基于循證醫(yī)學(xué)方法的手術(shù)時長影響因素

， ，，

2012年，中國的外科手術(shù)需求量為3 950萬例，但由于手術(shù)室及手術(shù)設(shè)備等條件的限制，實際完成手術(shù)僅116.13萬例，占手術(shù)需求量的2.94%[1]。隨著我國醫(yī)療保險等制度的進一步完善以及醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展，外科手術(shù)需求量高速增長。2004-2012年，每年每10萬人口中的手術(shù)需求量從1 851例增長到3 973例，增長速度高達114.6%，醫(yī)院手術(shù)中心的壓力陡增[1]。手術(shù)需求的增長速度已經(jīng)超過了手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員的承受能力。如何有效地預(yù)測手術(shù)時長，對手術(shù)進行合理的排程，提高手術(shù)室的利用率，成為醫(yī)院提高其經(jīng)濟和社會效益亟待解決的問題。

本文源于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)中心希望能夠改善手術(shù)室調(diào)度方式，設(shè)計智能化手術(shù)室調(diào)度系統(tǒng)的需求。手術(shù)時長是影響排班系統(tǒng)設(shè)計的一個基本因素，因此本文擬通過基于循證醫(yī)學(xué)方法的調(diào)查和分析為了解影響手術(shù)時長的“瓶頸”，改善以人工為主的調(diào)度方式，提高手術(shù)室利用率和日均手術(shù)臺數(shù)，為手術(shù)時間預(yù)測調(diào)度系統(tǒng)的設(shè)計提供更為全面的參考數(shù)據(jù)。

1 研究對象與方法

2016年4-6月，我們對中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院3家綜合性醫(yī)院和1家?？漆t(yī)院——湖南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)中心的醫(yī)務(wù)人員進行了手術(shù)時長影響因素認(rèn)同度的調(diào)查及分析。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模，采用分層抽樣的方法，發(fā)放問卷300份，回收282份，回收率為94.0%。其中有效問卷264份，有效率為88.0%。

被調(diào)查的手術(shù)中心醫(yī)務(wù)人員中，湘雅醫(yī)院29人(占11.0%)，湘雅二醫(yī)院152人(占57.6%)，湘雅三醫(yī)院63人(占23.9%)，湖南省腫瘤醫(yī)院20人(占7.6%)；女性152人(占58.0%)，男性111人(占42.0%)；30歲以下108人(占40.9%)，30-40歲112人(占42.4%)，40-50歲32人(占12.1%)，50歲以上12人(占4.5%)；護士108人(占40.9%)，麻醉醫(yī)師69人(占26.1%)，外科醫(yī)師82人(占31.1%)，其他醫(yī)務(wù)人員5人(占1.9%)；?？?人(占2.7%)，本科121人(占45.8%)，碩士和博士及以上為68人(占25.8%)；工作2年以下的46人(占17.4%)，2-5年的66人(占25.0%)，5-10年的59人(占22.3%)，10-15年的39人(占14.8%)，15年以上的54人(占20.5%)；手術(shù) 室102人(占8.6%)，麻醉科75人(占28.4%)，外科80人(占30.3%)，其他科室7人(占2.4%)。

1.1 國內(nèi)外文獻檢索

2016年4月18日，分別以檢索式“手術(shù)時間[篇名]”“手術(shù)排程[主題]”檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，共獲得215篇文獻。2016年4月19日，分別以檢索式“operation time[Title]”“operation duration[Title]”“operative time[Title]”“Surgery scheduling system[Title]”“surgical operation scheduling[Title]”檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，共檢索出文獻337篇。通過文獻閱讀，篩選出研究內(nèi)容涉及影響手術(shù)時長的具體因素的相關(guān)文獻252篇。在了解國內(nèi)外研究內(nèi)容的基礎(chǔ)上，構(gòu)建調(diào)查問卷條目池，邀請2名手術(shù)室護士長、2名外科醫(yī)師和2名麻醉醫(yī)師，根據(jù)實際經(jīng)驗，對問卷條目進行修改；根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，修改問卷，最終確定問卷條目。

1.2 問卷調(diào)查內(nèi)容確定

問卷主要包括兩部分內(nèi)容。

1.2.1 被調(diào)查者的個人基本情況

包括所在醫(yī)院、性別、年齡、最高學(xué)歷、工作年限、工作類型、所在科室等7個人口學(xué)特征。

1.2.2 手術(shù)時長影響因素量表

包括4個二維影響因素和38個一維影響因素。具體表現(xiàn)為手術(shù)室人員及環(huán)境設(shè)備因素量表，細分為13個條目；患者自身因素量表，細分為6個條目；麻醉相關(guān)因素量表，細分為8個條目；外科醫(yī)生相關(guān)因素量表，細分為11個條目。

由國際疾病分類(International Classification of Diseases ,ICD)可知，外科手術(shù)多達數(shù)千種，某些術(shù)種之間手術(shù)時長差異較小，某些術(shù)種之間手術(shù)時長差異巨大。本研究的目的是研究整體手術(shù)時長影響因素，為完善手術(shù)時間預(yù)測調(diào)度系統(tǒng)提供參考數(shù)據(jù)，故不再考慮術(shù)種對手術(shù)時長的影響。

量表的評分主要是依照李斯特的5分量表法，故將影響程度按等級賦值為不影響(1分)、不太影響(2分)、影響(3分)、比較影響(4分)和非常影響(5分)。

1.3 信效度檢驗

為了確保自制調(diào)查問卷的可靠性，對中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院手術(shù)中心的醫(yī)務(wù)人員進行了預(yù)調(diào)查。

1.3.1 可信度檢驗

信度是指使用某研究工具所得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度。本文采用克隆巴赫(Cronbach's)α系數(shù)對手術(shù)時長影響因素調(diào)查問卷的信度進行檢驗，分別計算了手術(shù)室人員及環(huán)境設(shè)備因素等4個二維影響因素的 Cronbach's α值和各條目的Cronbach's α值。各維度的Cronbach's α值范圍為0.899-0.923，各維度在刪除其中一個條目后，Cronbach's系數(shù)最高達到0.923，最低為0.877，說明量表有很好的內(nèi)在一致性信度。

1.3.2 有效度檢驗

1.3.2.1 內(nèi)容效度

邀請2名手術(shù)室護士長、2名外科醫(yī)師和2名麻醉醫(yī)師對問卷的內(nèi)容效度(CVI)進行檢驗，對每個條目作出如下評價：同意、不同意或同意但需要修改。本調(diào)查問卷的CVI為0.91(CVI>0.6)，說明問卷有良好的內(nèi)容效度。

1.3.2.2 架構(gòu)效度

采用探索性因子分析的方法對問卷進行架構(gòu)效度分析。對手術(shù)時長影響因素進行KMO檢驗和Bartlett的球形度檢驗，KMO=0.896，Bartlett球形度檢驗的x2為3498.101，P<0.001，說明各條目間的相關(guān)程度沒有明顯的差異，適合采用因子分析的方法進行架構(gòu)效度分析。

運用主成分分析法驗證手術(shù)時長影響因素維度劃分的合理性。按照公因子盡量少，特征根 ≥1的原則，提取了4個公因子，其累積方差貢獻率為60.487%，大于50%，說明問卷維度劃分合理。

按因子載荷 >0.5的標(biāo)準(zhǔn)，對各條目進行最大方差法正交旋轉(zhuǎn)分析，結(jié)果表明，各條目的因子載荷均大于0.5且分布在預(yù)先設(shè)定的維度內(nèi)，說明問卷條目選取、歸類合理。

1.3.2.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

利用相關(guān)性分析對問卷的效標(biāo)關(guān)聯(lián)有效度進行檢驗，相關(guān)系數(shù)越大，說明問卷的效標(biāo)關(guān)聯(lián)有效度越好[2]。采用Pearson 積差的相關(guān)公式，計算出各條目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)在 0.482-0.724 之間，問卷的效標(biāo)關(guān)聯(lián)有效度較好，條目之間的區(qū)分度整體較高。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x2±S )表示，利用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫，對回收的有效調(diào)查問卷實行雙錄入，并由SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。對調(diào)查結(jié)果賦值，進行正態(tài)分布和方差齊性檢驗，方差齊性者采用LSD檢驗，方差不齊者采用Tamhane'T2方法。P<0.001為差異非常顯著，P<0.01為差異比較顯著，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維因素影響程度分析

被調(diào)查的醫(yī)院手術(shù)中心的醫(yī)務(wù)人員對4個二維因素對手術(shù)時長影響程度的認(rèn)同度的平均得分如圖1所示。

圖1 各維度影響程度認(rèn)同度的平均得分

由圖1可知，被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對影響手術(shù)時長的二維因素的認(rèn)同度程度從高到底依次是：外科醫(yī)師相關(guān)因素、麻醉相關(guān)因素、手術(shù)室人員及環(huán)境設(shè)備因素和患者自身因素，且對外科醫(yī)師相關(guān)因素、患者自身因素對手術(shù)時長的影響的認(rèn)同度差異較大(均值差>0.5)。

這可能由于外科醫(yī)師是手術(shù)的執(zhí)行者，而患者是手術(shù)的被實施者，外科醫(yī)師相關(guān)的因素對手術(shù)時長及成敗有直接的影響。

2.2 一維因素影響程度分析

各項影響因素的認(rèn)同度均值分布情況：38項影響因素的認(rèn)同程度均值均在2.45-4.10之間，說明各項影響因素的認(rèn)同程度均值均高于“不太影響”，低于“非常影響”。其中，只有8項影響因素低于3分(影響)，包括“患者對相關(guān)疾病的認(rèn)同程度”“護士入室晚”“手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生的管理”等，排名前3的手術(shù)時長影響因素為，“外科醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧”“術(shù)中需快速病”“外科醫(yī)師入室晚”(表1)。

表1 被調(diào)查者對38項手術(shù)時長影響因素的認(rèn)同情況(n=264)

2.3 影響因素分析

本文的目的是為手術(shù)中心的管理提出合理性建議，提高手術(shù)室利用效率，因此結(jié)合醫(yī)院手術(shù)中心管理的實際情況，就被調(diào)查者的科室、對手術(shù)時長影響因素認(rèn)同度的差異進行討論。

對科室的各條目進行賦值求和后，結(jié)果符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析進行假設(shè)檢驗(表2)。按檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，手術(shù)室人員及環(huán)境設(shè)備因素、患者自身相關(guān)因素的檢驗結(jié)果均顯示P>0.05，故不同科室對其認(rèn)同度無影響，不再進行各組之間的兩兩比較。

表2 不同科室對二維影響因素認(rèn)同度的差異

按檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，麻醉相關(guān)因素、外科醫(yī)師相關(guān)因素的檢驗結(jié)果顯示P<0.001,表明不同科室對麻醉相關(guān)因素對手術(shù)時長影響程度的認(rèn)同度有顯著影響，醫(yī)師需要對此因素進一步分組并進行兩兩比較分析。

2.4 科室組間比較分析

2.4.1 麻醉相關(guān)因素

調(diào)查問卷的麻醉相關(guān)一維因素共8個。由表3可見，不同科室對與麻醉相關(guān)的7個一維因素的認(rèn)同度有差異(P<0.05)。

表3 科室對麻醉相關(guān)一維因素對手術(shù)時長影響的認(rèn)同程度

對二維影響因素——麻醉相關(guān)因素進行了科室之間的組別分析，結(jié)果如表4所示。麻醉科對麻醉相關(guān)因素對手術(shù)時長的影響程度的的認(rèn)同度最低(24.84)，外科和手術(shù)室的對其認(rèn)同度較高，分別為25.76和28.75。

表4 不同科室對麻醉相關(guān)因素影響程度認(rèn)同度的差異

2.4.2 外科醫(yī)師相關(guān)因素

調(diào)查問卷設(shè)置的外科醫(yī)師相關(guān)一維因素共11個。由表5可知，不同科室對6個與外科醫(yī)師相關(guān)的一維因素的認(rèn)同度有差異(P<0.05)。

表5 科室對外科醫(yī)師相關(guān)一維因素對手術(shù)時長影響的認(rèn)同程度

對二維影響因素——外科醫(yī)師相關(guān)因素進行了科室之間的組別分析，結(jié)果如表6所示。對外科醫(yī)師相關(guān)因素對手術(shù)時長的影響程度，外科的認(rèn)同度最低(37.55)，手術(shù)室和麻醉科對其認(rèn)同度普遍較高，分別為42.25和42.13。

表6 不同科室對外科醫(yī)師相關(guān)因素影響程度認(rèn)同度的差異

3 討論

根據(jù)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下幾點建議。

3.1 加強?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)

調(diào)查結(jié)果顯示，外科醫(yī)師相關(guān)因素對手術(shù)時長的影響最大，其中外科醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧對手術(shù)時長的影響尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)師在經(jīng)歷30-40例類似手術(shù)后，由外科醫(yī)師經(jīng)驗和技巧的積累而帶來的手術(shù)時長的變化會維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)[3]?？剖乙訌妼δ贻p醫(yī)務(wù)人員的專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)及專業(yè)化管理，規(guī)范操作流程，營造良好的學(xué)習(xí)和競技氛圍，把以扎實的理論基礎(chǔ)和高超的技能為榮的觀念深植于醫(yī)務(wù)人員心中，提升科室的整體業(yè)務(wù)水平[4-6]。工作年限較短的外科醫(yī)師，應(yīng)從較簡單的手術(shù)入手，且由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師指導(dǎo)和監(jiān)督，直至其經(jīng)歷30-40例類似手術(shù)。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的規(guī)章制度

分析表明，“外科醫(yī)師入室晚”嚴(yán)重影響著手術(shù)時長。手術(shù)準(zhǔn)時開臺是手術(shù)室的重要規(guī)定，對手術(shù)時長有較大影響[7]。為確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時入室，科室主任、護士長負(fù)有監(jiān)督職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員也要牢記自己的責(zé)任和使命，嚴(yán)格遵守手術(shù)室的規(guī)章制度，杜絕懈怠、拖拉等工作作風(fēng)，確保手術(shù)準(zhǔn)時開臺。

外科醫(yī)師應(yīng)加強術(shù)前訪視，準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險。護士要做好銜接工作、術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)宣教工作，使患者在心理和身體上做好手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)作為一種應(yīng)激源可以使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而手術(shù)當(dāng)天病人的焦慮和緊張情緒將直接影響手術(shù)的正常開臺[8]。

3.3 加強科室之間的協(xié)調(diào)配合能力

手術(shù)室、麻醉室、外科之間存在著責(zé)任相互推諉、科室之間協(xié)調(diào)性差和配合度低的問題。醫(yī)務(wù)人員在提高?？茦I(yè)務(wù)能力的同時，要增強溝通能力，提高團隊之間的配合度；手術(shù)中心也應(yīng)本著以手術(shù)為中心設(shè)計流程的原則，加強各科室之間的協(xié)調(diào)，術(shù)中若需快速病理檢驗，所有科室要立即配合，流程需簡單而明確，做到任何環(huán)節(jié)絲毫不影響手術(shù)的進程，方能使手術(shù)高效快速地進行。

4 結(jié)論

4.1 外科醫(yī)師相關(guān)因素對手術(shù)時長的影響較大

從圖1可見，外科醫(yī)師相關(guān)因素對手術(shù)時長的影響較大(均值>3.50)。表1顯示，38項手術(shù)時長影響因素中影響程度最大的前3項均為外科醫(yī)師相關(guān)因素；對手術(shù)時長影響較大(均值>3.50)的11項因素中外科醫(yī)師相關(guān)因素有8項，如“外科醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧”“術(shù)中需快速病檢”“外科醫(yī)師入室晚”等。

外科醫(yī)師是手術(shù)的執(zhí)行者，外科醫(yī)師相關(guān)因素將直接影響手術(shù)能否順利。Ziace S A M等指出[9]，手術(shù)時長存在學(xué)習(xí)效應(yīng)，即隨著外科醫(yī)師實施手術(shù)數(shù)目的增加，操作經(jīng)驗和技巧的積累，會縮短手術(shù)時。Kenta S等[10-11]也發(fā)現(xiàn)，年輕的外科醫(yī)師實施的手術(shù)所需時間較長且術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率；Saha P等[12]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)準(zhǔn)備時間存在著惡化效應(yīng)，即由于手術(shù)推遲，帶來的實際準(zhǔn)備時間增加的現(xiàn)象；張秀華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，“外科醫(yī)師入室晚”是擇期手術(shù)延遲的主要原因?！靶g(shù)中需快速病檢”“術(shù)中會診”或“臨時更換手術(shù)方式”，會最直接或間接地導(dǎo)致手術(shù)過程的中止。目前國內(nèi)醫(yī)院尚未做到一切工作以手術(shù)室為中心，大多數(shù)醫(yī)院若“術(shù)中需快速病檢”，操作流程較為繁瑣，如術(shù)前預(yù)約、術(shù)中電話聯(lián)系、派人送檢、取結(jié)果等，降低了工作效率，延長了手術(shù)時間。

4.2 科室不同，對麻醉相關(guān)因素和外科醫(yī)師相關(guān)因素的認(rèn)同度有差異

由表4和表6可知，麻醉科、外科對本科室相關(guān)因素對手術(shù)時長影響程度的認(rèn)同度偏低。一方面，這兩個科室對本科室影響因素享有掌控權(quán)，可自主協(xié)同、控制，使各影響因素保持相對穩(wěn)定，對其他科室的影響因素卻沒有此優(yōu)勢；另一方面，也反映了科室之間可能存在著相互推諉的情況，科室之間溝通、協(xié)調(diào)配合度差。

4.3 研究的局限性

由于能力、時間及資料等因素的限制，本文存在以下局限。

4.3.1 調(diào)查對象的局限性

本文抽樣時僅選擇了中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)中心的醫(yī)務(wù)人員，4家醫(yī)院的問卷有效回收量差別較大，無法進行醫(yī)院層面的手術(shù)時長影響因素認(rèn)同度差異的分析。調(diào)查中各類醫(yī)務(wù)人員問卷發(fā)放量有一定的差異，護士數(shù)量較多，而麻醉醫(yī)師的數(shù)量有限，這對相關(guān)影響因素的分析可能會造成一定影響。

4.3.2 樣本量的局限性

由于受時間和人力所限，本文納入的調(diào)查問卷僅264份，樣本量有限，可能對相關(guān)因素分析造成偏差，有必要進一步擴大樣本，進行深入細致的研究。