臨床藥師對住院心房纖顫患者抗凝治療的藥學干預分析

黃敏燕，陳 霞

(南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226001)

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·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.031

臨床藥師對住院心房纖顫患者抗凝治療的藥學干預分析

黃敏燕，陳 霞△

(南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226001)

目的 回顧性分析比較臨床藥師藥學干預前后心房顫動患者的抗凝現(xiàn)狀，為提高抗凝治療的安全性、合理性提供參考。方法 將2014、2015年度該院住院心房顫動患者分別作為對照組(718例)與觀察組(825例)，其中觀察組給予藥學干預。對兩組患者的抗凝治療率、抗凝藥物相關出血反應、凝血酶原時間(PT)經(jīng)校正后的國際標準化比值(INR)等情況進行回顧調(diào)查與比較。同時對高齡(≥75歲)、合并慢性疾病、卒中風險評分(CHA2DS2-VASc)及出血風險評分(HAS-BLED)等因素進行回歸分析。結果 干預后觀察組抗凝治療率(19.8%)明顯高于對照組(15.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且抗凝藥物相關出血不良反應發(fā)生率降至2.76%。干預后觀察組INR達標率(22.1%)低于對照組(45.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，對照組抗凝治療影響因素為高齡、CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分(R1=-0.287，R2=0.095，R3=-0.030)；觀察組抗凝治療影響因素為高齡、有糖尿病史、CHA2DS2-VASc評分(R1′=-0.279，R2′=-0.052，R3′=0.009)。結論 藥學干預提高了該院心房顫動抗凝治療率，但總抗凝治療率仍低于國內(nèi)平均水平，臨床藥師需進一步加強用藥安全性、合理性、依從性等方面管理。

心房顫動；抗凝藥；出血反應；臨床藥師；藥學干預

心房顫動(以下簡稱房顫)是最為常見的心律失常，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點[1]，相關臨床研究表明其最嚴重的并發(fā)癥是血管內(nèi)血栓形成，可使缺血性腦卒中風險上升約5倍[2]。但同時，房顫相關性卒中也是可以預防的，研究表明服用抗凝藥物能有效降低房顫患者病死率?？鼓委煂τ谶@類患者的卒中預防具有關鍵性的作用[3-4]。因此，包括歐美國家及我國在內(nèi)的房顫治療指南均明確指出抗凝為房顫治療的基石。然而，國內(nèi)房顫患者的抗凝治療都是遠遠不足的[5-6]，筆者在對本院2014年住院房顫患者的抗栓治療隨機調(diào)查中發(fā)現(xiàn)房顫抗凝治療率僅為17.7%。針對該現(xiàn)象，臨床藥師制訂并實施了相應的干預方案，如與醫(yī)師共同制訂抗凝方案、抗凝藥物宣教、用藥指導等對2015年住院房顫患者抗凝治療進行藥學干預，以期提高本院房顫患者抗凝治療的合理率。本文對2014、2015年房顫住院患者抗凝治療干預前后進行回顧性比較分析，旨在為臨床藥師下一步的工作重點提供正確的方向和指導性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014、2015年度住院房顫患者分別作為干預前的對照組和干預后的觀察組，其中對照組納入718例，觀察組納入825例，共計1 543例房顫患者，男805例，女738例；年齡28～101歲，平均(74.7±10.2)歲。納入標準：(1)所有房顫患者的診斷均經(jīng)過既往或現(xiàn)在的常規(guī)心電圖和(或)24 h動態(tài)心電圖證實；(2)符合《2012 ESC心房顫動診療指南》抗凝治療指征(ESC：歐洲心臟病學會)。排除標準：(1)伴有嚴重肝臟、腎臟疾病，血小板、凝血功能異常患者；(2)甲狀腺功能亢進、精神疾病及腫瘤病史，妊娠期患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用回顧性研究，全面收集、統(tǒng)計、分析相關信息。(1)患者基本情況：性別、年齡、科室、診斷，卒中評分(CHA2DS2-VASc評分)及出血風險評分(HAS-BLED)參照《2012 ESC心房顫動診療指南》中的評分系統(tǒng)；(2)抗栓藥物使用：藥品名稱、劑量；(3)抗凝強度監(jiān)測情況，采集凝血酶原時間(PT)經(jīng)校正后的國際標準化比值(INR)進行華法林抗凝強度的評價，住院最后一期復查INR在2.0～3.0之間判為達標；(4)不良反應情況：不良反應種類、處置情況、轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 藥學干預 (1)從2014年房顫患者入住科室來看，全院47.6%診斷有房顫的患者入住心血管內(nèi)科。因此對于該科室的房顫患者采用每周1次的藥學查房、與醫(yī)師共同探討抗凝方案，以及出院時進行抗凝藥物用藥教育等藥學干預方式。(2)對于其他科室的房顫患者主要采取?？婆R床藥師協(xié)助發(fā)放房顫抗凝宣傳手冊及華法林用藥指導單等藥學干預方式。(3)每季度開展1次抗凝藥物(華法林)醫(yī)囑點評，將點評結果反饋給醫(yī)務科，醫(yī)務科集中對用藥問題科室進行懲處，以期規(guī)范抗凝治療。(4)在全院范圍內(nèi)開展房顫抗凝治療系列講座。(5)提供門診臨床藥師抗凝用藥咨詢服務。通過以上方法能保證所有觀察組在內(nèi)的房顫患者均能接受到藥學干預服務。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組高血壓患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組年齡、性別，糖尿病、冠心病、心力衰竭患病率，以及既往腦血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組抗栓治療情況比較 兩組房顫抗栓治療仍以抗血小板為主，但干預后，觀察組抗凝治療率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009，χ2=5.897)，見表2；此外，觀察組中發(fā)現(xiàn)有18例患者服用新型口服抗凝藥(NOAC)達比加群/利伐沙班，對照組中并未發(fā)現(xiàn)。

表2 兩組抗栓治療情況比較[n(%)]

*：P<0.05，與對照組比較

2.3 HAS-BLED評分與抗凝治療 兩組房顫患者的抗凝治療率均隨著HAS-BLED評分的增高而降低。組間比較，僅HAS-BLED評分為0分時兩組抗凝治療率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.228，χ2=0.889)，而觀察組有出血風險的房顫患者經(jīng)過干預后其抗凝治療率均提高，均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著HAS-BLED評分的增高其抗凝率的增高幅度隨之增大，見表3。

表3 兩組不同HAS-BLED評分患者的抗凝治療率比較[n(%)]

*：P<0.05，與對照組比較

2.4 兩組凝血酶原監(jiān)測情況分析 對照組和觀察組(排除服用NOAC的患者18例)中服用華法林的患者INR監(jiān)測率分別為95.3%(103/108)、97.2%(141/145)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組干預后INR達標率[22.1%(32/145)]低于對照組[45.4%(49/108)]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007，χ2=7.81)，見表4。服用抗凝藥物過程中對照組共5例(4.63%)患者出現(xiàn)出血不良反應，觀察組有4例(2.76%)。

表4 兩組華法林抗凝強度監(jiān)測結果比較(n)

2.5 抗凝治療影響因素的多因素分析 將性別、高齡(≥75歲)、高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、血管性疾病、卒中史、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分等作為抗凝用藥的可能影響因素，分別進行單因素分析。結果顯示，對照組中，對抗凝用藥有明顯影響的因素按其影響強度排列前三的分別為高齡、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED值評分(R=-0.348、0.270、-0.142，P<0.05)；觀察組中，影響強度排列前三的分別為為高齡、CHA2DS2-VASc評分、糖尿病史(R=-0.152、0.105、-0.085，P<0.05)。將上述對照組中的高齡、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分3個因素及觀察組中的年齡、CHA2DS2-VASc評分、糖尿病史3個因素進行抗凝最終用藥決策多因素logistic回歸分析，結果顯示，對照組中3個自變量因素對因變量(抗凝)的影響強度從大到小依次為高齡、CHA2DS2-VASc值及HAS-BLED評分(R1=-0.287，R2=0.095，R3=-0.030)；觀察組中影響強度依次排序為高齡、糖尿病史、CHA2DS2-VASc評分(R1′=-0.279，R2′=-0.052，R3′=0.009)，經(jīng)藥學干預后高齡、有糖尿病史與抗凝決策呈負相關，而卒中風險與抗凝決策呈正相關。

3 討 論

腦栓塞(包括缺血性腦卒中)是房顫最主要、致殘率最高的嚴重并發(fā)癥，而合理的抗凝治療可使房顫患者缺血性卒中發(fā)生率降低60%左右[7]。但在實際臨床工作中，往往對抗凝引起的出血存在較多顧慮，故降低了房顫抗凝治療率。因此，如何平衡抗凝與出血之間的關系是房顫治療的關鍵?？鼓芾硎且耘R床藥師為主的藥學干預[8]，筆者作為一名心血管內(nèi)科專科臨床藥師，經(jīng)過前期的全院隨機調(diào)查制訂了適合本院的抗凝管理方案，以期在提高抗凝治療合理率的同時降低出血不良反應。

本調(diào)查研究顯示，藥學干預后房顫抗凝治療率明顯升高，其中還包括18例使用NOAC的患者，但總的抗栓比例并未明顯提高。盡管在房顫血栓栓塞事件的預防上，抗凝藥物的療效遠大于抗血小板藥[9]，但目前為止本院房顫抗栓仍以抗血小板為主(59.6%)。說明臨床藥師藥學干預雖然提高了房顫患者及臨床醫(yī)師對抗凝的接受程度，以及對NAOC的認識程度，但并未提高房顫患者對抗凝治療重要性的認識。

卒中風險與出血風險有著密切的關系[10]，因此在臨床應用抗凝藥時不僅需要卒中風險評估，同時更需要一個出血風險評分方式來更精確地量化出血風險。HAS-BLED評分基于歐洲心臟調(diào)查房顫研究3 978例患者的資料提出，用于房顛患者的出血風險評估，包括以下7個因素：未能控制的高血壓(如收縮壓大于160 mm Hg)、異常的肝/腎功能、卒中、出血史和(或)易出血體質(zhì) (如貧血、出血傾向)、不穩(wěn)定的INR、年齡(>65歲)、藥物(聯(lián)合抗血小板藥物、非留類抗炎藥物)、酗酒。但HAS-BLED評分增高并不是抗凝治療的禁忌癥，因為出血風險與卒中風險是平行的，高風險的患者抗凝治療的凈獲益也可能更大。本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，盡管干預前、后房顫抗凝率均隨著HAS-BLED評分的增高而下降，但組間比較，經(jīng)藥學干預后無論是低出血風險患者還是高出血風險患者(HAS-BLED大于或等于3分)其抗凝率均明顯提高，尤其干預后的高出血風險患者其抗凝率是干預前的3倍多。提示通過臨床藥師的抗凝管理服務，臨床醫(yī)師在制訂抗栓方案時不再將HAS-BLED評分作為抗凝與否的決定性因素，相反更加注重篩查糾正增加出血風險的可逆性因素如未控制的高血壓、聯(lián)合使用阿司匹林或非甾體類抗炎藥，以及不穩(wěn)定的INR等。

本調(diào)查顯示，本院華法林INR總監(jiān)測率較高，但達標率卻相對較低，尤其經(jīng)藥學干預后INR達標率僅為22.1%，明顯低于干預前。推測可能原因，臨床醫(yī)師在對HAS-BLED高評分患者提高抗凝治療率的同時，仍存在出血風險顧慮，因此采用較低的INR目標值以規(guī)避抗凝相關出血風險。但保守的INR目標值(INR<2.0)并不能起到有效預防腦卒中的效果，相反會增加栓塞風險[11]。調(diào)查中華法林相關出血表現(xiàn)主要為皮下瘀斑、便潛血、眼結膜出血、鼻腔出血等，未出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥。藥學干預后華法林出血不良反應發(fā)生率(2.76%)低于干預前(4.63%)，提示藥學干預有利于降低華法林出血不良反應，可能原因：(1)與臨床藥師介入抗凝管理，規(guī)范華法林合理應用，提高藥學監(jiān)護力度有關；(2)與干預后INR目標值偏低有關。

抗凝治療影響因素的多因素分析顯示，高齡、CHA2DS2-VASc評分為干預前、后共同的強影響因子，而HAS-BLED評分作為干預前強影響因子，在干預后該因子對抗凝決策無明顯影響。這與本研究HAS-BLED評分對抗凝治療率影響的調(diào)查結果一致，即經(jīng)臨床藥師參與抗凝管理后，臨床醫(yī)師不再將出血風險作為抗凝用藥的決策性因素。本研究顯示，經(jīng)藥學干預后高齡、CHA2DS2-VASc評分、有糖尿病史與抗凝藥物治療率具有較強的相關性。提示臨床醫(yī)師在高齡及有糖尿病史的房顫患者中宜更少地選擇抗凝治療，而卒中風險高的患者則會更傾向于抗凝治療。

綜上所述，開展藥學查房、增設藥學咨詢窗口、開展抗凝藥物醫(yī)囑點評、組織房顫抗凝講座、制訂抗凝藥物宣傳手冊等一系列藥學干預方式既在實際工作中便于臨床藥師開展，又對本院房顫患者規(guī)范化治療起著至關重要的作用。藥學干預后房顫的抗凝比例顯著升高，同時華法林相關出血反應減少。多因素logistic回歸分析顯示，干預后出血風險評分不再是臨床醫(yī)師抗凝用藥的決策性因素。同時本研究顯示，藥學干預后華法林INR監(jiān)測達標率呈現(xiàn)出顯著下降趨勢。因此，針對此現(xiàn)狀，臨床藥師一方面應繼續(xù)加強與臨床醫(yī)護之間的合作與溝通，同時可在使用華法林之前積極開展患者基因型檢測，根據(jù)檢測結果進行華法林劑量調(diào)整，從而提高房顫抗凝治療的安全性及有效性；另一方面可根據(jù)患者實際情況個體化選擇抗凝藥物，如一些經(jīng)濟壓力小、對生活質(zhì)量要求高的患者，可予以NAOC[12]；同時還應逐步開展房顫患者追蹤隨訪工作，確?？鼓委煹难永m(xù)性及合理性。

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南通市衛(wèi)生和計劃生育委員會青年醫(yī)學人才科研基金資助項目(WQ2016027)。 作者簡介：黃敏燕(1985-)，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學方面的研究。△

，E-mail:cxia66@126.com。

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