經皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療椎間盤突出癥32例

肖勇，陳亞橋，高前山

(洪湖市第二人民醫(yī)院骨科，湖北洪湖 433200)

張恒文

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023)

[引著格式]肖勇，陳亞橋，高前山，等.經皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療椎間盤突出癥32例[J].長江大學學報(自科版), 2017,14(24):28～29.

經皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療椎間盤突出癥32例

肖勇，陳亞橋，高前山

(洪湖市第二人民醫(yī)院骨科，湖北洪湖 433200)

張恒文

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023)

目的：觀察經皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤單節(jié)段突出癥( LDH) 的臨床療效。 方法：選擇單節(jié)段單間隙、特殊類型(巨大突出、脫出、鈣化、極外側型) LDH患者32例，在接受經皮椎間孔鏡微創(chuàng)切除腰椎間盤術( PTED)治療后，根據(jù)患者自覺癥狀，于術前1d、出院時及術后末次隨訪按照視覺疼痛模擬評分( VAS)、和改良 MacNab標準進行評定療效。 結果：32例患者中，術中因椎間孔穿刺失敗改為開放手術1例，余31例患者均順利完成手術( PTED)，平均手術時間75min，平均術中失血10～20mL，平均住院時間5.3d，本組患者均未出現(xiàn)術中、術后并發(fā)癥， 術后所有患者癥狀均有不同程度緩解，1例患者出院后癥狀加重擇期行半椎板切除、椎間隙植骨內固定術， 1例患者3月后復發(fā)，擇期行半椎板切除、椎間隙植骨內固定術，術后隨訪時間均1年以上，術前1d、出院時及術后末次隨訪疼痛 VAS評分分別是(7.75±0. 21)、(3.83±0.21)、(2.65±0.24分)， 改良 MacNab標準進行評分進行評價優(yōu)良率93.75%(30/32)。結論：采用 PTED手術切除突出椎間盤，以治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥，組織受損范圍小、術中出血量少，術后患者恢復較快住院時間短，安全且可取得相當令人滿意的臨床療效。

腰椎間盤突出癥；經椎間孔；內鏡；微創(chuàng)

腰椎間盤突出癥是導致慢性腰腿痛的最常見原因，其治療方法及療效一直是骨科醫(yī)生關注的熱點，經后路椎板開窗減壓、髓核摘除雖然可以取得相當滿意的近期效果，但手術損傷大，易造成椎管內疤痕粘連，隨著科技的發(fā)展及手術器械的更新，經皮椎間孔鏡技術(PTED)日益完善、成熟，在治療腰椎間盤突出癥的各種類型上，有其獨特的優(yōu)越性，被廣泛應用，得到骨科醫(yī)生推崇，取得良好的臨床效果。選擇我院2015年5月至2016年9月經皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的患者32例，手術效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者中，其中男19例，女13例，患者平均年齡18～71 歲，平均 42.7歲；病程時間 6 個月至10 年，平均19.9個月；所有患者均獲隨訪，隨訪 12～16 個月，平均隨訪時間 14.7個月。均為L4.5或L5S1椎間盤單節(jié)段突出，其中央型椎間盤突出 3 例，旁中央型椎間盤突出患者 20 例，椎間孔型椎間盤突出患者 9例。

術前VAS評分為(7.75±0.21)分。 手術適應證： ①所有患者均有明顯的腰腿疼痛，以及神經根控制區(qū)域感覺障礙、肌力減退；②所有患者均經影像學證實椎間盤突出，且影像學、臨床癥狀、體征一致的，單節(jié)段突出或脫出；③8周以上正規(guī)保守治療效果不佳或無效；④無其他手術禁忌證。手術禁忌證：①多節(jié)段椎間盤突出、重度或多節(jié)段椎管狹窄；②腰椎動力位片證實節(jié)段性不穩(wěn)；③腰椎滑脫；④髂脊過高、腰；⑤橫突肥大；⑥同時伴有脊柱結核、感染、腫瘤等疾病。

1.2 手術方法

患者常規(guī)俯臥于可透視 U型床墊，排除腰骶部后凸角度，保證腹部騰空，減少出血， C臂透視機正側位透視引導下記號筆標示腰椎棘突中線、經病變椎間盤上緣的平行線，下位椎體后上緣至上關節(jié)突的側位線，二條線的交點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，采用利多卡因局部浸潤麻醉，濃度1%，麻醉皮膚及針道，在 C型臂透視下進行穿刺，穿刺針經椎間孔到達椎間盤后，取出針芯后，向椎間盤內注射造影劑亞甲藍1mL進行造影。導絲插入穿刺針后，拔出穿刺針，沿導絲在體表，切長約0.7cm的切口，依次使用擴張?zhí)坠苤鸺墧U張，最后放置斜面工作套管，使其斜面向外，透視確定工作套管位置后， 置入并連接椎間孔鏡。在連續(xù)液體沖洗下，通過顯示屏觀察，利用各種型號髓核鉗盡可能摘除染色及變性髓核組織。鏡下探查確保神經根徹底減壓，反復沖洗、止血后退出孔鏡及工作套管[1]，縫合 1 針，術畢。

所有患者術后常規(guī)臥床48h，常規(guī)使用甘露醇、地塞米松3d，口服抗生素。術后48h可戴腰帶室內行走，但每次不超過15min，建議患者術后半月內仍以休息為主，逐步加強腰背部肌肉功能鍛煉，3個月后可恢復體力勞動。

1.3 療效評價

術前1d、出院時及術后末次隨訪利用 VAS評分對接受手術患者腰腿痛進行評定。末次隨訪時按照改良 MacNab標準及患者滿意度進行評價臨床療效，優(yōu):腰腿部疼痛完全消失，下肢運動感覺恢復正常，肌力恢復正常，活動無明顯受限；良:感腰腿輕微疼痛，對工作和日常生活無影響；可: 仍感腰腿痛，但較手術前明顯減輕；差:手術前后疼痛、麻木癥狀無明顯減輕，甚至癥狀加重，需長期服用止痛藥物鎮(zhèn)痛[2]。

2 結果

32例患者中，術中因椎間孔穿刺失敗改為開放手術1例，余31例患者均順利完成手術( PTED)，全部得到完整隨訪，平均手術時間75min，平均術中失血10～20mL，平均住院時間5.3d。本組患者均未出現(xiàn)術中、術后并發(fā)癥，術后所有患者疼痛癥狀均有不同程度減輕，1例患者出院后癥狀加重擇期行半椎板切除、椎間隙植骨內固定術，1例患者3月后復發(fā)，擇期行半椎板切除、椎間隙植骨內固定術，術后癥狀緩解。所有患者無感染、無神經根損傷，無硬脊膜損傷，術前、術后出院時及末次隨訪殘余疼痛 VAS評分分別是(7.75±0.21)、(3.83±0.21)、(2.65±0.24)分，術前、術后對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，根據(jù)改良 MacNab標準進行評分進行評價優(yōu)良率93.75%(30/32)。

3 討論

LDH大部分患者可以通過保守治療取得良好效果，但仍有10%～20%無法通過保守治療減輕痛苦，需要手術治療， PTED與傳統(tǒng)腰椎后路經后路椎板開窗減壓、髓核摘除適應證類似，傳統(tǒng)手術治療 LDH雖然可以取得了滿意的臨床療效，但對脊柱后柱可造成不同程度損傷，術后出現(xiàn)硬膜囊及神經根粘連、椎間隙降低、腰椎節(jié)段不穩(wěn)、醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥可能性增加[1]，為避免手術對患者腰椎正常解剖結構進行破壞、減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險，微創(chuàng)技術逐漸受到外科醫(yī)生的推崇。

PTED 是將經皮穿刺技術與內窺鏡技術相結合的微創(chuàng)技術，利用解剖工作通道，其所有操作過程均在椎間盤內完成，做到真正意義上的微創(chuàng)，因此對脊髓和神經根影響極小，操作方便、安全性高。PTED要求術者具備切開減壓手術的能力，還要有內窺鏡技術的經驗，還要求術者具有過硬的解剖知識。

PTED 與腰椎后路切開椎板開窗減壓術相比，對脊柱活動度保留更好，并且神經根和脊髓外組織瘢痕形成較少，對二次手術不造成影響。掌握神經根與椎板、脊髓的關系，能夠熟練在鏡下辨認出各種解剖層次，達到熟練的手眼協(xié)調，防止醫(yī)源性損傷。

本組患者結果顯示， PTED 手術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥， 組織損傷小、出血少，術后患者恢復較快住院時間短，操作安全，且可取得相當滿意的臨床療效，對二次手術不造成影響。是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的手術方法，有助于患者早日恢復正常生活和工作，手術中快速、準確的穿刺技術和術中的熟練操作是手術成功的關鍵。 但該技術需術者具備足夠的脊柱微創(chuàng)操作經驗，需較長的學習周期，初學者需慎重。

[1]崔維，林欣，王磊，等. 經皮椎間孔鏡與開放性手術治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J].中國臨床醫(yī)生，2014，42(4)：60～62.

[2]李星晨，周紅剛，馬海軍，等.脊柱內窺鏡下治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床療效探討[J].骨科,2016,7(1):13～16,30.

2017-08-10

肖勇(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢創(chuàng)傷和功能重建臨床工作；通信作者，張恒文，158700595@qq.com。

R683.7

A

1673-1409(2017)24-0028-02

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