淺談縣級醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀與改進措施

李艷杰

摘 要：病案檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個重要組成部分，通過對縣級醫(yī)院病案科實地查看和隨機抽查病案檔案，分析目前縣級醫(yī)院病案檔案管理工作現(xiàn)狀，針對存在問題，提出病案檔案管理改進措施，提高病案信息的管理水平和利用價值，減少醫(yī)療糾紛。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病案檔案；管理；現(xiàn)狀；改進措施

病案是醫(yī)療管理信息的主要載體，病案檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個重要組成部分。隨著醫(yī)療信息技術(shù)及電子病歷技術(shù)的發(fā)展，病案信息重要性日益凸顯，通過對目前縣級醫(yī)院病案檔案管理工作中存在的領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠、專業(yè)人員缺乏、書寫質(zhì)量不高等諸多問題進行分析，提出改進措施。

1 當(dāng)前縣級醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案檔案管理工作重視不夠

以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍存在“重經(jīng)濟，輕病案”的傾向，對病案工作的重要意義缺乏足夠的認(rèn)識，忽視了病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)院管理等方面的重要作用[1]，認(rèn)為病案檔案管理工作與醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟效益沒有直接關(guān)系，與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作相比只能起配角作用，因而病案檔案管理得不到重視。

1.2 病案檔案管理制度不健全

隨著社會信息化、法制化的到來，人們的維權(quán)意識不斷增強，病人擁有了對醫(yī)療服務(wù)及病案信息的知情權(quán)，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，其利用率大大提高。病人、醫(yī)院和社會都將會利用病案維護自身權(quán)益。目前縣級醫(yī)院病案科各種規(guī)章制度不健全，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失；同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。

1.3 病案管理專業(yè)技術(shù)人員匱乏

縣級醫(yī)院病案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，病案管理人員大部分是由其他專業(yè)改行而來，雖然具有一定的醫(yī)學(xué)和護理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學(xué)習(xí)摸索不斷的積累經(jīng)驗，以適應(yīng)新的角色，談不上深入和提高，再加之編制不足，使他們只能忙于基礎(chǔ)層面上的整理工作，素質(zhì)停滯在較低水準(zhǔn)，從而影響了病案管理工作的質(zhì)量；其次是醫(yī)院對病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員沒有系統(tǒng)的進行培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高。

1.4 醫(yī)師對病案書寫質(zhì)量不高，病案甲級率低

由于一些住院醫(yī)師病案意識淡薄，法律意識不強，或科主任重視不夠，對病歷書寫不重視，甲級病案率偏低，具體表現(xiàn)在：病案首頁填寫不全，診斷名稱不規(guī)范，不按最新的國際疾病分類要求填寫，不能如實的記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診斷、治療的意見，缺乏內(nèi)涵，反映不出“三級”查房的醫(yī)療水平，書寫時不夠認(rèn)真，字跡潦草，使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語等，因此造成病歷質(zhì)量得不到有效保證，嚴(yán)重影響對病案信息的開發(fā)利用，同時也是醫(yī)療糾紛的隱患。

1.5 病案管理手段簡單機械，設(shè)施陳舊

目前，很多醫(yī)院的統(tǒng)計、財務(wù)、門診工作已應(yīng)用了微機管理，但對信息量浩大的病案資料未普遍應(yīng)用計算機管理。因此，原本編制不足的病案管理人員不得不應(yīng)用傳統(tǒng)的病案管理手段長期進行簡單的手工操作，造成工作效率低、檢索途徑單一，查找資料困難，使信息資源因得不到充分的開發(fā)和利用而造成白白的浪費[2]。另外醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間病案資料互不通氣，局限了病案資料的開發(fā)和利用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進一步發(fā)展和人們對健康需求的不斷提高，醫(yī)院接診量逐年擴大，需歸檔的病案材料也大量增加，這樣手工管理就難以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需求。

1.6 病案保管環(huán)境存在一定的安全隱患

目前縣級醫(yī)院病案庫房普遍面積狹小，自然通風(fēng)差，光度不夠，相對濕度和相對溫度均達(dá)不到規(guī)定要求，缺乏必要的防塵、防蟲、防潮措施。工作平臺擁擠，這些都成為危及病案安全的危險因素。

2 改進措施

2.1 切實加強領(lǐng)導(dǎo)對病案管理重要性的認(rèn)識

隨著醫(yī)療體制改革及醫(yī)院評審工作的不斷深入，病案管理工作的重要性日益突出。醫(yī)院管理者對病案管理的重視是提高病案書寫水平和病案質(zhì)量的重要保障，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理部門和科室領(lǐng)導(dǎo)要對病案質(zhì)量高度重視，由院長、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部負(fù)責(zé)人和各科室主任、護士長組成病案管理委員會，負(fù)責(zé)病案形成的全程管理與監(jiān)督。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只有足夠重視病案管理工作，才能在醫(yī)院評審以及各種醫(yī)療改革中占據(jù)主動性。

2.2 建立健全病案管理制度，使之納入規(guī)范化、法制化的軌道

根據(jù)《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷管理（2014年版）》以及相關(guān)法律、法規(guī)，重新修訂《病案管理制度》、《病案借閱制度》，明確病案管理人員的職責(zé)，要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”，病案經(jīng)過整理、登記、編目、分類歸檔后，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)有關(guān)部門同意后在指定地點查閱。查閱后按規(guī)定時限歸還，并不得泄露患者隱私。規(guī)范借閱及復(fù)印病歷的人員范圍、條例和程序，在相關(guān)法律、法規(guī)、條例及制度許可的范圍內(nèi)，主動熱情地為需求者提供服務(wù)，對一些超過規(guī)定范圍的無理要求，通過耐心合理的解釋，爭取得到需求者的理解與支持，力爭達(dá)到既滿足病案需求者的正當(dāng)要求，又能維護醫(yī)院及醫(yī)護人員的合法權(quán)益的目的。

2.3 提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及設(shè)備建設(shè)

在病案信息管理越來越完善，電子化程度越來越高的今天，對病案科工作人員的要求也越來越嚴(yán)格。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強病案管理專業(yè)人才培養(yǎng)，完善病案管理專業(yè)人才隊伍梯隊建設(shè)，重視病案管理專業(yè)培訓(xùn)力度，根據(jù)病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓(xùn)班、外出參觀、進行學(xué)術(shù)交流等。病案科工作人員更要通過各種途徑來提高專業(yè)水平，拓寬知識面，迎接醫(yī)院的信息化時代。醫(yī)院每年都要在全年財務(wù)預(yù)算中劃撥一定金額用于購置先進設(shè)備，提高醫(yī)院病案工作的效率和質(zhì)量，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和競爭力。

2.4 提高病案書寫質(zhì)量，加大病歷全程質(zhì)量控制的力度

病歷質(zhì)量是診療過程中各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的反映，只有對所有環(huán)節(jié)進行全程控制，才能有效的提高病歷整體質(zhì)量。首先要加強住院醫(yī)師病歷書寫基本功的訓(xùn)練，強化病歷質(zhì)量意識，使之熟練地掌握病歷書寫規(guī)范；護理人員要把好護理病歷及各種記錄的質(zhì)量關(guān)；醫(yī)技人員對各種檢查記錄單要按規(guī)范填寫，各類人員都要確保病案的準(zhǔn)確性和完整性。其次，科主任和上級醫(yī)師要把好病歷質(zhì)量審核關(guān)，除對病案進行一般性檢查和簽名外，還要重視病案的科學(xué)性和內(nèi)涵質(zhì)量。再次，充分發(fā)揮病案管理委員會的檢查和監(jiān)督職能，把定期檢查和不定期檢查、出院病歷檢查和在院病歷抽查相結(jié)合，同時公布檢查結(jié)果，并將檢查結(jié)果除與獎金掛鉤外，還與職稱晉升、年終評比掛鉤。經(jīng)過層層把關(guān)，力爭把病歷中的缺陷和差錯逐漸消失[3]。

2.5 運用計算機、網(wǎng)絡(luò)手段做好病案管理工作，逐步實現(xiàn)病案檔案管理現(xiàn)代化

現(xiàn)代醫(yī)院管理對病案信息的依賴性越來越明顯，病案的價值越來越高，病案現(xiàn)代化管理技術(shù)的需要就越來越迫切，這是解決“死”病案和病案流失以及病案利用困難的根本性措施[5]。電子化管理是病案管理現(xiàn)代化的主要發(fā)展方向，由于計算機的信息容量大、精確度高、檢索迅速，可節(jié)省較多的人力和空間，所以是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要標(biāo)志之一。在開展病案檔案管理計算機化過程中，必須要注意開發(fā)科學(xué)性強、用途廣、規(guī)范化的軟件；開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計系統(tǒng)相結(jié)合的軟件，使系統(tǒng)能承擔(dān)病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計；開發(fā)項目齊全的數(shù)據(jù)庫軟件，確保衛(wèi)生部規(guī)定的病歷首頁項目內(nèi)容全部輸入，保證病案管理信息和醫(yī)療統(tǒng)計信息的完整性和系統(tǒng)性。

2.6 重視病案庫房建設(shè)

病案庫房應(yīng)選擇在避免潮濕（地下室）、高溫（頂層），同時庫房內(nèi)應(yīng)有遮光、避光、恒溫、去濕、通風(fēng)設(shè)施。

隨著社會進步和醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，病案檔案管理將向?qū)I(yè)化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化邁進，時代向我們提出了更高的要求。作為病案管理工作者要更新觀念，增強競爭意識，與時俱進，著力提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和病案檔案管理水平，使病案檔案管理工作更好地服務(wù)于臨床、服務(wù)于社會。

參考文獻(xiàn)

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