H一流醫(yī)院正是通過這種醫(yī)療集團網(wǎng)絡(luò)來輻射和服務(wù)更多病人的?！眴探軓娬{(diào)。

跨區(qū)域嘗試

實際上，2012年起，北京已經(jīng)開始在本市區(qū)域內(nèi)探索醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式。

2012年底，作為北京市首個分級診療的試點——北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟成立，首批聯(lián)盟成員有包括朝陽醫(yī)院在內(nèi)的11家醫(yī)院，既有三甲醫(yī)院，也有二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。聯(lián)盟內(nèi)部能夠?qū)崿F(xiàn)檢查設(shè)備共享、遠程會診和雙向轉(zhuǎn)診。

2013年5月，北京兒童醫(yī)院牽頭成立北京兒童醫(yī)院集團，并建設(shè)遠程會診中心和遠程教育中心，實現(xiàn)集團內(nèi)部診療技術(shù)、檢查設(shè)備、知名專家和科研數(shù)據(jù)的共享，雙向轉(zhuǎn)診。目前該醫(yī)院集團的成員已經(jīng)達到20家，均為在某一省域內(nèi)具有一定輻射力和影響力的兒童醫(yī)院。

“我們希望通過集團內(nèi)部的合作，把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源沉下去，把人才培養(yǎng)帶上來，在實現(xiàn)醫(yī)療同質(zhì)化的基礎(chǔ)上推動分級診療?！北本﹥和t(yī)院院長倪鑫在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示。

此外，友誼醫(yī)院、世紀壇醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等也在相繼成立了各種類型的醫(yī)聯(lián)體，嘗試開展?？茖诜龀帧I(yè)務(wù)指導(dǎo)、遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、信息互通、聯(lián)合藥品配送等方面的合作。

2014年2月京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略提出之后，這種模式開始在京津冀地區(qū)的醫(yī)院之間得到推廣和應(yīng)用。

全國政協(xié)委員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明在接受《瞭望東方周刊》采訪時稱，目前的醫(yī)聯(lián)體大致分為緊密型和松散型兩類。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)和隸屬關(guān)系不同，大多數(shù)是松散型，即各方在合作中仍保持其相對獨立地位，不涉及人、財、物歸屬的變化。

北醫(yī)三院與承德婦幼的合作便屬松散型。

“從醫(yī)院發(fā)展的角度，承德婦幼方面更希望能夠與北醫(yī)三院建立更緊密的合作關(guān)系，托管也行，共建也行，或者每個合作科室派固定專家長期駐院指導(dǎo)。”劉軍對深度合作的愿望非常熱切。

但在喬杰看來，現(xiàn)實條件下，雙方很難開展更密切的合作。“比如托管，公立醫(yī)院屬于國家資產(chǎn)，它的托管需要上級主管部門同意批準，具體托管方案需要主管部門參與溝通協(xié)調(diào)，然后代管醫(yī)院才能跟托管方所在地的衛(wèi)計委簽訂托管協(xié)議。”

北醫(yī)三院屬于國家衛(wèi)計委的委管醫(yī)院，而承德婦幼則是承德市的市管醫(yī)院。

“讓這兩級政府主管部門之間進行直接溝通，還是存在一些困難?！眴探芴寡?。

因此，雙方只能在條件允許的情況下，先行先試。

承德迎來了北京的醫(yī)生

2014年6月，“北醫(yī)三院+承德婦幼”這一跨區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體在婦科、產(chǎn)科、兒科和生殖醫(yī)學(xué)中心等方面正式開始合作。

喬杰指出，首先是人才方面的合作。

2014年6月15日，北醫(yī)三院首批20名專家開始到承德婦幼進行義診。

之后每個月的第三周，承德婦幼都會迎來3名北醫(yī)三院的醫(yī)生來此出門診。魏瑗就是其中之一。

魏瑗在接受《瞭望東方周刊》采訪時介紹，由于北醫(yī)三院婦產(chǎn)科有超過100名醫(yī)生，每半年才會輪到她一次。而每次她跟同事們會在承德待上一天半，出門診、查房、講課。在工作中，她發(fā)現(xiàn)，承德婦幼的醫(yī)生在診療過程中，一些基本功還需要加強，操作的規(guī)范性也有待提高。因此，她就通過特殊病例討論，結(jié)合自己的經(jīng)驗，系統(tǒng)地講解產(chǎn)前診斷的規(guī)范。

“有時候一個知識點課本上介紹的可能有3點，如果沒有臨床經(jīng)驗，你可能會覺得第一點比較重要，但在臨床操作時可能是第二點或者第三點比較重要?！蔽鸿ヒ堰@些臨床上積累的知識，教給承德婦幼的醫(yī)生們。此外，她還要在講課的過程中，把國內(nèi)外婦產(chǎn)科最新的知識、技術(shù)、學(xué)術(shù)成果傳授給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生。

北醫(yī)三院提供給《瞭望東方周刊》的資料顯示：截至目前，北醫(yī)三院共派出出診專家72人次，診治患者1000人次，開展專題講座70余次，組織各類學(xué)科專家58人次先后到承德進行義診，幫助承德婦幼開展新的診療技術(shù)20余項。

在喬杰看來，除了兩院醫(yī)生之間在專業(yè)技術(shù)的交流之外，幫助承德婦幼提升醫(yī)院管理和病房管理水平更為重要。

“中國許多醫(yī)院在某些?？品矫娴陌l(fā)展中已經(jīng)達到了世界一流的水平，但在醫(yī)院管理中，還有許多問題要解決。因此，如何探索適合中國人口大國國情的醫(yī)院管理模式，是醫(yī)療改革中的一大難題?！眴探軓娬{(diào)。

因此，在雙方的合作中，包括醫(yī)院學(xué)科設(shè)計、學(xué)科發(fā)展理念、具體管理方法、整體質(zhì)量控制體系等在內(nèi)的醫(yī)院管理的培訓(xùn)占據(jù)了非常重要的位置。

打開了新世界的大門

在北醫(yī)三院不斷派醫(yī)生下去出診、講課的同時，承德婦幼也在陸續(xù)把自己的醫(yī)護人員送到北醫(yī)三院參加進修培訓(xùn)。

2015年2月，王曉靜作為承德婦幼新生兒科第三批輪訓(xùn)醫(yī)生，到北醫(yī)三院進行為期3個月的短期輪訓(xùn)。

王曉靜告訴《瞭望東方周刊》，盡管已經(jīng)工作了8年，但在北醫(yī)三院的3個月，好像為她打開了一扇新世界的大門。“比如說，我到了北醫(yī)三院才知道每天的例行查房會執(zhí)行得如此規(guī)范、嚴格?！?/p>

首先是保證每一個病人，無論病情輕重都必須查到。醫(yī)生還要能夠把其負責(zé)的每一個患者的病例背下來，查房的時候主任問到什么，必須能夠馬上回答出來。遇到復(fù)雜的病例，還需組織討論。

“基本上每天要花費兩個多小時才能查完一個病區(qū)20多張病床，這在以前是不可想象的?！蓖鯐造o坦言，3個月的時間感覺自己成長特別快。

目前，承德婦幼新進的畢業(yè)生都要先送到北醫(yī)三院進行為期2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住院醫(yī)規(guī)培）。

“那里學(xué)習(xí)氛圍濃，見的病例又多，感覺在北醫(yī)三院兩年的規(guī)培能頂上普通醫(yī)院5年的住院醫(yī)師從業(yè)經(jīng)歷?！睕]有機會參加此項培訓(xùn)的王曉靜對此充滿了羨慕。

劉軍告訴本刊記者，雙方開展合作近3年以來，承德婦幼共有近90名醫(yī)護人員到北醫(yī)三院接受進修培訓(xùn)，“占醫(yī)護人員總數(shù)的比例超過40%。我們計劃在合作期內(nèi)，把所有的醫(yī)護人員輪訓(xùn)一遍?！?/p>

孩子在承德也一樣放心

無論是北醫(yī)三院還是承德婦幼，在近3年合作中，都收獲了很多。

作為市屬婦幼醫(yī)院，承德婦幼承擔(dān)著為承德四區(qū)八縣的婦幼醫(yī)院提供項目指導(dǎo)和技術(shù)提升的公共職能，與下一級區(qū)縣婦幼保健院有緊密的關(guān)聯(lián)；而北醫(yī)三院便能通過帶動承德婦幼的發(fā)展而帶動更下一級醫(yī)院的發(fā)展。

“于是，通過這樣一個三級醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的建立，北醫(yī)三院區(qū)域轉(zhuǎn)診中心、住院醫(yī)規(guī)培中心的價值得到了更好的發(fā)揮?！眴探苷f。

劉軍向本刊記者透露，合作以來，承德婦幼在承德地區(qū)的地位和認可度明顯上升，而最有力的證明就是醫(yī)院門診量和經(jīng)濟收入的增加，此外，床位使用率也有明顯的提高。

他提供給本刊的數(shù)據(jù)顯示：2014年時，承德婦幼的門診量是16萬人次，當(dāng)年的經(jīng)濟收入是7000多萬元；到2016年，這一數(shù)字分別增長為19萬人次和8000多萬元，年復(fù)合增長率分別達到9%和7%。

王曉靜的感受則更加直觀，“現(xiàn)在醫(yī)院的氛圍跟以前不一樣了?！?/p>

在承德婦幼，各科室每天都會組織病例討論和學(xué)習(xí)；每天的早交會，都要有一名醫(yī)護人員分享新的知識和經(jīng)驗；每次北醫(yī)三院的專家講課之后，各科室都會結(jié)合病例對所講內(nèi)容進行再消化；每周四都會組織兒科大系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。

“原來可能只有兒科相關(guān)的科室參與，現(xiàn)在超聲科、放射科、化驗科的都要來學(xué)習(xí)?！蓖鯐造o說。

此前，承德婦幼的三基三嚴考核對王曉靜來說是巨大的負擔(dān)。每次考試前，她都得“臨時抱佛腳”，突擊看書。但在2016年底的考核中，這種壓力卻完全消失了，“我們已經(jīng)把那些死知識滲透到了平時的工作中?！?/p>

正是因為親身感受到了承德婦幼的變化，王曉靜對醫(yī)院充滿了信心。

2015年，她在懷孕6個月時就早產(chǎn)了小女兒，但她并沒有聽從同事的建議把孩子送到北醫(yī)三院治療，而是選擇留在承德婦幼。

“我們之前從來沒有收治過月份這么小的孩子，但我覺得經(jīng)過這一年多的努力，我們醫(yī)生的技術(shù)水平和醫(yī)院的管理水平都提升了很多，我相信孩子在這里能得到很好的照顧?！蓖鯐造o說，現(xiàn)在她的小女兒已經(jīng)一歲多了，非常健康。

還有一些檻

然而，雙方在合作的過程中，仍有一些問題需要解決。

首先，醫(yī)院隸屬關(guān)系打不破，囿于政策的限制，很多事情沒有辦法開展。

比如，目前承德婦幼在北醫(yī)三院參加住院醫(yī)規(guī)培的醫(yī)生，還沒有辦法就地參加規(guī)培考核，“而到2020年之后，如果拿不到規(guī)培合格證書，就不能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，也就沒有辦法執(zhí)業(yè)。”劉軍解釋說。

住院醫(yī)的規(guī)培對于提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。從上個世紀八九十年代開始，國家開始恢復(fù)和探索住院醫(yī)的規(guī)培制度和模式。直到2014年，中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)才正式啟動。

按照國家衛(wèi)計委2014年2月發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，一般設(shè)在三甲醫(yī)院的培訓(xùn)基地每年通過招收考試形式，招收符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生單位委派人員和社會人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)期滿，通過結(jié)業(yè)考核者，頒發(fā)統(tǒng)一制式的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

但是，《指導(dǎo)意見》對于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能不能跨區(qū)域考試，并沒有明確規(guī)定。行業(yè)也就默認為只能在其所服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生單位所在地進行報考。

因此，承德市婦幼保健院的新進畢業(yè)生即便是在北醫(yī)三院完成了規(guī)培，也沒有辦法拿到合格證書。

“這還需要在京津冀一體化的大背景下，通過兩地衛(wèi)生主管部門的協(xié)調(diào)或者政策的進一步明晰，予以解決。”劉軍認為。

此外，承德婦幼希望在現(xiàn)有條件下，通過有關(guān)部門的協(xié)調(diào)，解決北醫(yī)三院派醫(yī)生長期駐守承德的問題?！氨热缡遣皇强梢园殉械聥D幼定為北醫(yī)三院的醫(yī)師下鄉(xiāng)基地?！眲④娬f。

實際上，現(xiàn)在的合作模式下，無論是緊密型還是松散型，推三地醫(yī)療協(xié)同的政府主管部門都還沒有明確合作各方的權(quán)、責(zé)、利，而各方的人、財、物如何調(diào)配，也沒有明確的規(guī)定。

在北醫(yī)三院和承德婦幼的合作中，政府并不會規(guī)范雙方的行為，只是雙方在互相認可的基礎(chǔ)上，承德婦幼每年向北醫(yī)三院支付其經(jīng)濟收入的1%～4%的管理費用，北醫(yī)三院定期為其派遣醫(yī)生、提供轉(zhuǎn)會診和人員進修培訓(xùn)服務(wù)。

對于醫(yī)聯(lián)體的未來，北醫(yī)三院的設(shè)想是：不同級別的醫(yī)院之間打破隸屬關(guān)系，由三級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，組建一體化的醫(yī)療集團，在集團內(nèi)部實行縱向的一體化管理，把人財物整合起來，信息共享起來，以此提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射范圍和有效利用水平。