胃黃斑瘤的研究進展

田 翀 綜述,高 青 審校

(1.重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400084；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

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·綜 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.042

胃黃斑瘤的研究進展

田 翀1綜述,高 青2△審校

(1.重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400084；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

黃斑瘤；病因；發(fā)病機制；臨床意義

黃斑瘤(xanthelasma)又稱為黃色瘤(xanthoma)或類脂島(lipid island)，在消化道食管、胃、小腸、結(jié)腸均有發(fā)生[1-3]。黃斑瘤是一種良性病變，黏膜固有層檢出泡沫樣細(xì)胞是其典型特征[4]。這種細(xì)胞又稱為黃色瘤細(xì)胞，是含有脂質(zhì)的組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞。胃是消化道黃斑瘤最常見的病變部位，但是由于發(fā)病率低，相關(guān)的文獻報道并不多見，它的發(fā)病機制和臨床意義尚不清楚。近年來，研究報道胃黃斑瘤的發(fā)病率有上升趨勢，并有研究表明它與早期胃癌關(guān)系密切。國內(nèi)外對胃黃斑瘤的研究局限在形態(tài)學(xué)及組織病理學(xué)層面，目前尚無系統(tǒng)而全面的報道。本文總結(jié)了國內(nèi)外胃黃斑瘤的文獻資料，對其發(fā)病機制、臨床意義及治療方案作初步闡述，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1 胃黃斑瘤的病因和發(fā)病機制

1.1 環(huán)境因素 保加利亞學(xué)者早期進行了一項大樣本研究，將21 650例患者納入調(diào)查范圍，通過病理活檢確診4例胃黃斑瘤患者，檢出率為0.018%[5]。西班牙學(xué)者為331例病態(tài)肥胖癥患者進行了上消化道內(nèi)鏡檢查，胃黃斑瘤的檢出率為0.6%[6]。土耳其學(xué)者調(diào)查了1 400例患者，胃黃斑瘤的檢出率為3.93%[7]。國內(nèi)駱元斌等[8]收集胃黏膜活檢資料共3 293例，診斷胃黃斑瘤30例，檢出率為0.9%。韓國學(xué)者在771例經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查的患者中發(fā)現(xiàn)胃黃斑瘤患者54例，檢出率為7%[9]。日本學(xué)者Sekikawa等[10-11]在2014年和2016年的研究中，分別調(diào)查了3 238和1 823例患者，胃黃斑瘤的檢出率分別為7.7%和5.9%。從以上的文獻資料可以看出，亞洲國家胃黃斑瘤的發(fā)病率高于歐洲國家；我國胃黃斑瘤的發(fā)病率明顯低于韓國和日本。說明胃黃斑瘤的發(fā)病與環(huán)境因素密切相關(guān)，可能包括地域、種族、飲食、生活習(xí)慣的差異等。

1.2 年齡因素 我國學(xué)者分析30例胃黃色瘤患者的基本資料，患者年齡26～76歲，平均55.7歲，其中20～<45歲4例，45～<60歲12例，60歲及以上14例。該組病例胃黃色瘤多見于中老年人，發(fā)病率隨年齡的增加而增高，高發(fā)年齡在60歲以上(46.7%)[8]。Sekikawa等[10-11]在研究中多次證實胃黃斑瘤的發(fā)生與年齡(≥65歲)明顯相關(guān)性(P<0.000 1)。近年來，在未成年人群中也有關(guān)于胃黃斑瘤的報道，1例為3歲男孩[12]、1例為13歲女孩[13]。從以上文獻資料可以看出，胃黃斑瘤在各年齡段均可能發(fā)生。未成年人發(fā)病十分罕見，隨年齡增加發(fā)病率呈上升趨勢，尤其好發(fā)于老年人群(≥65歲)，年齡因素可能是胃黃斑瘤發(fā)生的一個影響因素。

1.3 慢性炎癥

1.3.1 萎縮性胃炎 在國外的一項病例對照研究中，觀察組胃黃斑瘤患者54例，對照組非胃黃斑瘤患者54例，觀察組胃黃斑瘤與萎縮性胃炎和重度萎縮均明顯相關(guān)[9]。駱元斌等[8]的一項研究中，30例胃黃斑瘤患者伴發(fā)慢性萎縮性胃炎者28例(93.3%)，腸上皮化生者7例(23.3%)。Sekikawa等[10-11]在研究中多次證實胃黃斑瘤的發(fā)生與萎縮性胃炎明顯相關(guān)性(P<0.01)。胃黏膜萎縮與腸化都屬于慢性萎縮性胃炎的病理改變，在多項研究中均觀察到胃黃斑瘤患者伴隨黏膜萎縮或腸化，且與萎縮嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示萎縮性胃炎很可能是胃黃斑瘤的重要發(fā)病機制之一。

1.3.2 增生性息肉 Fukuda等[14]報道了1例73歲的男性胃增生性息肉患者，息肉外觀呈黃白色顆粒狀，表面光滑，形狀規(guī)整。放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)(ME-NBI)檢查顯示息肉表面有延伸的微血管，黏膜表現(xiàn)正常的顯微結(jié)構(gòu)，未見不規(guī)則分支的毛細(xì)血管?；颊呓邮芰藘?nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，切除的標(biāo)本組織學(xué)檢查提示：上皮層胃小凹增生，固有層淺層可見泡沫組織細(xì)胞排列緊密。病理結(jié)果證實胃增生性息肉伴黃色瘤細(xì)胞增殖的診斷。Ashwini等[15]和Rey等[16]報道了類似現(xiàn)象。胃增生性息肉伴黃色瘤細(xì)胞增殖現(xiàn)象十分罕見[17]，土耳其學(xué)者在4 497例接受內(nèi)鏡檢查的患者中只發(fā)現(xiàn)5例(0.11%)[18]。增生性息肉是上消化道息肉中最常見的病理類型，與慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、幽門螺桿菌(HP)感染關(guān)系密切[19]。胃增生性息肉伴黃色瘤細(xì)胞增殖提示它們之間存在某種聯(lián)系，可能與黏膜的慢性炎性環(huán)境有關(guān)。

1.4 HP感染 周綿等[20]將1 350例患者作為研究對象，結(jié)果顯示胃黃斑瘤患者的HP檢出率為71.4%。Hori等[21]使用多克隆抗體檢測145例石蠟包埋的胃黃斑瘤活檢標(biāo)本中HP抗原的分布，結(jié)果在69份標(biāo)本(48%)的上皮細(xì)胞檢測到HP感染，其中38份(55%)HP抗原分布在固有層的黃色瘤細(xì)胞胞質(zhì)中。其余76份標(biāo)本上皮層未檢測到HP感染，其中僅有8份(11%)在泡沫細(xì)胞中檢測出HP抗原。運用免疫電鏡技術(shù)指示HP位于上皮層及黃色瘤細(xì)胞的吞噬體內(nèi)。研究結(jié)果提示，部分黃色瘤病變是由于黏膜表面感染HP后入侵到固有層所激發(fā)的。

1.5 脂質(zhì)代謝紊亂 目前，胃黃斑瘤的發(fā)生是否與高脂血癥有關(guān)存在一定的爭議，有少量關(guān)于胃黃斑瘤患者存在血脂水平異常的案例報道。臺灣學(xué)者報道了1例28歲的男性多發(fā)黃色瘤患者，實驗室檢查結(jié)果顯示血脂水平異常：三酰甘油315 mg/dL，高密度脂蛋白22 mg/dL[22]。大部分研究結(jié)果顯示，胃黃斑瘤與高脂血癥無特定關(guān)系[23-24]，但是與脂質(zhì)代謝紊亂存在一定關(guān)聯(lián)。韓國學(xué)者比較了54例胃黃斑瘤患者與對照組的血脂水平，結(jié)果顯示血清總膽固醇、三酰甘油水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胃黃斑瘤組高密度脂蛋白明顯低于對照組[(48.8±12.3)mg/dLvs. (62.9±40.5)mg/dL，P=0.028)]，低密度脂蛋白明顯高于對照組[(112.9±29.9)mg/dLvs. (95.9±22.4)mg/dL，P=0.032)]。在這項研究中胃黃斑瘤患者血脂水平在正常范圍，但是與對照組相比高密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示脂質(zhì)代謝異?？赡茉谖更S斑瘤的發(fā)生、發(fā)展中起到一定作用[9]。

1.6 自身免疫機制 土耳其學(xué)者報道了1例彌散型胃黃斑瘤病例，患者為25歲的女性，有阿狄森氏病和橋本甲狀腺炎病史2年，長期服用激素替代治療。上消化道內(nèi)鏡檢查顯示黏膜表面呈現(xiàn)一層白色粉沫狀物質(zhì)，近看黏膜呈蕨樣生長，病理活檢在固有層發(fā)現(xiàn)泡沫樣細(xì)胞[25]。值得注意的是，在該病例中胃黃斑瘤的內(nèi)鏡下表現(xiàn)不同于一般的斑塊或結(jié)節(jié)狀，而是呈彌漫性生長，范圍廣泛。阿狄森氏病和橋本甲狀腺炎屬于自身免疫性疾病，這例患者在伴有上述疾病的情況下，黃斑瘤表現(xiàn)出不同的生長方式，提示自身免疫機制可能對胃黃斑瘤的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生一定程度的影響。

2 胃黃斑瘤的臨床意義

2.1 可能是胃黏膜病理老化的一個標(biāo)志 土耳其學(xué)者開展了一項病例對照研究以評估胃黃斑瘤是否是多灶萎縮性胃炎和腸上皮化生的指示標(biāo)志。研究包括1 400例接受了胃鏡檢查的患者，觀察組胃黃斑瘤患者55例，對照組非黃斑瘤患者50例。結(jié)果顯示：多灶萎縮性胃炎在黃斑瘤患者中更常見(41.8%vs. 26.0%，P=0.03)；與單發(fā)黃斑瘤患者相比，多發(fā)黃斑瘤患者腸上皮化生的發(fā)病率更高，OLGA/OLGIM得分更高。提示胃黃斑瘤可能是多灶萎縮性胃炎和重度腸上皮化生的內(nèi)鏡下警示標(biāo)志[7]。胃黃斑瘤好發(fā)于老年人群，并且與萎縮性胃炎及萎縮的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。部分胃黃斑瘤起源于黏膜的萎縮性變化，胃黃斑瘤有可能是胃黏膜病理老化的一個標(biāo)志。

2.2 可能是早期胃癌的報警信號 有日本學(xué)者對胃癌患者中胃黃斑瘤的流行病學(xué)和臨床意義進行了研究。調(diào)查了進行上消化道內(nèi)鏡檢查的3 238例患者，回顧性分析了胃黃斑瘤、胃癌的發(fā)病率及其與各種臨床病理特征之間的關(guān)系。多變量分析表明，胃癌與胃黃斑瘤獨立相關(guān)[OR及95%CI：6.19(3.95，9.70)，P<0.01]。此外，胃黃斑瘤與胃癌具有明顯相關(guān)性(P=0.002)。在105例胃癌患者中有50例發(fā)現(xiàn)胃黃色素瘤(47.6%)，從而推斷胃黃斑瘤可能是早期胃癌的報警信號[10]。

2.3 可能預(yù)測早期胃癌發(fā)展 在國外有研究者采用內(nèi)鏡隨訪調(diào)查胃黃斑瘤的存在是否可以預(yù)測早期胃癌的發(fā)展。在內(nèi)鏡初篩檢查中，1 823例患者中檢查出107例胃黃斑瘤。在隨后的內(nèi)鏡跟蹤隨訪中，1 823例患者中檢查出29例早期胃癌患者(1.6%)。107例胃黃斑瘤患者中有15例發(fā)展為胃癌(14%)，而在1 716例非黃斑瘤患者中只有14例發(fā)展為胃癌(0.8%)，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。多變量分析表明，胃黃色素瘤與胃癌的發(fā)展獨立相關(guān)[OR及95%CI：5.85(2.67，12.82),P<0.01]，從而推測胃黃斑瘤能夠預(yù)測胃癌的發(fā)展[11]。

3 胃黃斑瘤的治療

由于胃黃斑瘤是一種良性病變，目前主張在大多數(shù)情況下不需要特殊治療[26]。它的存在通常伴隨多種病理狀態(tài)，如黏膜慢性炎癥、HP感染、脂質(zhì)代謝紊亂、慢性基礎(chǔ)疾病等。因此控制慢性炎癥、根除HP感染、消除脂質(zhì)代謝紊亂、積極治療基礎(chǔ)疾病，可能有助于胃黃斑瘤的消退。一旦確立胃黃斑瘤的診斷，內(nèi)鏡的跟蹤隨訪是必要的，是否需要特殊處理需要進一步評估。張瑩等[27]對130例EMR患者的臨床資料進行了回顧性分析，術(shù)后病理結(jié)果：腺瘤型息肉67例，炎性息肉48例，其他15例，其中胃黃斑瘤2例。EMR是在內(nèi)鏡直視下將病變黏膜進行局部切除，該切除方法只涉及黏膜層及部分黏膜下層，不涉及固有肌層，具有安全可靠，并發(fā)癥少等優(yōu)點，具有很強的臨床實用價值。對于有惡變可能性，尤其伴黏膜隆起性病變的胃黃斑瘤，EMR是一種比較好的治療方法。

4 小 結(jié)

胃黃斑瘤是重要的臨床病變，它的形態(tài)容易和惡性病變相混淆，內(nèi)鏡下應(yīng)該與癌前病變、胃癌相鑒別，同時需要病理活檢明確診斷[28]。其發(fā)病可能是環(huán)境因素、年齡差異、黏膜慢性炎癥、HP感染、脂質(zhì)代謝紊亂、自身免疫機制等多因素共同作用的結(jié)果。盡管胃黃斑瘤是一種良性病變，它的出現(xiàn)可能提示胃黏膜的慢性炎癥程度比較嚴(yán)重，發(fā)展為癌前病變或者胃癌的可能性較大，甚至可能預(yù)警胃黏膜已經(jīng)有了惡性病變存在，臨床上應(yīng)該引起重視。然而，由于胃黃斑瘤的發(fā)病率低，能夠納入研究的樣本量有限，部分研究比較局限，缺乏大樣本、多中心的數(shù)據(jù)支持，上述結(jié)果還有待更多的研究來進一步論證。

[1]Tsai SJ，Lin CC，Chang CW，et al．Benign esophageal lesions:endoscopic and pathologic features[J]．World J Gastroenterol，2015，21(4)：1091-1098．

[2]Barrera-Herrera LE，Arias F，Rodríguez-Urrego PA，et al．Small bowel obstruction due to intestinal xanthomatosis[J]．Case Rep Pathol，2015，2015：231830．

[3]Kim SH，Kim HS，Choi YD，et al．A case of ascending colonic xanthoma presenting as a lateral spreading tumor[J]．Intest Res，2014，12(2)：162-165．

[4]Zinoun M，Hali F，Marnissi F，et al．Xanthoma disseminatum with asymptomatic multisystem involvement[J]．Ann Dermatol Venereol，2015，142(4)：276-280．

[5]Petrov S，Churtchev J，Mitova R，et al．Xanthoma of the stomach--some morphometrical peculiarities and scanning electron microscopy[J]．Hepatogastroenterology，1999，46(26)：1220-1222．

[6]Estévez-Fernández S，Sánchez-Santos R，Mario-Padín E，et al．Esophagogastric pathology in morbid obese patient:preoperative diagnosis,influence in the selection of surgical technique[J]．Rev Esp Enferm Dig，2015，107(7)：408-412．

[7]K?ksal AS，Suna N，KalkanH，et al．Is gastric xanthelasma an alarming endoscopic marker for advanced atrophic gastritis and intestinal metaplasia?[J]．Dig Dis Sci，2016，61(10)：2949-2955．

[8]駱元斌，顧立萍，黃小玲．胃黃色瘤30例臨床病理分析[J]．西部中醫(yī)藥，2013，26(1)：119-120．

[9]Yi SY．Dyslipidemia and H pylori in gastric xanthomatosis[J]．World J Gastroenterol，2007，13(34)：4598-4601．

[10]Sekikawa A，F(xiàn)ukui H，Maruo T，et al．Gastric xanthelasma May be a warning sign for the presence of early gastric cancer[J]．J Gastroenterol Hepatol，2014，29(5)：951-956．

[11]Sekikawa A，F(xiàn)ukui H，Sada R，et al．Gastric atrophy and xanthelasma are markers for predicting the development of early gastric cancer[J]．J Gastroenterol，2016，51(1)：35-42．

[12]Nostrant TT．Multiple gastric xanthomas in a 3-year-old patient[J]．Gastroenterol Hepatol (N Y)，2010，6(3)：183-184．

[13]Wetzler G，F(xiàn)elix AA，Lipton JF．Gastric xanthelasma[J]．J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，51(1)：1．

[14]Fukuda S，Akahoshi K，F(xiàn)ushimi F，et al．Gastric hyperplastic polyp with xanthoma observed by magnification narrow-band imaging endoscopy and endoscopic ultrasonography:report of a case[J]．Fukuoka Igaku Zasshi，2015，106(4)：77-82．

[15]Ashwini BR，Kiran T，Prakash G，et al．Gastric xanthoma with hyperplastic polyp:a case report[J]．J Indian Med Assoc，2013，111(6)：404，411．

[16]Rey P，Pillot C，Bordachar J，et al．Polypoid gastric xanthelasmas:an exceptional gastric polyposis[J]．Presse Med，2014，43(1)：723-726．

[17]Vatansever S，Akpinar Z，Alper E，et al．Gastric polyps and polypoid lesions:Retrospective analysis of 36650 endoscopic procedures in 29940 patients[J]．Turk J Gastroenterol，2015，26(2)：117-122．

[18]Bassullu N，Turkmen I，Uraz S，et al．Xanthomatous hyperplastic polyps of the stomach:clinicopathologic study of 5 patients with polypoid gastric lesions showing combined features of gastric xanthelasma and hyperplastic polyp[J]．Ann Diagn Pathol，2013，17(1)：72-74．

[19]Buyukasik K，Sevinc MM，Gunduz UR，et al．Upper gastrointestinal tract polyps:what do we know about them?[J]．Asian Pac J Cancer Prev，2015，16(7)：2999-3001．

[20]周綿，王愛民，賈樹杰，等．常見上消化道疾病幽門螺桿菌感染狀況分析[J]．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21(12)：1122-1124．

[21]HoriS，TsutsumiY.Helicobacterpyloriinfectioningastricxanthomas:immunohistochemicalanalysis of 145 lesions[J].Pathol Int，1996，46(8)：589-593．

[22]Wu JH．Gastric xanthomatosis:a rare presentation of a common disorder[J]．Clin Gastroenterol Hepatol，2016，14(6)：A18．

[23]Houissa F，Bouslama K，Debbeche R，et al．Gastric xanthelasma:an uncommon lesion[J]．Tunis Med，2013，91(10)：619-620．

[24]Dhakal M，Dhakal OP，Bhandari D，et al．Gastric xanthelasma:an unusual endoscopic finding[J]．BMJ Case Rep，2013，2013：1-3．

[25]Basyigit S，Aktas B，Simsek G，et al．Difuse gastric xantomatosis:an interesting endoscopic finding of xanthoma[J]．Chin Med J (Engl)，2014，127(19)：3427．

[26]Gasparetto M，Gianmaria P，F(xiàn)rancesca G，et al．A rare case of pediatric gastric xanthoma:diagnosis and follow up[J]．J Gastroenterol Hepatol Res，2013，2(5)：607-608．

[27]張瑩，文琴，何向陽．內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道黏膜隆起性病變療效分析[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(10)：1492-1493．

[28]Andrejic BM，Bo?anic SV，Solajic NS，et al．Xanthomas of the stomach:a report of two cases[J]．Bosn J Basic Med Sci，2012，12(2)：127-129．

田翀(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸道腫瘤方面的研究?！?/p>

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