繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤心肌淀粉樣變1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐歡樂

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200031)

[引著格式]徐歡樂.繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤心肌淀粉樣變1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版), 2017,14(24):23～24.

繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤心肌淀粉樣變1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐歡樂

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200031)

多發(fā)性骨髓瘤；繼發(fā)性心肌淀粉樣變；心力衰竭

難治性心力衰竭對(duì)于多數(shù)臨床醫(yī)生來說在日常工作中是經(jīng)常能遇到的比較棘手的癥狀。除去常見的能引起心力衰竭的病因及誘因外，隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，近年來許多學(xué)者相繼對(duì)于此問題都所有見解。本文以報(bào)道1例繼發(fā)于血液惡性腫瘤的心肌淀粉樣變引起頑固性心衰為例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討。

1 臨床資料

患者女性，61歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促5月，加重1月”入院?；颊?月前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，至外院就診查心電圖：竇律，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V3導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，伴ST段抬高≤2mm，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈水平壓低0.5mm，T波改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)雙相、淺倒置)；心臟彩超：左室壁增厚伴收縮活動(dòng)減弱；雙房增大伴中重度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流；輕度肺動(dòng)脈高壓(LVEF：56%)；冠脈CTA：左前降支及右冠脈少許軟斑塊，官腔輕度狹窄。給予呋噻米、螺內(nèi)酯、辛伐他汀、倍他樂克口服。期間癥狀反復(fù)發(fā)作。1月前患者出現(xiàn)氣促癥狀加重，半月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量減少，夜間不能平臥，病程中無明顯胸痛，無心悸、無黑矇、無暈厥、無惡心嘔吐、無咯血。急診查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、D-二聚體、心肌酶譜、心梗三項(xiàng)：正常。肝功能：白蛋白30g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶49U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶57U/L，NT-BNP4395pg/mL；心電圖：竇速，V1～V4呈QS型或r波遞增不良；ST段改變(ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈水平壓低0.5～1mm)；T波改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)雙相、淺倒置)，予以利尿、擴(kuò)冠、強(qiáng)心、控制心室率等治療患者自覺氣促癥狀稍改善。既往史：高血壓病史8年，平素口服纈沙坦，近日血壓偏低；否認(rèn)冠心病、糖尿病、腦梗塞、肺栓塞等疾病史；否認(rèn)吸煙飲酒史、否認(rèn)傳染病、否認(rèn)家族史等。入院時(shí)體格檢查：BP90/60mmhg，神志清，呼吸稍促，端坐位，左側(cè)面頰部見錢幣大小紅斑，頸靜脈怒張，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音低。心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢呈凹陷性水腫。入院后查尿蛋白(±)、免疫固定電泳陽性(IgG+)帶，血清游離輕鏈比0.096、血清游離K40.7mg/L、游離輕鏈(427mg/L)、心臟標(biāo)記物除BNP升高外余正常。心臟彩超：左房?jī)?nèi)徑增大(43mm)、左室內(nèi)徑正常，左室后壁增厚(14mm)，室間隔增厚(14mm)；心肌回聲不均勻，靜息狀態(tài)下左室壁收縮活動(dòng)減弱(LVEF：54%)，以下側(cè)壁為主。二尖瓣不增厚，重度二尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣不增寬；右房、右室內(nèi)徑正常，三尖瓣中度反流；心包腔見中量積液；雙側(cè)見大量胸腔積液。胸部CT:中量心包積液，左側(cè)大量胸腔積液，肺不張。骨髓穿刺病理：漿細(xì)胞約占骨髓有核細(xì)胞的10%，呈單克隆性，剛果紅染色(-)。全身PET/CT顯像：左側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨區(qū)及雙側(cè)腋窩多發(fā)糖代謝異常增高腫大淋巴結(jié)，骨髓普遍骨質(zhì)密度減低。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺病理：濾泡間細(xì)胞增生較明顯，免疫組化提示T、B細(xì)胞均增生，基因重排提示T、B細(xì)胞均無克隆增生性，考慮淋巴組織不典型增生。診斷為：多發(fā)性骨髓瘤輕鏈心臟淀粉樣變，重度二尖瓣反流，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心包積液，胸腔積液。后轉(zhuǎn)入血液科行BD方案(硼替佐咪+地塞米松)靶向治療4周期，輔助利尿、擴(kuò)冠、控制心室率等支持治療，電話隨訪患者癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是來源于漿細(xì)胞的惡性克隆增殖性腫瘤。漿細(xì)胞分泌過多的單株免疫球蛋白，干擾了正常的多株免疫球蛋白合成，形成蛋白樣物質(zhì)沉積在組織和器官[1]。淀粉樣變呈多系統(tǒng)受累，心臟、消化、血液、腎臟、皮膚、骨關(guān)節(jié)為其常見的靶器官。主要分為原發(fā)性心肌淀粉樣變性(myocardial amyloidosis，CA)、老年性CA、遺傳性CA和其他4種類型。其中沉積在心肌細(xì)胞外基質(zhì)，如心臟瓣膜、心腔、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心臟血管等部位稱之為心肌淀粉樣變性[2]。這一說法早期被Virchow提及與證實(shí)[3]。臨床上主要表現(xiàn)為：心律失常、低血壓、心力衰竭、胸悶呼吸困難、心臟標(biāo)記物異常等。

本案例的特點(diǎn)：患者為中年女性，因心衰起病，心電圖、心超、冠脈CTA均表現(xiàn)出非特異性異常改變，不能用常見的冠心病、心肌炎、心臟瓣膜病、高血壓性心臟病等疾病解釋，雖經(jīng)積極抗心衰治療但效果不理想，病程中患者癥狀逐漸加重，第2次入院時(shí)呈全心衰的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白弱陽性，心電圖異常改變的導(dǎo)聯(lián)增多且形式多樣化，心超提示心肌回聲不均勻，出現(xiàn)心肌進(jìn)一步重構(gòu)及功能受限，隨后行骨穿病理、淋巴結(jié)活檢等檢查明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤，故考慮繼發(fā)性輕鏈心肌淀粉樣病變。

有研究顯示一旦患者出現(xiàn)難以糾正的心衰癥狀，病程進(jìn)展迅速且預(yù)后差，中位生存時(shí)間一般小于6個(gè)月[4]。本例遺憾的是缺少心肌核磁共振、心臟核素、心肌活檢或心外脂肪組織活檢等資料的佐證。本病確診難、誤診率高、致死率高，故早期識(shí)別與診斷尤為重要。但是目前國內(nèi)，因技術(shù)、經(jīng)濟(jì)及傳統(tǒng)觀念的束縛，心肌病理活檢不能普遍開展，故是否可以從癥狀及體征，早期血液異常指標(biāo)、心電圖、心超、心臟核磁共振、核素及心外脂肪組織活檢早發(fā)現(xiàn)早診斷早干預(yù)，改善預(yù)后，已顯得尤為重要。有回顧性研究認(rèn)為，絕大多數(shù)心肌淀粉樣變患者的心電圖、心超均表現(xiàn)出非特異性的改變，很難聯(lián)想到此疾病[5]。此例患者心電圖類似缺血性心臟病圖形改變，心超未見特征性的“閃耀征”，更容易造成漏診誤診。18F 淀粉樣蛋白造影劑、123I-MIBG、99mTc核素等檢查在此方面體現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，有望更新對(duì)于傳統(tǒng)的心肌淀粉樣變的認(rèn)識(shí)[6,7]，此外遺傳基因?qū)W檢測(cè)對(duì)于對(duì)于疾病的分型，進(jìn)展及預(yù)后能作出一定的判斷[8]。

治療方面包括原發(fā)病、誘因治療及對(duì)癥支持治療。法瑪蘭聯(lián)合地塞米松，硼替佐米、沙利度胺、來那度胺等新藥以及自體外周干細(xì)胞移植等治療在患者中起到一定療效[9,10]。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]毛歆歆,趙大春,方全,等.心肌淀粉樣變的臨床與病理[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2012,3(1):89～94.

[3]Virchow R.Translations: On the Course of the Amyloid Degeneration[M].New York: Company of Biologists, 1956.

[4]蔣倩，吳玉. 心肌淀粉樣變性的臨床特點(diǎn)和診斷[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012,10(28):120..

[5] 沈飛燕，胡嘉祿，黎音亮，等.28例原發(fā)性心肌淀粉樣變性患者的臨床及影像學(xué)特征.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,11,43(6):686～690.

[6]National Institutes of Health (NIH),National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI),American Heart Association.Molecular Imaging of PrimaryAmyloidCardiomyopathy[R].Brigham and Women's Hospital, 2017.

[7]Glaudemans A.Nuclear imaging in cardiac amyloidosis[J].European Journal of Nuclear Medicine & Molecular Imaging,2009,36(4):702～714.

[8]RittsAlexandra J.Current Concepts of Cardiac Amyloidosis. Diagnosis, Clinical Management, and the Need for Collaboration.In Cardio-oncology Related to Heart Failure[J].Heart Failure Clinics,2017，13(2):409～417.

[9]沈愷妮，李劍.原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變的治療進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2015,23(3):910～914.

[10]Robert P.How to diagnose cardiac amyloidosis early: impact of ECG, tissue Doppler echocardiography, and myocardial biopsy[J].Amyloid,2010, 17(1):1～10.

2017-10-03

徐歡樂(1989-)，女，醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科臨床工作，1573310402@qq.com。

R541.6

A

1673-1409(2017)24-0023-02

[編輯] 方多